Применение этических норм при правовом регулировании труда медицинских работников

Деятельность медицинского персонала следует рассматривать с позиций соблюдения норм общей и медицинской этики. Такой подход необходим вследствие того, что последняя является частным случаем первой. Медицинская этика охватывает существенный круг вопросов, которые связаны с диагностикой, с лечением и с реабилитацией пациентов на основе принципов гуманизма, долга, чести и совести.

В медицинской этике нашли отражение нормы нравственности, которые проявляются в разнообразных отношениях медицинского персонала, складывающихся в процессе их деятельности. Например, между врачом и больным, коллегами по работе, медсестрами и др. (Жильцова, Клепалова, 2021: 57).

Имеются еще отношения, которые прямо или косвенно связаны с медицинской деятельностью. Например, между врачом и родственниками пациента, между медицинскими работниками и обществом и др. В них медицинская этика также находит свое проявление.

Но во всех вариантах обязательно наличие самой врачебной деятельности, которая в большинстве случаев основана на наличии трудовых правоотношений.

Медицинскую этику можно определить как учение о роли в деятельности врача и других медицинских работников принципов нравственности, как учение о гуманном отношении к пациенту, что является обязательным условием для успешного его лечения.

Как общее и специальное можно рассматривать соотношение деонтологии и медицинской деонтологии. Деонтология – это часть этики, которая в качестве предмета рассматривает учение о долге каждого человека перед другими и перед обществом. Медицинская деонтология представляет собой совокупность этических принципов и норм, необходимых в деятельности врачей и медицинских работников, которыми они должны руководствоваться.

Медицинскую этику можно рассматривать также как комплекс профессиональных принципов и правил морально-этического и правового характера, из которых и формируется понятие долга для медицинских работников1.

Кроме того, в широком смысле ее можно понимать как систему норм поведения врачей и медицинских работников. Она включает в себя также принципы, которые регулируют медицинскую деятельность. В узком смысле она трактуется как совокупность регуляторов медицинской деятельности (Корнаухова, 2015: 159).

Медицинская этика, как и деонтология, являются науками, которые поддерживают принципы поведения медицинского персонала. А это, в свою очередь, позволяет создать условия, необходимые для обследования, лечения и последующей реабилитации пациента (Прихода, Рыбальченко, 2009: 130). В настоящее время медицинская этика связана с молодой наукой – биоэтикой.

В числе источников правовых норм, легитимирующих применение кодексов медицинской этики для целей регулирования трудовых отношений соответствующих категорий работников, важно указать Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих2, а также призванные в перспективе заменить его в сфере определения квалификационных требований медицинских работников профессиональные стандарты.

В профессиональных стандартах врачей3 различных специальностей, утвержденных Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации, соблюдение принципов врачебной этики и деонтологии, присяга врача в работе с пациентами (их представителями) и коллегами фиксируется как характеристика обобщенной трудовой функции.

Можно констатировать множественность нормативных юридических источников, в которых устанавливается обязанность медицинских работников соблюдать нормы профессиональной медицинской этики.

Соответствующие правоприменительные акты (в частности, приказы работодателей о привлечении медицинских работников к дисциплинарной ответственности и судебные решения по искам работников об оспаривании законности таких приказов), как показывает анализ судебной практики, содержат ссылки на Трудовой кодекс РФ4, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан»5, локальные нормативные правовые акты, а также документы, в которых содержатся нормы этики. Например, это может быть Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации6, локальные кодексы этики, принятые в медицинских организациях.

При определении правомерности привлечения к ответственности работников, совершивших дисциплинарный проступок и нарушивших врачебную этику и деонтологию, суды исходят из требований соблюдения работодателями общих правил привлечения к дисциплинарной ответственности, вне зависимости от того, какие нарушения имели место: нарушение только правовых норм или правовых норм и этики одновременно.

Этические стандарты медицинской практики могут исходить от профессиональных некоммерческих медицинских организаций (Федорова, 2019 а: 136). Они принимают форму этического документа, обычно называемого кодексом.

Правила медицинской этики могут быть утверждены органами здравоохранения субъектов Российской Федерации в форме нормативного правового акта. Такое же право предоставлено медицинским организациям. Правила медицинской этики распространяются исключительно на медицинских работников, которые работают по трудовому договору. Для них подобные нарушения считаются нарушением трудовой дисциплины, что может в дальнейшем привести к применению мер дисциплинарной или материальной ответственности и другим неблагоприятным последствиям.

Кодекс профессиональной этики врача1 устанавливает обязанность медицинского работника воздерживаться от действий, способных подорвать авторитет и уважение в обществе к данной профессии.

Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323–ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»2 (ст. 73) предусмотрена обязанность медицинских и фармацевтических работников осуществлять деятельность не только в соответствии с законодательством Российской Федерации, но и руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Данные принципы начали формироваться одновременно с возникновением врачевания и впервые получили закрепление в клятве Гиппократа3, которая до настоящего времени сохраняет свое значение как источник норм врачебной этики. Клятва Гиппократа стала основой при разработке медико-этических документов на международном и национальном уровнях. К их числу относится, в частности, Международная клятва врача, принятая в 1948 г. Генеральной ассамблей Всемирной медицинской ассоциации4. Она была позже включена в Международный кодекс медицинской этики5.

Имеется весьма обширная судебная практика по вопросам нарушения этических норм медицинскими работниками. Увольнение за подобные нарушения производится со ссылкой на п. 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ6.

Так, Шематурина С.В. состояла в трудовых отношениях с МУЗ «Городская поликлиника № 1»7. В связи с неоднократным неисполнением без уважительных причин трудовых обязанностей 18 октября 2021 г. ей был объявлен приказ об увольнении с работы и прекращении трудового договора (по п. 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ8). До этого приказа она имела два выговора. На имя главного врача МБУЗ «Городская поликлиника № 1» поступила жалоба пациентки, из которой следует, что она пришла в МБУЗ «Городская поликлиника № 1» сделать прививку, столкнулась с Шематуриной С.В., которая вела себя неадекватно, хамила. Пациентка просидела в очереди с ребенком 3 часа, на 7 человеке врач Шематурина С.В. закончила прием, а при попытке выяснить причину досрочного прекращения работы, захлопнула дверь, прищемив заявителю ногу. Так как Шематурина С.В. считала увольнение незаконным, она обратилась в суд.

Суд апелляционной инстанции не нашел оснований для увольнения работника по п. 5 ч. 1 ст. 81 ТК РФ9. В своем решении суд указал на пропуск работодателем срока, установленного для привлечения к дисциплинарной ответственности. Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции посчитала указанное решение суда основанным на неправильном применении норм материального права. Дело было направлено на новое рассмотрение.

Еще один пример.

Л. обратился в суд с иском к государственному стационарному учреждению социального обслуживания системы социальной защиты населения «Магнитогорский психоневрологический интернат» о признании незаконным и отмене приказа о наложении на него дисциплинарного взыскания в виде выговора1. Согласно ему, Л. был привлечен к ответственности в связи с тем, что он закрыл получателей социальных услуг на ключ в курительной комнате. В соответствии с должностной инструкцией санитара (п. 2.26), Л. был обязан соблюдать этику и деонтологию. Это касается его взаимоотношений с работниками и гражданами, проживающими в интернате. Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска Л., так как посчитал доказанным факт совершения им дисциплинарного проступка, который был выражен в том, что пациенты, проживающие в психоневрологическом интернате и страдающие психическими расстройствами, были оставлены в закрытом помещении, без присмотра санитара, наедине друг с другом.

Обратимся к другому аспекту медицинской этики.

Соблюдение и сохранение врачебной тайны считается одной из основных обязанностей каждого медицинского работника. Она установлена в федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323–ФЗ «Об основах охраны и здоровья граждан в РФ» (ст. 13)2.

В период советской власти к врачебной тайне было свое отношение. Первый нарком здравоохранения Н.А. Семашко в 1925 г. объявил, что врачебная тайна является пережитком буржуазной медицины, и необходимо держать курс на ее уничтожение (Татаренкова, 2014: 274). Сегодня отношение к этому вопросу в корне изменилось. Трудовой договор, заключаемый с медицинским работником, должен включать условие о неразглашении охраняемой законом (врачебной) тайны. Данное условие относится к дополнительным и вводится по соглашению сторон (ст. 56 ТК РФ)3. На наш взгляд, необходимо внести дополнения в статью 350 ТК РФ4 и ввести обязанность для работодателей включать условие о неразглашении врачебной тайны в трудовой договор с медицинскими работниками.

Права работодателя при разглашении врачебной тайны фактически не нарушаются, так как происходит нарушение прав третьих лиц, а именно пациентов. Работодатель в таких случаях получает право расторгнуть трудовой договор, уволив нарушителя по п. 5 в части 1 ст. 81 ТК РФ5.

Для врачей сегодня разработаны профессиональные стандарты6, в которых предусмотрена обязанность по соблюдению врачебной тайны, а также врачебной присяги (клятвы) и принципов врачебной этики и деонтологии. Эта обязанность распространяется на взаимоотношения с пациентами, а также с коллегами по работе. В профессиональном стандарте конкретизируются должностные функции медицинского работника в зависимости от квалификации, необходимой для выполнения работы. Указывается также вид профессиональной деятельности, дается описание обобщенной трудовой функции, которая в свою очередь детализируется в отдельных более частных, связанных друг с другом.

Трудовой кодекс указывает на обязательность применения положений и требований, которые установлены в профессиональных стандартах (ст. 195.3 ТК РФ7). Это относится и к правилам приема на работу.

При рассмотрении дел в суде нередко нередко обнаруживаются факты плохой информированности медицинских работников о наличии у них обязанности соблюдать врачебную этику. Это затрудняет привлечение к дисциплинарной ответственности, так как применение подобного взыскания правомерно только в случаях наличия доказательств невыполнения или некачественного выполнения трудовых обязанностей работника. При этом важно четко понимать, что именно включается в перечень его функций, подлежащих исполнению на рабочем месте.

Должностные обязанности работника могут быть неоднородными по содержанию. В науке предлагается дифференцированный подход к этому вопросу. Например, Д.В. Черняева и Т.А. Дарбинян (Черняева, Дарбинян, 2018: 147) предлагают различать следующие виды ответственности на рабочем месте: действия работника в соответствии с его профессиональным функционалом, нормы и правила трудовой дисциплины, иные требования, которые тесно связаны с исполнением должностных обязанностей. Такое деление, по справедливому мнению авторов, будет способствовать развитию института дисциплинарных взысканий в трудовом праве.

Чтобы соблюдать медицинскую этику, работник должен выполнять ряд действий. Они могут приобретать правовую форму за счет специальных указаний, содержащихся в законах, подзаконных актах, а также в локальных нормативных правовых документах (Федорова, 2019 б: 16).

Возможно, что произойдет совпадение текста и смысла нормы профессиональной медицинской этики и нормы права. Таким образом произойдет трансформация этической нормы в правовую. В последней можно закрепить обязанность медицинского работника соблюдать требования профессиональной медицинской этики. Таким образом, достигается возможность регулирования этических норм, что дает основание для привлечения к дисциплинарной ответственности за нарушение установленных положений.

На наш взгляд, для обозначения взаимодействия норм права и профессиональной медицинской этики, в том числе в сфере регулирования труда медицинских работников и их взаимоотношений между собой и с пациентами, может быть предложена конструкция нормативных регулирующих комплексов как функционального объединения содержательно связанных правовых и этических требований.

Нормы медицинской этики, формализованные в ведомственных или локальных нормативных правовых актах, распространяются на медицинских работников, которые осуществляют профессиональную деятельность на основании трудового договора, заключенного с медицинской организацией. За их нарушение предусмотрены различные меры наказания, в том числе уменьшение размера дополнительных стимулирующих выплат, предусмотренных действующей системой оплаты труда в медицинской организации (разумеется, если основания, связанные с нарушением норм врачебной этики, установлены локальным нормативным актом)1.

Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации 1948 г.2 и Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации3 устанавливают связь между достоинством, врачебной практикой и правами пациента.

Становясь членом медицинского сообщества, врач добровольно решает посвятить себя сохранению гуманности, он дает клятву заниматься избранной профессией добросовестно и с достоинством. По Кодексу профессиональной этики врача РФ4, он обязуется уважать доверенные ему тайны даже после смерти пациента.

В условиях информатизации здравоохранения весьма широкий круг лиц получает доступ к медицинским данным конфиденциального характера, в связи с чем информационная безопасность становится актуальной, и должна включать не только организационные, но и правовые, а также медицинские меры. Возрастает необходимость обучения персонала работе с личными данными пациентов на основе соответствующих этических принципов и корпоративных стандартов поведения.

Юристы и врачи прекрасно понимают, что в жизни случаются непоправимые события. Это может быть потеря здоровья, а также смерть. Медицинское право и медицинская этика создавались для того, чтобы облегчить принятие правильных решений в сложных вопросах, когда пострадавшие от деятельности врачей пациенты добиваются справедливости.

Таким образом, медицина и право, будучи самостоятельными областями научного знания, обеспечили формирование двух важных научных направлений: судебной медицины и медицинского права.

Первое из названных являет собой самостоятельную отрасль медицинской науки, которая имеет свою историю, удовлетворяет потребности права. Второе – призвано обеспечивать нужды медицины и здравоохранения в юридическом отношении (Мамедов, Джафарова, 2021: 30).

Считаем, что для обозначения взаимодействия норм права и профессиональной медицинской этики, в том числе в сфере регулирования труда медицинских работников и их взаимоотношений между собой и с пациентами, целесообразно создание нормативных регулирующих комплексов как объединений содержательно связанных правовых и этических норм, что позволит унифицировать вопросы привлечения в дисциплинарной ответственности медицинских работников за нарушение этических норм. Кроме того, на наш взгляд, необходимо внести дополнения в уже действующее трудовое законодательство, в частности, в статью 350 ТК РФ1, в виде указания на обязательность для работодателей включения в трудовой договор с медицинскими работниками условия о неразглашении врачебной тайны.