Применение метода транскраниальной магнитной стимуляции в комплексной терапии эндогенных депрессий со сверхценными образованиями

ББК 56.145.6+53.542

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ СО СВЕРХЦЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ

Коляго О. О.*, Попов М. М.

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» 115522, Москва, Каширское шоссе, 34

В статье изложены результаты исследования по разработке методики применения ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС) в рамках терапевтической интервенции депрессивных состояний, протекающих со сверхценными образованиями в их структуре. Получены результаты, что ТКМС по своему тимоаналептическому воздействию выступает в качестве средства оптимизации традиционных методов психофармакотерапии указанных состояний, а также обладает стимулирующим действием на когнитивную сферу. Ключевые слова : ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, эндогенная депрессия, синдром сверхценных образований, когнитивные нарушения.

TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION IN ORDER TO OPTIMIZE TREATMENT OF ENDOGENOUS DEPRESSIONS WITH OVERVALUED IDEAS . Kolyago O. O., Popov M. M. Mental Health Research Centre. Kashirskoye Road 34, 115522, Moscow, Russian Federation. The paper presents results of research aimed at development of the method of using the rhythmic TMS in therapeutic intervention of depression with prevalence of overvalued ideas. The results indicate that TMS in its antidepressant impact appears as a way to optimize the traditional psychopharmacotherapy of depression, and moreover stimulates the cognitive sphere. Keywords : tran-scranial magnetic stimulation, endogenous depression, syndrome of overvalued ideas, cognitive impairment.

Введение. Актуальность эффективной терапии эндогенных депрессий определяется, прежде всего, высокой распространенностью патологии [1, 2], а также снижением качества жизни у данной категории больных [3, 4]. Отдельное изучение эндогенных депрессий, в структуре которых ведущая позиция оказыва- ется за сверхценными расстройствами и их клиническим своеобразием, отмечено как отечественными, так и зарубежными авторами [5, 6]. Особенное значение имеет сложность подбора и отсутствие алгоритмов терапевтической тактики, выстраивающихся с учетом формирования в структуре депрессии сверхценных сим-птомокомплексов, что определяет интерес к нелекарственным методам лечения, таким как транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС) [7, 8, 9]. Проявления депрессии с присущими ей анергией, психомоторной заторможенностью так же накладывают отпечаток на когнитивное функционирование больных, что неизбежно отражается на результатах нейропсихологического тестирования [1, 10]. ТКМС позволяет стимулировать определенные участки коры головного мозга, в частности дорсолатеральную префронтальную кору (ДЛПК), с дисфункцией которой связывают негативные, депрессивные и когнитивные нарушения при эндогенной патологии [8, 11], и оптимизировать методы лекарственной терапии. Данные многих международных исследований свидетельствуют в пользу положительного влияния высокочастотной ТКМС левой дорсолатеральной префронтальной коры на беглость речи, когнитивную гибкость, рабочую и вербальную память [4, 9].

Цель исследования: разработка методики применения ритмической ТКМС в рамках терапевтической интервенции депрессивных состояний с синдромом сверхценных образований и когнитивными нарушениями.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базе ФГБНУ НЦПЗ (директор – проф., д.м.н. Т. П. Клюшник) в отделе по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель отдела – академик РАН А. С. Тиганов). Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический метод, а также ней-рокогнитивное обследование. В качестве дополнительного инструмента оценки использовались психометрическая шкала (шкала Гамильтона HRSD-21 [12]) и статистические методы.

Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS Statistics 22. Для оценки статистической достоверности изменений показателей внутри групп применялся тест согласованных пар Уилкоксона. Для определения достоверности межгрупповых различий показателей использовался U-критерий Манна-Уитни.

Обсуждение результатов . Проведено обследование группы из 38 пациентов, в том числе 21 женщина и 17 мужчин, в возрасте от 24 до 55 лет. Средний возраст составил 36,4±6,7 года.

Исходя из целей и задач исследования, больные были разделены на 2 терапевтические группы. Первую (основную) группу составили пациенты, поступившие на стационарное лечение в связи с эндогенными депрессиями непсихотического уровня, с синдромом сверхценных образований и выраженными когнитивными нарушениями. Пациенты основной группы получали терапию ТКМС на фоне психофармакотерапии (20 пациентов: 11 женщин и 9 мужчин, средний возраст 36,2±5,8 года). В данной группе преобладали сверхценные идеи ипохондрического (40 %), дисморфофобического (35 %) содержания, сверхценные идеи ревности (15 %) и идеи, связанные с эмоционально значимыми семейными утратами (10 %). По критериям МКБ-10 больные распределялись следующим образом: рекуррентное депрессивное расстройство (F33.1, F33.2) – 11 случаев (55 %), депрессивный эпизод (F32.1, F32.2) – 7 (35 %), биполярное аффективное расстройство (F31.3, F31.4) – 2 (10 %). Длительность заболевания на момент включения в исследование варьировала от 1 года до 9 лет (в среднем 5±1,2 года).

В группу сравнения вошли больные, получавшие только психофармакотерпию (18 больных: 11 женщин и 7 мужчин; средний возраст 32,6+4,2 года), сходную по числу и клиникопсихопатологическому профилю с основной группой. Структура сверхценных образований в данной группе тематически была представлена в основном ипохондрическими (55,6 %), дисморфофобическими (27,7 %) идеями, а также идеями, связанными с эмоционально значимыми семейными утратами (11,1 %), сверхценными идеями ревности (5,6 %). Состояние больных по МКБ-10 квалифицировалось как рекуррентное депрессивное расстройство (F33.1, F33.2) – 8 случаев (44, 4 %), депрессивный эпизод (F32.1, F32.2) – 6 (33, 3 %), биполярное аффективное расстройство (F31.3, F31.4) – 3 (16, 7 %), в 1 случае (5, 6 %) зафиксировано хроническое аффективное расстройство настроения (F34.1). Длительность заболевания составила от 1 до 11 лет (в среднем 4,2±1,4 года).

Больным первой (основной) группы проводился курс ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (рТКМС) левой ДЛПК на аппарате «Нейро-МС» (Нейрософт, версия 2009; 153032, Россия, г. Иваново) с интенсивностью 120 % от порога моторного ответа (ПМО), частотой 10 Гц, трейнами по 4 секунды и интервалами между трейнами 26 секунд. Число трейнов в сессии составляло 75. Процедуры проводились ежедневно с перерывами на выходные, число процедур за курс составляло от 15 до 20. Пациенты получали антидепрессанты на протяжении всего исследования. Выбор препарата и подбор дозировки был инди- видуальным. В большинстве случаев (70 %) применялись селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОЗС). По данным литературы, СИОЗС являются препаратами выбора при лечении эндогенной депрессий в связи с достаточно хорошей переносимостью. Вторая группа (сравнения) являлась активным контролем для первой (основной). Все пациенты еженедельно оценивались по шкале Гамильтона, а также при помощи батареи когнитивных тестов. В исследовании оценивались наиболее важные когнитивные функции, такие как внимание, память, ассоциативная продуктивность. На момент включения в исследование значимых различий по когнитивным тестам между терапевтическими группами не обнаружено. Эффективность терапии оценивалась через 3 недели после ее начала, что соответствовало окончанию курса рТКМС. Критерием эффективности являлась 50 % редукция показателей по шкале Гамильтона.

Результаты и их обсуждение. Сравнительное изучение эффективности терапии в обеих группах показало, что эффективность терапии с привлечением ТКМС была несколько выше и составила 45 % против 33,3 %. Анализ динамики психопатологической симптоматики у изучаемых больных позволил выявить ряд особенностей терапевтического действия ТКМС. При этом существенная редукция тимического, идеаторного и двигательного компонентов депрессивной триады (с улучшением настроения, нормализацией сна и аппетита) наблюдалась к концу второй недели терапии ТКМС. Также отмечалась постепенная редукция тревожного, тоскливого и апатического радикалов аффекта, однако с разным эффектом. Наибольший эффект имел место у больных апатической и тоскливой депрессией (соответственно 71,4 % и 57,14 %; р<0,05). При доминировании тревожного радикала аффекта результат составил 33,33 % эффективности (р<0,05). При этом синдром сверхценных образований обнаруживал отчетливую и постоянную связь с депрессивным аффектом. Так, сверхценные идеи по мере редукции депрессивной симптоматики гармонично аффекту дезактуализировались и, лишаясь своей аффективной насыщенности, утрачивали признаки сверхценного образования. Больные отмечали существенное уменьшение проявлений психической и физической слабости, ангедонии (56,7 % редукции, р<0,01), появились периоды восстановления прежней активности (52,4 %, р<0,01), на этапе завершения курса рТКМС отмечался отчётливый активирующий эффект с возрастанием интеллектуальной и моторной активности, одновременно наблюдалось повышение чувствительности к психофармакотерпии, восстановление когнитивных функций.

Число респондеров с 50-процентной редукцией показателей по шкале Гамильтона составило в основной группе (антидепрессанты в сочетании с рТКМС) 12 больных (60 %), в группе сравнения (только антидепрессанты) 8 больных (44,4 %). Редукция суммарного балла по шкале Гамильтона к концу 3-й недели терапии составила 60 % (р<0, 05) в группе рТКМС (основной) и 38,8 % (р<0,05) в группе сравнения. Особенностью при выполнении когнитивных тестов больными эндогенной депрессией являлась сниженная мотивация и незаинтересованность в конечном результате тестирования. Кроме того, отмечались сложности в понимании условий выполнения тестов, что требовало повторных объяснений заданий. Обращает на себя внимание то, что выраженность депрессии имела значимые корреляции с результатами использованных когнитивных тестов. Следует отметить, что показатели ни одного из применявшихся когнитивных тестов не коррелировали в значимой мере ни с возрастом пациентов, ни с длительностью течения заболевания. Таким образом, когнитивное функционирование исследуемых больных в большей степени зависело от текущего психического статуса, а именно от выраженности депрессивных расстройств.

Нейрокогнитивное исследование было разделено на два симметричных среза (до начала терапии и через 3 недели после, что соответствовало окончанию курса рТКМС). Были отобраны следующие методики: запоминание шести слов; решение арифметических задач; D-KEFS Verbal Fluency Test; D-KEFS Design Fluency Test; прямые и обратные ряды ; таблицы Шульте; D-KEFS Сolor-World Interference Test. Данные методики использовались в обоих срезах. Для проведения второго среза стимульный материал следующих методик был инвертирован: запоминание шести слов; решение арифметических задач. Остальные методики обладают высокой степенью надежности. Время выполнения 1 среза варьировало от 40 до 60 минут.

На момент включения в исследование обе группы были сопоставимы по всем исследуемым когнитивным показателям, что позволяло считать происходившие в них изменения в динамике следствием терапевтического вмешательства.

Анализ терапевтической динамики когнитивных функций показал наибольший прирост показателей по тестам, которые в наибольшей степени коррелировали с изначальной выраженностью когнитивных расстройств. Следует отметить, что в группе, в которой проводилась рТКМС, улучшение было наибольшим. Так, показатели визуальной беглости у больных после 3 недель статистически значимо улучшились (р<0, 05). В среднем пациенты при выполнении второго среза в DFT справлялись (16 %, р<0,05)

лучше в основной группе (антидепрессанты в сочетании с рТКМС), чем (11,1 %, р<0,05) в группе сравнения (антидепрессанты). В методике запоминания шести слов, направленной на оценку рабочей памяти, больные демонстрировали улучшение в 11,6 % случаев в основной группе (p<0,01) и в 7,8 % (р<0,01) в группе сравнения. Также пациенты демонстрировали улучшение показателей внимания: в группе сравнения эффективность работы возросла значительно меньше – на 5,0 % против 16,6 % (р<0,05) в группе пациентов, получавших рТКМС. Больные основной группы имели лучшие результаты врабатываемости (6,6 % против 3,3 %, р<0,05). Когнитивный контроль у больных так же продемонстрировал улучшения: время выполнения методики CWIT у пациентов основной группы уменьшилось на 7,4 %, количество ошибок снизилось на 34,0 % (р<0,05), в группе сравнения статистически значимые изменения отсутствовали. Изменения показателей, связанных с исследованием возможностей мышления, а также программирования и контроля деятельности внутри групп были минимальными. Вербальная беглость больных также не показывала значимых различий. Однако качественная обработка результатов позволяла сказать о некоторых позитивных результатах у пациентов основной группы, которые заключались в более разнообразном подборе слов. У большинства пациентов достигнутые изменения когнитивных функций были достаточно стойкими.

Таким образом, у пациентов основной группы (антидепрессанты в сочетании с рТКМС) в процессе терапии положительные изменения когнитивных функций коррелировали с редукцией депрессивной симптоматики. У пациентов группы сравнения (антидепрессанты) отмечалось умеренное и постепенное улучшение когнитивных функций. К концу 3-й недели исследования статистическая значимость прироста показателей имела место в отношении большинства проводимых тестов. В то же время динамика изменений когнитивных функций в группе сравнения (антидепрессанты) была не столь заметной, значимое улучшение показателей отмечалось лишь спустя ещё 3–4 недели терапии. Это свидетельствовало о том, что комбинирование антидепрессантов и рТКМС оказывало более быстрое стимулирующее влияние на когнитивную сферу, чем проведение лишь одной тимоаналептической фармакотерапии.

Заключение. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что рТКМС, обладая хорошей переносимостью и эффективностью, не уступает по тимоаналептическим свойствам традиционным методам антидепрес-синой терапии депрессий.

К преимуществам рТКМС можно отнести быстроту достижения антидепрессивного эффекта и связанную с этим редукцию сверхценных образований, а также выраженное действие на когнитивные нарушения (вероятнее всего, на вторичные, ассоциированные с депрессией). Таким образом, комбинированное назначение антидепрессантов и нелекарственных методов терапии, таких как рТКМС, показывает наиболее оптимальные результаты. Улучшение когнитивных функций в процессе терапии отмечалось в обеих группах, но преобладало у рес-пондеров, что свидетельствует о связи положительных изменений в когнитивной сфере с редукцией депрессии. Следует указать, что в основной группе, где проводилась рТКМС, эти функции улучшались в более ранние сроки и в большей степени выраженности.

Вероятной причиной ухудшения показателей когнитивных тестов после прекращения рТКМС являлся частичный возврат депрессивной симптоматики, отмечавшийся у ряда пациентов.

Таким образом, наше исследование продемонстрировало, что рТКМС по своим тимоана-лептическим свойствам и эффективности вполне соответствует традиционным методам психофармакотерапии эндогенных депрессий, имеющих в своей структуре сверхценные образования, а также улучшает когнитивные функции.