Применение комбинированной тактики лечения спицевого остеомиелита большеберцовой кости: клинический случай

Introduction. Pin osteomyelitis is one of the most common complications of external transosseous osteosynthesis using the Ilizarov apparatus. The search for optimal treatment methods is still a topical issue of modern traumatology and orthopedics. The use of tactics for the treatment of pin osteomyelitis of the tibia using a two-stage method of treatment in combination with laser osteoperforation has not yet been carried out.

Purpose of the study. To evaluate the effectiveness of the treatment of pin osteomyelitis of the tibia with cicatricial changes in soft tissues through the use of a two-stage treatment method in combination with laser osteoperforation.

Case report. We present a clinical case of patient S., aged 56, diagnosed with pin osteomyelitis of the left tibia. At the first stage, the patient underwent sanitation of the focus of infection, minimally invasive laser osteoperfraction of the left tibia, and installation of a cement antibacterial spacer. A month after the operation, after stopping the infectious process, the patient underwent the second stage - removal of the spacer, minimally invasive laser osteoperforation of the left tibia, bone alloplasty with a biocomposite osteoconductive preparation. Follow-up was carried out in the postoperative period for 6 months. Treatment efficacy was assessed using a visual analogue scale (VAS) and laboratory parameters of ESR and C-reactive protein. As a result of the treatment, the infectious-inflammatory process was completely stopped, the pain syndrome was stopped, and remission was achieved.

Conclusions. The combined tactics of treating osteomyelitis using a two-stage technique and laser osteoperforation at all stages showed its effectiveness due to adequate debridement and minimally invasive intervention. The result of this work showed that in the case of pronounced cicatricial changes of the lower leg in chronic osteomyelitis, it is necessary to choose more minimally invasive techniques, as this helps to reduce the risk of recurrence in the postoperative period.

Funding: the study had no sponsorship

Conflict of interests: the authors declare no conflict of interest

Введение.

Остеомиелит – это заболевание, характеризующееся неспецифическим инфекционным поражением кости и окружающей ее ткани. В настоящее время под данным термином понимают, как поражение непосредственно костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) [1]. Одним из возможных видов хронического остеомиелита является спицевой остеомиелит. Данное заболевание является инфекционным осложнением костной ткани в месте проведения спиц, в частности при проведении внеочагового чрезкостного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова. Стоит отметить, что инфекционные повреждения в местах проведения спиц являются самыми частыми осложнениями остеосинтеза с применением аппарата Илизарова, вплоть до 100%, хотя частота встречаемости спицевого остеомиелита составляет 4% [2, 3]. Согласно классификации Dahl Wire and pin site Classification and Treatment (1994г.), принято разделять спицевые инфекционные осложнения на 6 стадий: Стадия 0 – норма (вмешательства не требуется); Стадия 1 – Воспаление (ежедневный уход за местом выхода спиц); Стадия 2 – Серозное отделяемое (ежедневный уход за местом выхода спиц, антибактериальная терапия);

Стадия 3 – Гнойное отделяемое (ежедневный уход за местом выхода спиц, антибактериальная терапия); Стадия 4 – Остеолизис (требуется хирургическое вмешательство – удаление спицы, антибактериальная терапия); Стадия 5 – Появление кольцевидного секвестра (удаление спицы, хирургическая санация, антибактериальная терапия) [3]. Согласно 5-й стадии данной классификации, при появлении кольцевидного секвестра, выставляется диагноз «Спицевой остеомиелит». Однако в практике нередки случаи диагностирования спицевого остеомиелита спустя продолжительное время после удаления как и самой спицы, так и после удаления всей фиксации [4, 5]. Метод лечения, в случае выявления спицевого остеомиелита, основывается на радикальной санации и остеонекрэктомии, однако в 20-30% случаев заканчивается рецидивами [1]. Несомненно, подобная частота рецидивов и по сей день является актуальной темой для обсуждения и поиска оптимального метода лечения.

Цель исследования

Оценить эффективность лечения спицевого остеомиелита большеберцовой кости с рубцовыми изменениями мягких тканей за счет применения двухэтапного метода лечения в комбинации с лазерной остеоперфорацией.

Клинический случай.

Из анамнеза Пациента С. 56 лет известно, что травма произошла в 2017 году в результате дорожно-транспортного происшествия. Диагностирован закрытый оскольчатый перелом дистальной трети диафиза левой большеберцовой кости. Первоначально, в больнице по месту жительства, пациенту был выполнен остеосинтез пластиной и винтами, однако спустя 1 год после операции стал отмечать увеличение отека и болезненности в зоне операции, формирование свища с гнойным отделяемым в проекции послеоперационного рубца. Учитывая сроки после остеосинтеза и признаки несращения перелома, выполнено удаление пластины, открытая репозиция с фиксацией отломков винтами, фиксация в стержневом аппарате наружной фиксации.

В 2019 году пациент отметил повторное появление свища в области послеоперационного рубца, в связи с чем первично обратился в отделение гнойной травматологии и хирургии ГКБ им. С.П.Боткина. При обследовании рентгенологически визуализировались деструктивные изменения концов отломков большеберцовой кости, отмечалась умеренная периостальная реакция. Клинически пациент отмечал усиление болезненности по всей голени (ВАШ 7 баллов), периодически подъем температуры тела до 38 градусов. Лабораторно отмечался лейкоцитоз (11х10^9), повышение СОЭ до 75 мм\ч, повышение С-реактивного белка до 50 мг\л. Диагностирован остеомиелит большеберцовой кости. Пациенту выполнено радикальное оперативное вмешательство по протоколу двухэтапного лечения остеомиелита – демонтаж аппарата наружной фиксации, сегментарная резекция большеберцовой кости, установка блоковидного цементного антибактериального спейсера, фиксация в аппарате Илизарова.

Через 1.5 месяца после операции при обследовании выявлена нормализация всех лабораторных показателей пациента, местно признаков воспаления не выявлено. Пациенту в плановом порядке был выполнен второй этап оперативного лечения – удаление спейсера, кортикотомия большеберцовой кости. Интраоперационно выполнен замер дефекта – 4 см, поэтому было принято решение о замещении костного дефекта путем транспорта кости. Дистракция производилась по 1 мм в день в течение 40 дней. По окончании дистракции рентгенологически отмечен полный контакт отломков большеберцовой кости и рост регенерата проксимальной трети большеберцовой кости. Спустя 8 месяцев достигнуто сращение отломков и полная оссификация регенерата большеберцовой кости.

В течение полутора лет пациент не предъявлял жалоб. Однако в мае 2021 года обратился повторно в отделение гнойной травматологии и хирургии ГКБ им. С.П.Боткина. Пациент предъявил жалобы на умеренную боль (ВАШ 4 балла) в области дистальной трети левой большеберцовой кости и формирование свища в проекции проведения спицы аппарата Илизарова. Рентгенологически обнаружен округлый дефект внутреннего кортикального слоя дистальной трети диафиза левой большеберцовой кости. Лабораторно отмечалось повышение СОЭ до 50 мм\ч, С-реактивного белка до 45.2 мг\л. Диагностирован спицевой остеомиелит. Мы приняли во внимание рубцовые изменения мягких тканей левой голени ввиду неоднократных оперативных вмешательств в области дистальной трети голени, поэтому нами было принято решение о малоинвазивной санации дефекта левой большеберцовой кости с применением лазерных технологий в комбинации с двухэтапным протоколом лечения остеомиелита.

Рис.1. Первый этап. Малоинвазивная санация дефекта левой большеберцовой кости с применением лазерной остеоперфорации большеберцовой кости.

Установка цементного антибактериального спейсера с ванкомицином .

Под ЭОП-контролем через разрез в 2 см выполнена санация дефекта левой большеберцовой кости. Удален секвестр, находившийся в толще патологических грануляций. После механической обработки дефекта ложкой Фолькмана выполнена лазерная остеоперфорация большеберцовой кости в самом дефекте и по 2 остеоперфорации дистальнее и проксимальнее дефекта. Выбран режим импульсно-периодический с длиной волны 0,97 мкм, время импульса 100 мс с интервалами в 50 мс, мощность излучения 18 Вт. Затем выполнена установка цементного антибактериального спейсера с ванкомицином. По данным микробиологического исследования выявлен MRSA, чувствительный только к ванкомицину.

Рис. 2. Лазерный двухволновой хирургический аппарат ИРЭ-Полюс с заданными параметрами для проведения лазерной остеоперфорации .

Спустя 1.5 месяца пациенту в плановом порядке был госпитализирован для второго этапа оперативного лечения. Клинически пациент предъявлял жалобы на периодическую болезненность в зоне операции (ВАШ 1 балл). Лабораторно отмечалась нормализация всех показателей.

Рис 3. Второй этап. Удаление спейсера . Повторная лазерная остеоперфорация левой большеберцовой кости. Костная аллопластика биокомпозитным остеокондуктивным препаратом.

Под ЭОП-контролем через старый п\о рубец размером 2 см удален спейсер без технических сложностей. Патологических тканей и отделяемого не выявлено. Проведена повторная лазерная остеоперфорация левой большеберцовой кости с прежними параметрами. Затем под ЭОП-контролем произведена костная аллопластика биокомпозитным остеокондуктивным препаратом. По данным микробиологического исследования роста микрофлоры не выявлено.

Рис. 4. Наблюдение через 6 месяцев после операции.

Полное ремоделирование аллотранслатната .

Дальнейшее наблюдение проводилось через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Отмечено, что в течение первого месяца после операции, болевой синдром полностью купировался (ВАШ 0 баллов).

Обсуждение.

Концепция двухэтапного лечения остеомиелита (техника Masquelet) стала основополагающей в случае пациента С. Главный принцип этой методики заключается в пошаговом лечении или принцип “Step-by-step”. Первым этапом производится купирование инфекционного процесса и деконтаминация очага посредством санации очага и установки цементного антибактериального спейсера. Второй этап – реконструктивный, производится удаление спейсера и замещение костного дефекта [6]. Данная методика располагает к более облегченному и эффективному лечению остеомиелита за счет разделения этапов на септический и асептический [7].

Таблица 1

Сравнительная таблица лабораторных и клинических данных до первого этапа, после первого этапа и через 1, 3, 6 месяцев после второго этапа.

Параметры и время наблюдения	ВАШ	СОЭ	С-реактивный белок
До первого этапа	4 балла	50 мм\ч	45,2 мг\л
После первого этапа	1 балл	15 мм\ч	2.7 мг\л
1 месяц после второго этапа	0 баллов	12 мм\ч	2.7 мг\л
3 месяца после второго этапа	0 баллов	9 мм\ч	3.1 мг\л
6 месяцев после второго этапа	0 баллов	9 мм\ч	3 мг\л

Одна из основных проблем, с которой сталкивается хирург при лечении остеомиелита большеберцовой кости, является дефицит мягких тканей ввиду анатомической особенности данного сегмента [8]. После проведения серии оперативных вмешательств дефицит мягких тканей становится особенно значительным, поскольку в сегменте появляются рубцовые изменения. Нашей основной задачей стала оптимизация метода лечения, включение в комплекс лечения малоинвазивных методик, именно поэтому мы включили лазерную остеоперфорацию на каждом этапе оперативного лечения. Во-первых, лазерное излучение способствует дополнительной санации дефекта кости с бактерицидным эффектом [9]. Во-вторых, лазерная остеоперфорация является малоинвазиным вмешательством, не требущее дополнительных разрезов [10,11,12]. В случае пациента С. отмечались выраженные рубцовые изменения голени.

В зарубежной практике лазерная остеопрефорация не используется в качестве метода лечения остеомиелита. Методика лазерной остеоперфорации нашла себя в ортодонтии и хирургической стоматологии. В исследовании L. MacDonald et al. было изучено 90 клинический исследований, включающих в общей сложности 415 пациентов, в которых сравнивали возможности перемещения зубов после удаления первых премоляров при помощи кортикотомии. В основной группе в качестве дополнительного метода была добавлена лазерная остеоперфорация. При оценке результатов было отмечено, что в группе, в которой была применена лазерная остеоперфорация, перемещение зубов достигалось за более короткий промежуток времени[13].

Также необходимо отметить несомненно актуальную проблему стойкой утраты трудоспособности. В Российской Федерации, по данным различных авторов инвалидизация достигает 50-90% [14,15]. За рубежом эти данные составляют 60-75% [16,17]. Данная проблема во многом связана не только с самим заболеванием, но и с объемом и количеством операций. Одним из возможных решений данной проблемы может стать применение лазерной остеоперфорации.

Выводы.

Комбинированная тактика лечения остеомиелита с применением двухэтапной методики и лазерной остеоперфорации на всех этапах может быть эффективной за счет адекватной санации и малоинвазивности вмешательства.

Результат данной работы показал, что в случае выраженных рубцовых изменений голени при хроническом остеомиелите методом выбора являются более малоинвазивные методики, так как это способствует умешьшению риска рецидива в послеоперационном периоде.