Применение контрацептивных препаратов как фактор риска развития болезней крови, осложняющих беременность (гиперкоагуляционного синдрома)

Вопрос планирования беременности, а значит, и применения контрацептивных средств (КС), волновал человечество всегда – от момента его зарождения до сегодняшнего дня. История применения контрацептивов показывает, что по мере развития цивилизованного общества они становятся одним из основных факторов планирования семьи, сохранения, поддержания здоровья и трудоспособности женщин. На сегодняшний день рынок КС разнообразен, однако самыми применяемыми являются гормональные контрацептивные препараты (КП). Несмотря на более чем полувековую их историю, человечество все еще сталкивается с новыми, ранее неизученными побочными эффектами КП, поэтому вопросы безопасности их использования продолжают оставаться ключевыми для клинической практики.

Цель исследования: выявление факторов риска развития гиперкоагуляционного синдрома (ГКС) у беременных.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи: изучение информационных

Горбунова Екатерина Сергеевна, интерн данных о истории развития контрацепции и выявлении побочных эффектов на фоне применения КС, оценка применения КП как одного из факторов риска развития ГКС у женщин во время беременности и анализ основных демографических, соматических и медицинских показателей у женщин с ГКС.

Объектами исследования послужили анкеты для врачей-гинекологов и женщин, при помощи которых изучены особенности назначения и применения КП и индивидуальные карты беременной и родильницы, на основании контент-анализа которых были выявлены группы риска женщин по развитию у них ГКС во время беременности. Достоверность выявленных результатов при исследовании индивидуальных карт беременной и родильницы составила 100%, исследование проводилась на основе генеральной выборки в женской консультации Оренбургской областной клинической больницы № 2 за 2013 г. (1110 карт). В анкетировании участвовали 86 врачей 6 женских консультаций г. Оренбурга и 419 беременных женщин, наблюдавшихся в данных женских консультациях, ранее принимавших КП.

Первыми КС, упомянутыми в папирусах древних врачевателей, стали вагинальные тампоны и спринцевания, где в качестве главного действующего вещества использовался настой кубышки, лимона, капусты и даже ртуть. С течением времени наметился переход от местной контрацепции к применению пероральных лекарственных форм (отваров, настоев). К середине

XIX века в ходу было свыше 180 различных спермицидных веществ, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. В XX веке на смену препаратам пришли внутриматочные контрацептивные медицинские изделия, в это же время наблюдается переход от женской контрацепции к мужской, а открытие в 1929 г. половых гормонов эстрогена и прогестерона стало абсолютно новым этапом в истории контрацепции. Как выяснилось позже, первые препараты данной группы (эновид, инфекундин, норэтин и др.) вызывали большое количество побочных явлений, что препятствовало их широкому применению. После детального исследования такие эффекты в значительной мере стали связывать с относительно высоким содержанием в указанных препаратах эстрогенов, поэтому на смену препаратам первого поколения пришли препараты второго. Кроме того, начали пользоваться более эффективными синтетическими прогестинами. В последние годы были созданы препараты, содержащие меньшие дозы гормонов, одно-, двух-и трехфазные оральные, посткоитальные контрацептивы [7]. На сегодняшний день синтезировано более 500 разновидностей гормональных контрацептивов [6]. С 1960 г. по данным ВОЗ ими пользовались более 200 млн. женщин, а в Европе и США на сегодняшний день этот метод является одним из самых распространенных [7], что обусловлено не только его эффективностью, но и вкладом в поддержание гинекологического, репродуктивного и общего здоровья женщин. В России число пользователей данного метода контрацепции в последние годы превышает 10% (11,0-13,4%, по данным Минздравсоцразвития РФ, 2011). Однако число женщин, принимающих КП постоянно на протяжении 1 года, не превышает 4% [4]. В ходе анализа особенностей применения КП жительницами г. Оренбурга выяснилось, что те из них, кто принимал данную группу препаратов достаточно долго, предпочитают пользоваться презервативами (59% (248 человек)).

Опыт последнего десятилетия показывает, что основными причинами как нежелания принимать КП, так и прекращения их использования, являются прибавка массы тела, возможные боли в молочных железах (масталгия), изменение настроения, головные боли [5]. Кроме того, выявляется новый, порой более суровый побочный эффект – прием синтетических аналогов женских половых гормонов относят к факторам риска приобретенной тромбофилии: при их использовании повышается риск венозных тромбоэмболических (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии) и артериальных тромботических осложнений (острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт). Механизмы, формирующие тромбофилию под влиянием КП, затрагивают не только плазменный коагуляционный (стимул синтеза большинства прокоагулянтных факторов: фибриногена, протромбина, плазминогена, факторов VII, IX, X и XII), но и клеточный механизм, сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (наблюдается повышение маркеров активности тромбоцитов, нарушается баланс между тромбоксаном А2 и простациклином), также снижается активность естественных антикоагулянтов (антитромбина III, системы протеинов C и S) [4], что особенно опасно у беременных женщин, в организме которых во время вынашивания плода формируется состояние так называемой «физиологической гиперкоагуляции» [2], то есть сам факт беременности становится причиной развития ГКС, протекающего без клинических проявлений. Это связано с тем, что на стенках сосудов плаценты отсутствует эндотелий, который обладает свойствами, защищающими от внутрисосудистого свертывания крови. На ткани плаценты постоянно откладывается фибрин, что запускает фибринолитическую систему. Эти процессы приводят к повышению маркеров гиперкоагуляции, тромбообразования и фибринолиза [1].

Таким образом, при физиологическом течении беременности без сопутствующих патологий ГКС – это клинически не проявляющийся повышенный общий коагуляционный потенциал крови, однако недостаточные адаптационные изменения в системе гемостаза или наличие у беременной различных заболеваний, протекающих с нарушением в данной системе, ведет к возрастанию риска развития тромбообразования, фетоплацентарной недостаточности, гестозов и т.п. [1]. Также к нарушениям в системе гемостаза ведет и прием КП, что доказывает то, что в результате анкетирования женщин, применявших КП до беременности (139 человек), 42% из них (58 человек) на сегодняшний день получают антикоагулянты и антиагреганты. Однако следует заметить, что всего 3% женщин (12 человек) во время беременности обследовались у гематолога на наличие ГКС и генетической тромбофилии, как выяснилось в ходе контент-анализа индивидуальных карт беременной и родильницы, 100% женщин объясняют данный факт высокой стоимостью наблюдения у гематолога.

Проведенный опрос врачей-гинекологов показал, что 47% респондентов (42 специалиста) в своей практике встречали случаи тромбозов и тромбофлебитов на фоне приема КП. В связи с этим 71% врачей (63 человека) проводят обследование женщин при назначении им КП

(коагулограмма, генитальная тромбофилия и т.п.), а 18% (16 человек) назвали повышенную свертываемость крови одним из побочных эффектов данной группы препаратов.

Как показал контент-анализ индивидуальных карт беременной и родильницы, диагноз «ГКС» был поставлен врачами в 15 случаях (1,35%), однако столь малый процент регистрации женщин с ГКС можно связать с тем, что только пациенткам с генетической тромбофилией в анамнезе назначали прохождение коагулограммы, которая бы доказывала ее со 100% вероятностью (27%, 4 женщины). Анализ основных демографических, соматических и медицинских показателей женщин с ГКС позволил определить группу риска по возникновению, а главное, патологическому его проявлению при беременности. В ходе анализа индивидуальных карт беременной и родильницы выяснилось, что ни одна из женщин не была в возрасте, наиболее благоприятном для беременности (20-25 лет), большинство женщин (73%, 10 человек) по своему возрасту находились в интервале от 25 до 35 лет, 21% (4 человека) – в позднем репродуктивном периоде. К тому же одна беременная в возрасте 15 лет также обратилась женскую консультацию для ведения беременности с последующими нарушениями в системе гемостаза.

Анализируя количество предыдущих беременностей, можно сказать, что только 4 женщины (27%) наблюдалась у гинеколога по причине первой беременности. У остальных 11 женщин (73%) в исходе предыдущих беременностей регистрировались: медицинские аборты (у 5-х женщин, 45%), роды (у 4-х, 36%), самопроизвольные выкидыши (у 3-х женщин, 27%) замершая беременность и антенатальная гибель плода (у 1 женщины, 9%). В одном случае у женщины в анамнезе не имели место аборты, выкидыши и/или антенатальная гибель плода. Анализ исходов предыдущих беременностей показал, что чем больше количество медицинских абортов, родов, замерших беременностей или выкидышей, тем больше вероятность развития ГКС и больше отклонений от нормы в его проявлении. Следует отметить, что в 100% случаев (15 человек) и у первобеременных, и у тех женщин, некоторые беременности которых заканчивалась родами, имели место акушерские, генитальные, экстрагенитальные патологии и их различные сочетания.

Исследовав информацию о менструации у женщин, которая заносится в индивидуальную карту беременной и родильницы при первичном приеме у акушера-гинеколога, можно сделать вывод об отсутствии связи между их началом, продолжительностью и регулярностью с частотой выявления у них ГКС, поскольку почти у всех женщин (за исключением беременной в 15 лет) менструация началась в срок от 11 до 15 лет, что составляет норму, была регулярной (через 21-30 дней) и длилась по 3-6 дней, что также является нормой.

При анализе соматических показателей беременных с ГКС установлено, что большинство из них имели избыточную массу тела (87%, 13 женщин), а вот рост, величина которого ниже 150 см считается фактором риска патологий беременности, не повлиял на развитие ГКС, поскольку рост ниже нормы был только у 1 беременной (6%).

Анализ исходов беременностей за 2013 г. показал, что 86% женщин (13 человек) с диагнозом «ГКС» родили ребенка, а 2 женщины (14%) не смогли его выносить (антенатальная гибель плода в 16-17 недель и поздний выкидыш на 15 неделе, а первичный диагноз «ГКС» регистрировался специалистами исключительно во втором триместре беременности (12-28 неделя беременности) или при первом же наблюдении при наличии в анамнезе гематогенных тромбофилий.

В результате анализа информационных источников, анкет для врачей и женщин и индивидуальных карт беременной и родильницы можно сделать вывод, что ГКС – сравнительно новое патологическое состояние, ранее считавшееся 1 фазой ДВС-синдрома, которое может развиться у беременной женщины как на фоне имеющихся заболеваний, так и без них, то есть сама беременность провоцирует гиперкоагуляцию. К группе риска по развитию ГКС у женщин, помимо общеизвестных (генитальные и экстраге-нитальные патологии), можно отнести и применение КП до беременности, что доказывают и назначающие их специалисты, и сами женщины. Так, 47% гинекологов (42 человека) в своей практике встречали случаи тромбозов и тромбофлебитов на фоне приема КП. В связи с этим три четверти всех опрошенных врачей (71%, 63 человека) проводят соответствующие обследования женщин при назначении им КП, а 58 женщин (42%) из 139 после применения КП получают антикоагулянты и антиагреганты. Диагноз «ГКС» был поставлен врачами в 15 случаях из 1110 (1,35%), однако столь малый процент регистрации женщин с ГКС можно связать с тем, что только пациенткам с генетической тромбофилией в анамнезе назначали прохождение коагулограммы, которая бы доказывала ее со 100% вероятностью (4 женщины, 27%).

Выводы: основными демографическими, соматическими и медицинскими показателями группы риска женщин по развитию у них ГКС во время беременности по результатам исследования являются: возрастные особенности (беременность до 20 и после 25 лет), медицинские аборты, многочисленные роды и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, избыточный вес (на 25% больше нормы), наличие генитальных и экстрагенитальных патологий, генетические тромбофилии в анамнезе, применение КП до беременности.