Применение метода локального отрицательного давления в комплексном лечение обширных ран. (Обзор литературы)

Рана определяется как нарушение целостности эпителиального слоя кожи или слизистой оболочки из-за физического или термического повреждения, которое может привести к временной или постоянной дисфункции. Все раны имеют потенциал для хорошего заживления. Однако различные факторы могут препятствовать этому процессу, особенно у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями. Понимание процесса заживления может стать основой для выбора подходящей повязки для ран [1].

Цель работы

Изучить доступную литературу о современных методах и подходах к лечению обширных и сложных ран и определить перспективные направления для дальнейших исследований.

Результаты

Количество пациентов с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей не уменьшается и имеет тенденцию к росту, составляя до 35–40 % от всего количества хирургических пациентов. Рост гнойных раневых осложнений и гнойных заболеваний требует больших затрат на лечение [2].

Закрытие обширного дефекта путем ушивания жировой клетчатки и кожи в ряде случаев технически невозможно. В литературе нет стандартных рекомендаций по выбору того или иного метода пластики дефекта, однако существует достаточное количество работ, которые показывают преимущество использования пластики мышечными лоскутами в сравнении с простым ушиванием раны [3].

Большую роль играет локализация процесса и характер повреждения. Например, ожоговые стягивающие рубцы передних поверхностей шеи и грудной клетки по частоте развития занимают второе место после рубцовых контрактур верхней конечности, и развиваются у 30 % больных, получивших ожог этой области [4].

В ходе лечения ряда травматических повреждений и гнойных заболеваний нередко образуются раневые дефекты, требующие хирургических вмешательств для восстановления целостности кожных покровов [5, 6].

Хирургическое лечение обширных ран чрезвычайно трудно или невозможно закрыть традиционными способами [7]. Выигрышным вариантом хирургического лечения считается пластический метод. Основной разновидностью метода на данный момент является Z-пластика (лоскут Лимберга).

Стремление к раннему и максимально быстрому закрытию гнойной раны стимулировало разработку методов, создающих условия для наложения швов и проведения кожной пластики. В хирургической практике выделяют первичный шов, накладываемый сразу после завершения первичной хирургической обработки раны, и вторичный ситуационный шов, который может быть применен после вторичной обработки независимо от сроков её выполнения.

Реализация принципа раннего закрытия раневой поверхности, являющегося ключевым элементом активной хирургической тактики лечения гнойных ран, требует соблюдения нескольких условий. К ним относятся полное очищение раны от некротизированных тканей, отсутствие выраженных воспалительных изменений в окружающих тканях, а также воз- можность надежного и безнатяжного сопоставления ее краев. Другой способ раннего закрытия раневой поверхности – кожная пластика. Эффективность кожной пластики во многом зависит от адекватной подготовки раневой поверхности, поэтому прежде, чем выполнять эту операцию, необходимо добиться полного очищения раны. Кроме того, обязательным условием является незначительная (ниже критического уровня) микробная обсемененность раны – 10 микробных тел на 1 см2 [8, 9].

Нами был выполнен поиск в отечественной и иностранной литературе.

Туйсин С.Р. предложил комплексный подход к лечению пациентов с хроническими, длительно незаживающими ранами, акцентируя внимание на применении "Перевязочного средства для лечения обширных гнойных ран" в сочетании с аутодермопластикой. Отметил увеличение продолжительности и частоты приживления трансплантатов, что приводит к значительному улучшению общих результатов лечения [10].

Толстых П.И. с соавт. разработали комбинированный метод лечения обширных гнойных ран, сочетающий лазерную обработку и фотодинамическую терапию [11]. После хирургической обработки раны проводится двухэтапное лазерное воздействие: сначала высокоэнергетическим полупроводниковым лазером с последующим промыванием антисептиком, затем расфокусированным лучом CO₂-лазера (20 Вт, пятно 1 см). На вторые сутки при отсутствии вторичного некроза выполняется фотодинамическая терапия с использованием геля на основе модифицированного фотодитазина, содержащего 0,5–1,5 % соли хлорина Е6. Гель смешивается с 25 % раствором полиэтиленоксида (10:2–3) и наносится на рану, после чего проводится облучение полупроводниковым лазером (длина волны 0,66±0,03 мкм) при плотности мощности 0,5–1,0 Вт/см² и энергетической плотности 20 Дж/см². Метод обеспечивает антибактериальный эффект и стимуляцию репарации [11].

Батискин С. А. и соавт. разработали способ закрытия послеоперационных ран после ампутации голени у пациентов с тяжелой сосудистой патологией. Методика заключается в формировании равных по длине кожных лоскутов и их ушивании с помощью первично-отсроченного непрерывного внутрикожного шва атравматичной нитью Surgi-pro 2–0.

Наложение шва выполняется поэтапно по периметру раны. Ключевой особенностью является отсроченное (через 24– 48 часов) окончательное затягивание швов, что позволяет мониторировать послеоперационный период. При отсутствии осложнений края раны полностью смыкаются. В случае развития воспаления возможны локальное разведение швов для санации и аэрации проблемной зоны без нарушения целостности всего шва [12].

Алимжанов А. К. и соавт. предложили ведение пациентов с обширными ранами на основе раствора октенидина который обладает выраженной сорбционной способностью, обеспечивая достаточный антисептический эффект без необходимости применения дополнительных средств (фурацилина, хлоргексидина). В случаях развития гипергрануляций их коррекция достигалась применением гидрокортизон-содержащих мазей. Подчеркивается роль октенидина в создании оптимальных условий для последующей аутодермопластики. Абсолютные противопоказания – наличие b-гемолитического стрептококка и высокая степень контаминации [13].

Барышев А.Г. с соавторами описали двухэтапную методику реконструкции обширного дефекта промежности после удаления гигантской опухоли Бушке-Левенштейна. На первом этапе была выполнена пластика кожно-фасциальным VY-лоскутом после иссечения опухоли мобилизованные лоскуты перемещались в область дефекта и фиксировались узловыми швами. Через 4 месяца проведен второй этап реконструкции свободным расщепленным кожным лоскутом: иссечены грануляции и рубцовые ткани в параректальной области, выполнен забор кожного трансплантата с передней поверхности бедра с последующей его фиксацией по краям раны [14].

Галиченко К. А. с соавт. изучили эффективность местного применения спрея ЛХТ-8-17 в сочетании с лоскутной пластики (Z-образные лоскуты по Лимбергу,V-Y-пластика, ротация лоскута относительно основания под 60°) [15, 16].

Zens Y. и соавт. провели систематический анализ рандомизированных контролируемых испытаний. Исследование подтверждает эффективность NPWT для вторичного заживления, но не дает единого протокола для всех типов ран. Оптимальный метод закрытия (самостоятельная эпителизация и хирургическое вмешательство) требует индивидуального подхода [17].

Shiroky J., и соавт. отмечают, то, что, NPWT может быть особенно полезна для пациентов с высоким риском инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ), например, при ожирении или загрязненных ранах. Однако вопросы экономической эффективности и оптимальных протоколов применения NPWT требуют дальнейшего изучения [18].

Кисляков В. А. и соавт. (2024) пришли к выводу что, NPWT при некротических инфекциях мягких тканей ускоряет очищение и заживление ран, сокращает время до реконструктивных операций и облегчает послеоперационную активизацию [19].

Gombert, A., и соавт. провели систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), посвященных изучению эффективности NPWT для снижения частоты ИОХВ при закрытых паховых разрезах в сосудистой хирургии. Авторы проанализировали шесть РКИ с участием 733 пациентов и выявили статистически значимое снижение риска ИОХВ при использовании NPWT по сравнению с традиционными повязками (OR = 3,06; 95 %, ДИ [2,05, 4,58], p<0,05p<0,05. Эффект был особенно выражен у пациентов с высоким риском инфекций, а также при инфекциях I степени по классификации Szilagyi [20].

Результаты рандомизированного исследования Regis Ernest M. и соавторы свидетельствуют о высокой эффективности

NPWT как адъювантного метода при пластике перфорированными лоскутами [21].

Venkateswaran R. и соавт. провели сравнение методов первичного и отсроченного первичного закрытия послеоперационных ран III–IV классов по классификации Центра по контролю и профилактике заболеваний (Center for Disease Control and Prevention) у пациентов после экстренных лапаротомий. 50 пациентов были разделены на две группы: первая группа получала первичное закрытие с подкожным дренированием, вторая – отсроченное первичное закрытие с применением NPWT. Результаты продемонстрировали преимущества комбинированного подхода с NPWT, где частота поверхностных инфекций снизилась с 52 % до 24 %, а глубоких с 20 % до 8 %. Также отмечено сокращение сроков госпитализации в группе с отсроченным закрытием. Подчеркивается особая эффективность данного подхода, но отмечается необходимость дальнейших исследований с большей выборкой [22].

Norman G. и соавт. проанализировали роль NPWT в профилактике послеоперационных осложнений (инфекция, расхождение швов, серомы, гематомы) при хирургических ранах, закрытых первичным натяжением. Авторы подчеркивают необходимость проведения более репрезентативных и методологически строгих исследований для оценки клинической и экономической эффективности NPWT в различных хирургических областях [23].

Федюшкин В.В. и соавт. внедрили в клиническую практику комбинированный метод лечения обширных ран, основанный на разработке Славинского В.Г. Методика заключается в сочетании применения механической дерматензии (наводящие швы) и NPWT.

Клинические результаты показали высокую эффективность: во всех случаях достигнуто полное закрытие дефектов, сроки стационарного лечения сократились на 23 % [24].

Matusiak D. и соавт. применили NPWT в реконструктивной хирургии молочной железы. Продемонстрирована эффективность в заживлении ран после экспандерной и имплантационной реконструкции, снижении частоты сером при использовании лоскута широчайшей мышцы спины (с 70 % до 15 %) и уменьшении расхождения швов после редукционной маммопластики. Авторы подчеркивают необходимость дальнейших масштабных исследований [25].

Fernandez L. и соавт. описали случаи успешного комбинирования метода NPWT и ушивание обширных хирургических ран грудной клетки в первые 48 часов после первичной хирургической обработки [26].

В исследовании Костырного А.В. и соавт. у пациентов с крайне тяжелыми формами вторичного перитонита (индекс APACHE II 18–24 балла) была успешно применена тактика программированных релапаротомий. Повторные вмешательства выполнялись с интервалом 24–48 часов для контроля динамики абдоминального процесса и проведения этапных санаций с использованием NPWT. Во всех наблюдаемых случаях (n=5)

удалось выполнить окончательное закрытие лапаротомной раны без признаков нагноения или девитализации тканей [27].

Hofmann, A.T. и соавт. представили отдаленные результаты (медиана наблюдения 7 лет) лечения синдрома «открытого живота» с применением NPWT и динамических фасциальных швов. Несмотря на эффективность метода, отдаленные осложнения остаются значимыми. Общая выживаемость составила 43,7 % (38 из 87 пациентов). Инцизионные грыжи зафиксированы у 33,3 % пациентов, из которых лишь 42,9 % потребовали хирургической коррекции. Хронический болевой синдром отмечен у 28,6 % пациентов [28].

В ретроспективном исследовании Mo R. и соавторов сравнивалась эффективность NPWT и стандартных методов фиксации после пересадки расщеплённых кожных лоскутов. В 392 случая было установлено, что использование NPWT повышает приживаемость трансплантатов (86,7 % против 74,1 %) и уменьшает риск инфекционных осложнений (5,5 % против 13,2 %). Также авторы отметили улучшение характеристик рубцов на кистях, что подтверждается данными специализированных оценочных шкал. Полученные данные свидетельствуют о преимуществах метода отрицательного давления, особенно при лечении ран в сложных зонах, включая кисти и стопы [29].

Заключение

Современные подходы к лечению обширных и сложных ран эволюционируют от традиционных методов к комплексным высокотехнологичным стратегиям. Ключевой тенденцией стало сочетание хирургических методик (Z-пластика, различные виды лоскутной пластики, аутодермопластика) с адъювантными физическими и фармакологическими технологиями.

Наиболее перспективным направлением, доказавшим свою эффективность, является применение метода отрицательного давления (NPWT). Многочисленные исследования подтверждают, что NPWT достоверно улучшает результаты лечения благодаря снижению частоты инфекционных осложнений, повышению приживаемости кожных трансплантатов, сокращению сроков заживления и улучшению качества рубцовой ткани. Метод демонстрирует эффективность в различных хирургических областях, включая лечение синдрома "открытого живота", реконструкцию молочной железы, пластику промежности и конечностей.

Таким образом, современная тактика ведения обширных ран требует проведения масштабных рандомизированных исследований для оценки клинической эффективности NPWT и разработки унифицированных протоколов применения в лечении обширных ран.