Применение эндовидеохирургии в лечении травм органов мочевыделительной системы

экспериментальная и клиническая урология № 1 2026

Травмы органов мочевыделительной системы (МВС) составляют от 3 до 10% случаев от всех видов травматизма [1–4]. По механизму возникновения раз личают закрытые, открытые и ятрогенные травмы ор ганов МВС [2, 4, 5].

Исторически лечение повреждений органов МВС в большинстве случаев осуществлялось хирургиче ским способом в ходе лапаротомии или люмботомии. Однако появление современных медицинских техно логий изменило тактику лечения травм органов МВС [4, 6–8]. В настоящее время при повреждениях почки, мочеточника,мочевого пузыря и уретры лечение осу ществляется различными способами: консервативным, эндоскопическим, рентгенэндоваскулярным, перку танным, эндовидеохирургическим (ЭВХ) и в ходе тра диционных открытых оперативных вмешательств [2, 9, 10]. Выбор метода лечения определяется тяжестью по вреждения мочевыделительного органа, состоянием пострадавшего и опытом специалиста,оказывающего медицинскую помощь. Так, при ушибе или разрыве па ренхимы почки лечение осуществляется консерватив ным методом [9, 11, 12]. При кровотечении проводится рентгенэндоваскулярная эмболизация почечного со суда [10, 12, 13]. Лишь при некупируемом кровотече нии, размозжении почки или отрыве ренальных сосудов применяется традиционное хирургическое вмешательство лапаротомным или люмботомическим доступом [1, 4, 14].

При ушибе или перфорации мочеточника выпол няется эндоскопическая установка мочеточникового стента [3, 15, 16]. В случаях неполного повреждения мочеточника диаметром <50% одни специалисты ограничиваются эндоскопическим стентированием, а другие выполняют хирургическую ревизию и ушива ние разрыва [4, 16, 17]. При неполном повреждении мочеточника диаметром >50% большинство авторов склоняются к ушиванию разрыва. А при полном пере сечении или лигировании мочеточника проводятся ре конструктивные операции [3, 18–20].

В случаях ушиба мочевого пузыря осуществ ляется консервативное лечение.При полном разрыве всех слоев мочевого пузыря выполняется герметичное ушивание дефекта [3, 21, 22].

Во время легких повреждений уретры, ушибе и растяжении, устанавливается уретральный катетер и проводится медикаментозное лечение, а при разрыве или отрыве мочеиспускательного канала – первичная или вторичная реконструктивная операция [4, 23].

Показания для проведения традиционных откры тых оперативных вмешательств при травмах органов МВС постепенно сужаются. Альтернативой открытым операциям в последние десятилетия стала ЭВХ, кото рая успешно применяется при лечении внутрибрю шинного разрыва мочевого пузыря и повреждений мочеточника [21, 22, 24]. Также начинают появляться публикации о применении ЭВХ методик в случаях лечения травм почек [25, 26]. Внедрение роботической хирургии с артикуляционными инструментами от крыли новые перспективы оперативного лечения травм органов МВС ЭВХ способом [27].

Несмотря на актуальность и перспективность применения ЭВХ способа для лечения травм органов МВС, публикаций на данную тему представлено недо статочно.

Цель исследования – определить место ЭВХ спо соба в лечении травм органов МВС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 37 пострадавших, прошедших лечение травм органов МВС лапароскопи ческим способом за период с 2009 по 2023 г. в научноисследовательском институте скорой помощи (НИИ СП) имени И.И. Джанелидзе. Также были изучены ре

зультаты лечения 5 пациентов из Национального медицинского исследовательского центра (НМИЦ) имени В.А. Алмазова, которым выполнялись реконструктивные операции по поводу интраоперационных травм органов МВС с 2021 по 2024 г. лапароскопическим и роботическим способами.

Критериями включения в ретроспективное исследование были возраст старше 18 лет, наличие повреждений органов МВС,лечение которых осуществлялось ЭВХ способами в ходе лапароскопии и/или робот-ассистированных операций. В исследование не были включены пациенты с травмами органов МВС, получившие консервативное лечение, рентгенэндовас-кулярные и/или открытые хирургические вмешательства.

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе лечение травм органов МВС ЭВХ способом осуществлялись на лапароскопических стойках Karl Storz и Olympus. В НМИЦ им В.А. Алмазова оперативные вмешательства выполнялись с применением лапароскопической стойки Karl Storz, хирургических роботических систем Da Vinci Si, Da Vinci Xi.

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе лапароскопическим способом проводились следующие операции: ушивание внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря и резекция поврежденной кисты почки. В НМИЦ им. В.А. Алмазова при интраоперационной травме нижней трети мочеточника лапароскопическим способом выполнялся уретеронеоцистоанастомоз. Роботическим способом осуществлялись уретероуретеро-анастамоз и ангиопластика поврежденных добавочных почечных сосудов.

Статистический анализ проводился с применением программы Jamovi, версия 2.3.21.0 (Jamovi project, 2022, Сидней, Австралия). Данные представлены медианой и межквартильным размахом [25; 75 перцентили]. Для оценки статистической значимости различий между 2 независимыми группами использовался U-критерий Манна–Уитни. При оценке статистической значимости полученных результатов была выбрана вероятность случайной ошибки <5% ( p <0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 37 пациентов были доставлены с болями в животе. Из общего количества пациентов 35 (94,6%) были мужчины, а 2 (5,4%) – женщины. Медиана возраста пациентов составила 59 [50–66] лет.

При госпитализации 26 (70,3%) пациентов наличие травмы отрицали. В ходе сбора анамнеза пациенты, отрицающие травму, указали на имеющуюся у них на протяжении длительного времени дизурию, обусловленную у 24 (64,9%) гиперплазией предстательной железы, а у 2 (5,4%) – стриктурой уретры. У остальных

11 (29,7%) пострадавших боли были ассоциированы с травмами. Среди них 6 (16,2%) пострадавших повреж дения получили при автотравме, 4 (10,8%) – в резуль тате падения с высоты, а 1 (2,7%) – в ходе бытового конфликта. У 8 (21,6%) пострадавших имелись сочетан ные повреждения головы, грудной клетки и конечно стей. Во время госпитализации 21 (56,8%) пострадав ший находился в алкогольном опьянении.

При обследовании у 34 (91,9%) пациентов были выявлены внутрибрюшинные разрывы мочевого пу зыря. У 2 (5,4%) пострадавших имелись комбиниро ванные – внутрибрюшинные и внебрюшинные – разрывы мочевого пузыря.У одного пациента имел место разрыв солитарной кисты почки, сопровождав шийся кровотечением.

У 26 (70,3%) пациентов, исключавших при по ступлении наличие травмы, был выявлен спонтанный внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Всем па циентам, вошедшим в исследуемую группу в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, выполнялась лапароскопия. Внут рибрюшинные разрывы мочевого пузыря ушивались герметично интракорпоральными швами (рис. 1).

Рис. 1. Лапароскопия: А – внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (катетер Фолея в брюшной полости); Б – ушитый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Fig. 1. Laparoscopy: A – intraperitoneal bladder rupture (Foley catheter in the abdominal cavity); B – suture of the vesical injury

Двум пациентам с комбинированным травмати ческим повреждением, включающим внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря,было выполнено лапароскопическое ушивание.Для этого вначале через внутрибрюшинный разрыв в полость мочевого пузыря заводились эндоскопические инстру менты.Со стороны слизистой внебрюшинный разрыв мочевого пузыря ушивался герметично. Затем накла дывали непрерывные швы на внутрибрюшинный раз рыв мочевого пузыря.

Дренирование мочевого пузыря 26 (70,3%) паци ентам с заболеваниями нижних мочевыводящих путей осуществлялось уретральным катетером и надлобко вой эпицистостомой. А 9 (24,3%) мужчинам, не имею щих заболевания нижних мочевыводящих путей, и 2 (5,4%) женщинам дренирование мочевого пузыря проводилось только уретральным катетером. Во всех случаях лапароскопическое ушивание разрыва моче вого пузыря заканчивалось санацией брюшной поло сти и дренированием малого таза.

Пациенту с разрывом солитарной кисты в ходе лапароскопии проводилась ревизия почки. После вы полнения гемостаза свободная капсула разорванной кисты почки была иссечена.Забрюшинное простран ство и брюшная полость санировались.В забрюшин ное пространство был установлен дренаж, выведенный через поясничную область. Брюшина была ушита для отграничения забрюшинного пространства от брюш ной полости.Операция была завершена дренирова нием брюшной полости.

В послеоперационном периоде ни у кого из паци ентов,перенесших лапароскопическое ушивание раз рыва мочевого пузыря и резекцию поврежденной солитарной кисты почки, осложнений не было. Паци енты с изолированными разрывами мочевого пузыря выписаны из стационара спустя 5–7 сут после опера ции.Пострадавшие с сочетанными травмами выписы вались из стационара через 18–39 сут. Длительность их пребывания в стационаре была обусловлена политравмой. Пациент с разрывом солитарной кисты был выписан на 7-е сут после операции.

В НМИЦ им. В.А. Алмазова ЭХВ лечение прово дилось 5 пациентам: 2 – лапароскопическим способом, 3 – робот-ассистированным. Среди них было 4 мужчин и 1 женщина.Медиана возраста пациентов составила 54 [52–61] года.

Лапароскопическим способом выполнялся урете ронеоцистоанастомоз по поводу интраоперационного повреждения нижней трети мочеточника, произошедшего во время проведения хирургической и гинеколо гической операций. В обоих случаях пациентам перед формированием анастомоза устанавливали мочеточ никовые стенты.

В одном случае дислокация из нижней полой вены кава-фильтра, установленного 17 лет назад, привела к повреждению верхней трети правого мочеточника. Па циенту роботическим способом был осуществлен уре тероуретероанастомоз с интраоперационным стен тированием мочеточника (рис. 2).

Рис. 2. Робот-ассистированная операция: А – повреждение мочеточника кава-фильтром; Б – формирование уретероуретероанастамоза после спа-туляции и интраоперационного стентирования мочеточника

Fig. 2. Robot-assisted surgery: A – ureteral injury due to cava filter dislocation; В – ureteroureterostomy formation after spatulation and intraoperative ureteral stenting

Роботическим способом также проводилась ан гиопластика двум пациентам,у которых произошло повреждение добавочной почечной артерии и вены во время выполнения резекции почки. В обоих случаях добавочные почечная артерия и вена были случайно повреждены на этапе мобилизации ренальных сосу дов.Повреждение артерии и вены было не полным. Одному пациенту роботическим способом выполнили ушивание поврежденной добавочной почечной арте рии (рис. 3), а другому – вены.

При дальнейшем наблюдении у всех пациентов, перенесших реконструктивные операции на верхних мочевыводящих путях и добавочных почечных сосу дах лапароскопическим и роботическим способами в НМИЦ им. В.А. Алмазова, осложнений не было. Длительность пребывания в стационаре пациентов, перенесших лапароскопический уретеронеоцистоанастомоз,

Рис. 3. Робот-ассистированное ушивание поврежденной добавочной почечной артерии: A – кровотечение из добавочной почечной артерии при его неполном повреждении; Б – мобилизация поврежденной добавочной артерии (наложен сосудистый зажим); В – наложение сосудистого шва; Г – проверка на герметичность после ушивания добавочной артерии (сосудистый зажим снят)

Fig. 3. Robot-assisted repair of a damaged accessory renal artery: A – bleeding from a partially injured accessory renal artery; В – mobilization of the damaged accessory renal artery (a vascular clamp is applied to the accessory renal artery); С – application of a vascular suture; D – the accessory artery after suturing (vascular clamp removed)

составила 8 сут. Пациенты после роботических опера ций находились в стационаре 7 сут.

ОБСУЖДЕНИЕ

Преимущества ЭВХ способа лечения обще известны: косметические швы, непродолжительные сроки пребывания пациентов в стационаре, короткая реабилитация,низкие риски развития послеопера ционных грыж [21, 22, 24]. В связи с малой инвазив ностью ЭВХ способа у урологов, оказывающих экстренную медицинскую помощь,растет интерес к применению лапароскопии и робот-ассистиро-ванным операциям в лечении травм органов МВС [21, 26, 27].

В настоящее время успешно выполняются лапа роскопические операции при изолированных внутри брюшинных разрывах мочевого пузыря [21, 22]. Однако наш опыт показал,что ЭВХ способ применим и при комбинированных повреждениях мочевого пу зыря, позволяя ушить как внебрюшинный, так и внут рибрюшинные разрывы.Определенные вопросы при выборе способа лечения возникают при сочетанных внутрибрюшинных травмах мочевого пузыря с органами брюшной полости. В таких случаях выбор хирургического доступа – лапаротомия или лапаро скопия – решается коллегиально вместе с хирургами.

Помимо лечения внутрибрюшинной травмы мочевого пузыря, лапароскопия успешно применяется при повреждениях мочеточника. В основном, как ука зывают данные литературы и наши наблюдения, лапа роскопическое восстановление мочеточника выполняется при интраоперационных уретеротравмах, ко торые выявляются в ходе хирургического вмешатель ства [18]. Периодически публикуются результаты ЭВХ лечения посттравматических осложнений поврежде ний мочеточника [19, 28].

В литературе представлено мало данных об ЭВХ лечении повреждений почки [26]. И совсем нет информации о лечении травмы задней уретры ЭВХ способом. Однако возможности роботической хирургии позволяют проведение ревизии забрюшинной гематомы, нефроррафии, резекции и нефрэктомии.

Также роботическая хирургия в перспективе может стать эффективным способом для проведения рекон структивной операции при повреждениях задней уретры.

В настоящее время лишь только отсутствие до ступности роботической хирургии в медицинских уч реждениях, оказывающих экстренную помощь, пока еще ограничивает его применение в лечении травм ор ганов МВС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭВХ способ становится альтернативой открытым традиционным операциям при лечении травм органов МВС. При внутрибрюшинных и комбинированных разрывах мочевого пузыря, а также повреждениях мочеточника оптимально выполнять реконструктивные операции ЭВХ способом.Данный метод лечения травмы почки и задней уретры является перспективным и требует дальнейшего изучения.

ПШАТУРАШШПШ

ИТЕРАШАШЕШШЕ iju.13947

Сведения об авторах:

Шанава Г.Ш. – к.м.н., доцент кафедры урологии НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России, врач-уролог отделения урологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID: 638850,

Мосоян М.С. – д.м.н., заведующий кафедрой урологии с курсом роботической хирургии с клиникой НМИЦ им В.А. Алмазова Минздрава России, руководитель Центра роботической хирургии, Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID: 57208982777,

Сиваков А.А. – к.м.н., доцент, заведующий отделением урологии, научный сотрудник отдела неотложной хирургии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID: 434496,

Шелипанов Д.А. – к.м.н., ассистент, заведующий отделением урологии НМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

Никулин Р.Е. – врач-уролог отделением урологии НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия; РИНЦ Author ID: 1239032

Путренок Д.Г. – врач-гинеколог Городская поликлиника №38, Женская консультация № 35, Санкт-Петербург, Россия;

Вклад авторов:

Шанава Г.Ш. – разработка концепции исследования, постановка исследовательского вопроса, написание текста, создание иллюстраций, финальное редактирование текста, 40% Мосоян М.С. – разработка концепции исследования, финальное редактирование текста, 10% Сиваков А.А. – сбор и обработка материала, написание текста, 10%

Шелипанов Д.А. – сбор и обработка материала, написание текста, 10%

Никулин Р.Е. – сбор и обработка материала, написание текста, создание иллюстраций, 20%

Путренок Д.Г. – сбор и обработка материала, написание текста, 10%

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Статья подготовлена без финансовой поддержки.

Статья поступила: 18.05.2025

Результаты рецензирования: 18.08.25

Исправления получены: 8.12.25

Принята к публикации: 20.03.2026

Information about authors:

Shanava G.Sh. – PhD, Associate Professor, urologist of Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Saint Petersburg, Russia; RSCI Author ID: 638850,

Mosoyan M.S. – Dr. Sci., Professor of the department of urology with the course of robotic surgery with clinic, head of the center for robotic surgery of Almazov National Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia; RSCI Author ID: 57208982777,

Shelipanov D.A. – PhD, Faculty Assistant, Head of the Urology Department of

V.A. Almazov Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russia;