Применение ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией

Еще одной значимой проблемой современности является ожирение и развитие метаболического синдрома (МС), темпы роста распространенности которого в ближайшие 25 лет при отсутствии его действенной профилактики могут увеличиться более чем на 50 % [8, 9]. Мета-анализ широкомасштабных исследований, проведенных в последнее время, показал что 15-22,6 % лиц в возрастной группе 30-69 лет в развитых странах мира имеют признаки МС, при этом в США этот показатель достигает 24 %. Принимая во внимание частое сочетание МС и расстройств дыхания во время сна, становится понятной опасность одновременного возникновения у пациентов ХОБЛ и МС.

Кроме этого, одним из ведущих синдромов, как ХОБЛ, так и ИБС является гипоксия, что приводит при их сочетании к быстрому прогрессированию атеросклероза и формированию сердечно-сосудистых осложнений. МС, обязательными проявлениями которого являются нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет II типа, а также артериальная гипертензия тоже может способствовать, по-видимому, более быстрому формированию сердечнососудистой патологии у пациентов с ХОБЛ.

В связи с этим организация оптимального лечебного процесса, связанного с сочетанной патологией, остается наиболее сложной проблемой современной практической медицины [1, 2].

Формирование лечебной тактики в данном случае требует от врача обширных знаний по сопредельным дисциплинам в условиях отсутствия стандартов лечения сочетанной патологии. В настоящее время есть стандарты лечения пациентов с ИБС, ХОБЛ, нарушениями ритма и МС. Однако ни один из этих протоколов не учитывает возможность наличия сочетанной патологии, что делает их прямое использование невозможным. Проблематичными остаются вопросы лечения ИБС на фоне ХОБЛ (противопоказаны β-блокаторы, Иапф, длительный прием мочегонных, зачастую нитраты – на фоне приема «Силденафила»), а также ХОБЛ на фоне ИБС (негативное влияние бронхолитиков) и МС при наличии бронхообструктивной патологии (глюкокортикостероиды повышают уровень глюкозы в крови, влияют на уровень артериального давления).

Цель исследования. Целью данного исследования стало изучение влияния ивабрадина (кораксан, servier) на профилактику сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХОБЛ на фоне ИБС и ХОБЛ в сочетании с МС.

Материал и методы исследования. Всего в исследование было включено 114 пациентов, из них 76 человек (55 мужчин и 21 женщина) составили лица с ХОБЛ в сочетании с ИБС (I группа) и 38 пациентов (28 женщин и 10 мужчин) — с ХОБЛ на фоне МС (II группа). Средний возраст пациентов не превышал 55,6 + 2,2 лет и 50,1 + 2,6 лет соответственно. Среди включенных в обследование пациентов все больные с ХОБЛ имели среднюю степень тяжести заболевания и дыхательную недостаточность не выше второй степени (ДНIIст.), стабильная стенокардия напряжения IIФК наблюдалась у 62 пациентов и IIIФК – у 14 обследованных из первой группы. Всем пациентам назначался ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки. Назначение кораксана обследованным из второй группы было обусловлено стойкой синусовой тахикардией, являющейся, по-видимому, одним из компенсаторных механизмов хронической дыхательной недостаточности. Эффективность проводимой терапии оценивалась через 3 месяца после начала лечения.

Всем пациентам обеих групп проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее общий и биохимические анализы крови, электрокардиографию (ЭКГ), холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ и уровня артериального давления (АД) [3]. Газовый состав капиллярной (условно артериальной) крови – РаО 2 и РаСО 2 (мм. рт. ст.) исследовался на анализаторе газов крови, электролитов и метаболитов «Medica Easytraf Analyser – 2002» (США) по методике, описанной в инструкции к прибору, сатурация крови - с помощью пульсоксиметра ПНОСК-22 (Россия), функция внешнего дыхания (ФВД) – с помощью компьютерного спирографа (Pulmo 236, США). Для определения толерантности к физической нагрузке всем больным проводился тест с 6-минутной ходьбой (до и после лечения «Кораксаном»), уровень давления в легочной артерии определялся при эхокардиографическом исследовании (среднее давление в легочной артерии рассчитывали по формуле, предложенной A.Kitabatake и соавт., 1983) [7].

Результаты и их обсуждение. У всех пациентов первой группы, начиная со второй недели лечения, отмечалось достоверное (р<0,05) снижение количества приступов стенокардии в неделю (с 11,2+1,9 до 5,6+1,6) с одновременным уменьшением дозы нитратов в среднем на 6,7+1,2 таблеток в неделю и снижением средней ЧСС, как в покое, так и при физической нагрузке с 92,6+2,2 до 75,4+1,8 и со 119,9+3,2 до 95,9+2,8 уд/мин соответственно, что было обусловлено основным механизмом действия препарата – ингибированием I(f)-каналов си- нусового узла сердца, и, как следствие этого, снижением потребностей миокарда в кислороде. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, у пациентов и первой, и второй групп наблюдения отмечалось уменьшение периодов безболевой ишемии миокарда в среднем на 47,6 % у больных с ХОБЛ на фоне ИБС (с 67,2+3,5 мин сут до 35,2+3,0 мин сут,р<0,05) и на 54,3 % у обследованных с ХОБЛ и МС (с 62,2+4,5 мин сут до 28,4+2,1 мин сут, р<0,05), которые в большинстве случаев возникали у больных второй группы до назначения кораксана преимущественно в ночное время суток или после приступов удушья. Подобное улучшение кислородного обеспечения миокарда было связано с изменением газового состава крови обследованных (увеличение РаО2 на 15,6 % и снижение РаСО2 на 12,6 %) на фоне сокращения среднего ЧСС; исчезновение связанного с тахикардией гипердинамического типа кровообращения обусловило улучшение условий для оксигенации крови в легких и снижение гипоксической нагрузки на ткани и органы пациентов. Кроме этого, нормализация гемодинамических параметров, по-видимому, привела к значительному снижению давления в легочной артерии у пациентов обеих групп (табл. 1).

Таблица 1

Показатели давления в легочной артерии у пациентов V группы с тяжелым течением ХОБЛ в период ремиссии, получавших «Силденафил»

Давление в ЛА	До начала лечения		После лечения
	I группа, n=76	I группа, n=76	I группа, n=76	II группа, n=38
Среднее давление в ЛА в покое, мм.рт.ст.	44,9+1,1	43,7+1,3	34,6+1,2*	32,0+1,1*
Среднее давление в ЛА при нагрузке, мм.рт.ст.	58,3+1,0	59,2+1,5	45,8+1,3*	42,6+1,6*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

Через месяц лечения кораксаном наблюдалась положительная динамика в изменении газового гомеостаза крови больных - увеличение толерантности к физической нагрузке у всех обследованных. При этом расстояние, пройденное пациентами за 6 мин. со стенокардией 11ФК, увеличилось на 156,6+9,6 м, ШФК - на 101,3+5,6м и у больных из второй группы - на 164,7+8,6м.

После курса лечения ивабрадином у всех больных, включенных в обследование, была отмечена нормализация циркадного индекса - 1,26+0,2 [5, 6].

Кроме этого, было установлено, что у пациентов с ХОБЛ на фоне МС после лечения ивабрадином достоверно ( р <0,05) уменьшилось количество пациентов с неблагоприятными профилями АД (табл. 2).

Ни у одного из включенных в обследование пациентов применение кораксана не приводило к ухудшению бронхиальной проходимости, что подтверждалось клиническими проявлениями заболевания и данными объективного и инструментальных обследований (табл. 3).

Особенности профилей АД у пациентов II группы

Таблица 2

Нозологические формы	Количество больных с различными профилями АД, %
	Dippers	Non-dippers	Over-dippers	Night-peakers
До лечения	37,1	24,1	2,0	36,8
После лечения	62,2*	18,6*	2,8	16,4*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

Таблица 3

Показатель	I группа, n=76		II группа, n=38
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ЖЕЛ, л	70,8 + 0,9	71,1 + 1,1*	71,0 + 0,7	71,8 + 0,8*
ОФВ1, л/с	53,3 + 1,4	53,8 + 1,2*	54,5 + 0,9	54,8 + 0,9*
ПОС выд. , л/с	44,7 + 1,9	50,0 + 1,3*	47,1 + 0,6	48,8 + 1,5*
Индекс Тифно,%	76,8 + 1,5	77,4 + 0,9*	75,9 + 1,2	76,3 + 1,1*

Примечание: *р>0,05 по сравнению с аналогичным показателем до начала лечения

По нашему мнению, стабильное течение дыхательной недостаточности у пациентов групп наблюдения было связано с улучшением гемодинамики в малом круге кровообращения и отсутствием влияния на бронхиальную проходимость со стороны ивабрадина.

Выводы

• 1.    Ивабрадин является эффективным антиангинальным препаратом при кардиореспира-торной патологии, достоверно снижает частоту приступов стенокардии и время безболевой ишемии миокарда, оптимизирует вентиляционно-перфузионные соотношения в легких, положительно влияет на профиль артериального давления у пациентов с ХОБЛ на фоне метаболического синдрома, повышает толерантность пациентов к физической нагрузке и снижает у них риск внезапной коронарной смерти.

• 2.    Ивабрадин в дозе 5 мг 2 раза в сутки может применяться у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями и у больных с кардиореспираторной патологией для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.