Применение минеральной воды серебряный ключ в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболическими нефропатиями

Заболевания органов мочевой системы у детей по статистике занимают одно из ведущих мест по шкале заболеваемости у детей. Так по данным ВОЗ еще в девяностых годах прошлого века болезни МВС у детей находились на втором месте после заболеваний органов бронхолегочной системы.

Развитие заболеваний почек у детей часто протекает латентно, длительное время без клинической симптоматики [1; 2]. Торпидное течение врожденных и приобретенных нефропатий, высокий рост развития хронической почечной недостаточности (ХПН), морфологически разнообразная перестройка почечной ткани, ведущая к изменению функции почек, обусловили необходимость изучения критериев ранней диагностики заболеваний почек у детей, способов эффективного лечения.

В связи с недостаточным кратковременным эффектом реабилитационной терапии у детей с дизметаболи-ческой нефропатией, ведущей к рецидивированию процесса, необходим поиск новых подходов к лечению данной патологии.

Лечение детей больных пиелонефритом нередко затруднено из-за развивающегося иммунодефицита, проявляющегося измененной реактивностью организма, пони- женной сопротивляемостью к инфекции [3, 4]. Применяемая традиционная антибактериальная терапия не только не устраняет имеющийся иммунодефицит, но и оказывает в ряде случаев иммунодепрессивное действие [5]. При остром пиелонефрите лечение должно завершиться выздоровлением. Необходимо также же исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. Для достижения этой цели требуется поиск новых подходов к лечению данной патологии.

Большое значение в лечении пиелонефрита придается приему минеральных вод [6].

В связи с большими трудностями оказания в современных условиях лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий на курортах северного Кавказа и Украины актуальным становится вопрос об использовании минеральных вод источников Алтайского края и изучение их влияния на состояние иммунного статуса, бактериурию, экскрецию электролитов, функциональную способность почек у детей больных пиелонефритом.

Материал и методы

Нами проведено обследование 138 детей больных различными видами нефропатий и хроническим пиело- нефритом. Исследования влияния минеральной воды “Серебряный ключ” в комплексном лечении детей с заболеваниями органов мочевой системы проводилось по двум направлениям:

– исследование влияния минеральной воды “Серебряный ключ” в комплексном лечении детей с дизмета-болической нефропатией (ДН) (110 детей) на изменение экскреции электролитов и показателей энзи-мурии;

– исследование влияния минеральной воды “Серебряный ключ” при обострении хронического пиелонефрита (28 детей) на изменение иммунного статуса, функционального состояния почек и клинико-лабораторных показателей на госпитальном этапе.

Всем детям проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. В план общеклинического обследования входили исследования клинического, биохимического анализов крови с определением уровня общего белка, белковых фракций, креатинина, холестерина, β -липопротеидов. С целью выявления патологии со стороны органов мочевой системы исследовали общий анализ мочи, определялась суточная протеинурия, биохимические параметры мочи (оксалаты, мочевая кислота, водородный показатель рН, креатинин, определение суточного и минутного диуреза, концентрацию титруемых кислот). Суммарная функция почек оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина, уровню мочевины, креатинина в сыворотке крови.

Оценивался уровень ферментурии по наличию в моче щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и гаммаглютамилтрансферазы (ГГТ).

Для оценки функционального состояния иммунного гомеостаза определялось абсолютное и относительное число Т- и В- лимфоцитов, НСТ-тест, содержание иммуноглобулинов класса G, А,М, циркулирующие иммунные комплексы.

Мы исследовали влияние минеральной воды “Серебряный ключ” у детей с хроническим пиелонефритом на стационарном этапе. Под наблюдением находились две группы детей в возрасте от 7 до 13 лет.

I группа детей (13 человек) которым проводилась антибактериальная терапия (амикацин в/м), уросептики (нитроксалин, фурадонин, фурагин), спазмолитики (ношпа). С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводился раствор глюкозы, физиологический раствор.

II группа детей (15 человек), у которых медикаментозное лечение было дополнено приемом минеральной воды “Серебряный ключ”. Минеральную воду дети принимали 3 раза в день за 30–40 мин до приема пищи из расчета 3–5 мл/кг веса (но не более 200 мл на один прием), температура воды составляла 38–40 °C.

Контрольную группу составили 25 соматически здоровых детей.

С диагнозом: дизметаболическая нефропатия обследовано 110 детей с оксалатно-кальциевой кристаллури-ей. Возраст детей составлял от 4 до 14 лет. Из них мальчиков 32 (29,1%), девочек 78 (70,9%). Исследования проведены в 3 группах.

I группа (n=31) – дети амбулаторно получали мемб-раностабилизаторы (Ксидифон), препараты калия (Па- нангин), магния (Окись магния, Магне В6), фитотерапию;

II группа (n=40) – дети получали медикаментозную терапию, дополненную приемом серебросодержащей минеральной воды “Серебряный ключ” из расчета 5 мл на 1 кг веса ребенка (не более 200 мл) на прием, температура воды 36-38 °C принимали ее за 30–40 мин до еды.

III группа (n=39) – детей находилась на лечении в условиях санатория “Рассветы над Бией”. В условиях санатория дети получали реабилитационную терапию в виде приема минеральной воды из расчета 5 мл на 1 кг веса ребенка (не более 200 мл на 1 прием), 3 раза в день за 30–40 мин до еды, температура воды 36–38 °С. Курс лечения составил три недели. Всем детям назначался фитосбор по 60–100 мл 3 раза в день в течение 2 недель.

Контрольную группу составили – 19 здоровых детей, которым также был проведен комплекс обследований аналогичный больным.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программы Statistica v6.0. Соответствие нормальному распределению оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Сравнения независимых выборок проводили с использованием критерия Манна-Уитни, а сравнение выборок до и после лечения – с использованием критерия Вилкоксона. Оценку корреляций проводили по коэффициенту Пирсона. Определение статистической значимости изменения среднего показателя до и после лечения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Статистическая значимость различий между двумя средними величинами количественных показателей исследуемых групп анализировалась с помощью критерия Манна-Уитни. Критический уровень значимости принимался равным p=0,05.

Результаты

Выявлено, что развитию пиелонефрита чаще всего предшествовало какое-либо заболевание (ОРВИ, ангина, грипп). Пиелонефрит у большинства детей имел непре-рывно-рецидивирующее течение. У большинства детей отмечались изменения в анализах мочи в виде лейкоци-турии, протеинурии, микрогематурии, наличия бактерий, слизи. В период наблюдения и обследования группы детей, находившихся на стационарном лечении, заболевание имело острое начало, проявлялось нарушением общего состояния, повышением температуры тела (субфебрильная температура у 2 детей, у 11 детей отмечалась гипертермия, сопровождающаяся ознобом и тахикардией). У 10 детей были выражены симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, вялость, снижение аппетита, головная боль). Болевой синдром проявлялся болями в животе у 7 детей, в области почек у всех детей (13), пальпация в области почек была болезненна у 13 детей, симптом поколачивания положительный – у 13 детей. Отечный синдром в виде пастозности век, лица отмечался у 3 детей. После проводимого лечения детей данной группы сохранились, хотя и в меньшей степени выраженности остаточные явления пиелонефрита. Температура тела снизилась до субфебрильных или нормальных величин (в среднем на 0,81,5 °С), умеренная боль в области почек осталась у одного ребенка, тахикардия сохранилась у двух

Рис. 1. Содержание Т-лимфоцитов (кл/мм3) в крови детей больных ХП до и после лечения

Таблица 1

Динамика клинической симптоматики у детей, больных дизметаболической нефропатией на фоне терапии

Жалобы

1-я группа

До

После

лечения

лечения

2-я группа

3-я группа

До

После

До

После

лечения

лечения

лечения

лечения

Боли в животе

Боли в поясничной области

Учащение мочеиспускания Повышенная утомляемость Боли в суставах Гипертермия Субфебрильная температура

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

детей, слабость у трех детей, положительный симптом поколачивания определялся у четырех детей, сохранялась болезненность в области почек у трех детей.

У всех детей до лечения отмечался лейкоцитоз, повышенное содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, снижение уровня лимфоцитов и моноцитов. Ускорение СОЭ фиксировалось в начале заболевания у всех (13) детей.

На фоне проводимой терапии отмечалось снижение данных показателей, причем, во 2-й группе пациентов до значений контрольной группы.

При оценке функций почек установлено, что на фоне развития хронического пиелонефрита у детей происходило снижение суточного (664,5±70,5 мл) и минутного (0,59±0,09 мл.) диуреза. Это сопровождалось уменьшением клубочковой фильтрации (75,8±2,4 мл/мин). Канальцевая реабсорбция не изменялась (98,4±2,6%). Одновременно отмечалось увеличение концентрации “титруемых кислот” (71,5±13,7ммоль/л) и снижение концентрации аммония (26,8±5,7 ммоль/л), что указывало на снижение кислотовыделительной функции почек.

На фоне проводимого лечения отмечалась нормализация функционального состояния почек у пациентов 2-й группы, что выражалось в повышении вышеперечисленных показателей до значений контрольной группы. У пациентов 1-й группы также отмечалось повышение данных показателей, но значений контрольной группы достичь не удалось.

До лечения у детей с хроническим пиелонефритом определялась иммунная недостаточность за счет снижения Т-лимфоцитов, по сравнению с контрольными величинами (рис. 1).

Снижение количества В-лимфоцитов также указывало на наличие иммунной недостаточности.

Эти сдвиги сочетались с изменением функциональной активности В-лимфоцитов, что проявлялось в снижении содержания иммуноглобулинов класса А и увеличении уровня иммуноглобулинов класса М и G. Отмечалось снижение ранних и повышение содержания восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов, что указывало на выраженное подавление иммунного ответа. Наряду с этим отмечено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствовало о наличии эндогенной интоксикации. Следовательно, у пациентов обеих групп, выявлена клеточная и гуморальная иммунная недостаточность, признаки эндогенной интоксикации.

После проведенного лечения, с использованием минеральной воды “Серебряный ключ” у пациентов 2-й группы, отмечалось выраженная стимуляция Т-лимфоцитов (рис. 1), общее число зрелых форм возросло и достигло контрольных величин. Также увеличилось количество ранних и снизилось до нормы число восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов. Это указывало на стимуляцию иммунитета. Повышение и нормализация спонтанной фагоцитарной активности и нормализация уровня циркулирующих иммунных комплексов указывало на достаточно высокую активность нейтрофилов. В функциональном отношении В-лимфоцитов отмечались снижение и нормализация уровней классов G и М, что свидетельствовало о росте бактерицидной активности и снижении уровня воспалительного процесса. Следовательно, использование в комплексной терапии детей больных хроническим пиелонефритом серебросодержащей воды “Серебряный ключ” позволило нормализовать показатели как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов.

Основные параметры иммунограммы, у пациентов 1-й группы оставались ниже контрольных величин, что указывало на сохраняющуюся иммунную недостаточность.

Как показали наши исследования, у детей с ДН основные клинические проявления заболевания выражались болями в поясничной области и животе, болями в суставах и учащенным мочеиспусканием. До начала лечения основные симптомы дизметаболической нефропатии (боли, учащенное мочеиспускание, повышенная утомляемость, боли в суставах гипертермия) у больных трех групп встречались с одинаковой частотой (табл. 1).

На фоне терапии частота встречаемости клинических проявлений дизметаболической нефропатии в группах уменьшилась. Наиболее частое купирование симпто-

Рис. 2. Изменение мочевого осадка у детей больных дизмета-болической нефропатией на примере оксалатно-кальциевой кристаллурии

Рис. 4. Содержание Cа (моль/л) в моче детей с дизметаболи-ческой нефропатией

Рис. 3. Содержание оксалатов в моче детей с дизметаболичес-кой нефропатией

Рис. 5. Концентрация ферментов мочи (на примере ЩФ (мккат/л) детей с дизметаболической нефропатией

матики отмечено в 3-ой группе пациентов получавших комплексную терапию с применением серебросодержащей минеральной воды “Серебряный ключ” в условиях санатория “Рассветы над Бией”. Из 8 пациентов 3-й группы, у которых отмечались боли в поясничной области до лечения, после лечения предъявлял жалобы один пациент, учащенное мочеиспускание до лечения у 10 пациентов, после лечения у 3-х. Боли в суставах до лечения отмечались у 3-х пациентов, после лечения у одного.

До лечения у детей с дизметаболической нефропатией отмечалось изменение мочевого осадка, что проявлялось макрогематурией, лейкоцитурией, протеинурия, кристаллурией, уратурией и фосфатурией. Наибольшие изменения данных показателей отмечено на фоне комплексного лечения с применением минеральной воды “Серебряный ключ” в условиях санатория “Рассветы над Бией” (рис. 2).

При оценке экскреции электролитов у детей с дизме-таболической нефропатией, выявлено повышенное содержание оксалатов (рис. 3), Са (рис. 4) и ферментов (ЩФ ЛДГ и ГГТ (рис. 5)) в моче.

На фоне терапии у пациентов всех трех групп отмечалось снижение данных показателей наиболее выраже- но в 3-й группе пациентов. Концентрация креатинина в моче детей всех трех групп до лечения была близка к показателю контрольной группы, на фоне проводимой терапии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось снижение концентрации креатинина в моче, а в третьей группе незначительное повышение.

Проведенное лечение в санатории “Рассветы над Бией” детей с дисметаболической нефропатией и результаты исследования показали высокую эффективность санаторно-курортного лечения с применением минеральной воды “Серебряный ключ” у этой категории больных. Об этом свидетельствовали наблюдавшиеся почти у всех больных детей положительная динамика клинических проявлений заболевания, повышение защитных сил организма, улучшение функций почек, лабораторных показателей. Но в полной мере об эффективности санаторно-курортного лечения детей с таким длительно протекающим заболеванием как дизметаболическая нефропатия, можно судить лишь по отдаленным результатам, которые мы выявляли с помощью анкет, заполняемых родителями, результатах повторного обследования в АДЦ, и при анализе данных повторно пролечившихся в санатории детей.

Отдаленные результаты были изучены в двух группах детей:

I группа – дети, больные ДН (оксалатной) и получавшие в комплексном лечении минеральную воду “Серебряный ключ” и наблюдавшиеся повторно в АДЦ;

II группа – дети с оксалатной нефропатией, повторно пролеченные в санатории “Рассветы над Бией” с применением минеральной воды “Серебряный ключ”.

В первой группе жалобы больных и результаты клинико-лабораторного обследования сравнивались с таковыми до лечения с применением минеральной воды через 6 месяцев, 1 год, 2 года. По нашим данным стойкое уменьшение жалоб наступило через 6 и 12 месяцев после лечения у больных обеих групп (в абсолютном и процентном соотношениях). Спустя 2 года у больных детей из 1-й группы многие из жалоб возобновились (боль в пояснице, учащенное мочеиспускание, повышенная утомляемость, боль в суставах).

Во второй группе через 3 года отмечалось снижение жалоб по всем пунктам, у всех пролеченных детей за исключением 2 детей, у которых периодически отмечалась повышенная утомляемость и нестойкая боль в голеностопных суставах.

Из объективных критериев оценки результатов лечения основное внимание было уделено изменению мочевого осадка. Стойкие результаты получены во 2-й группе за весь период наблюдения детей (3 года). В 1-й группе положительная динамика отмечена по всем показателям, за период наблюдения в течение 2 лет.

Обсуждение

Необходимо отметить, что у больных с дизметаболи-ческими нефропатиями во время лечения в санатории, в первые дни приема минеральной воды “Серебряный ключ” в мочевом осадке фиксируется значительное количество кристаллов щавелевой кислоты, в динамике лечения количество их уменьшается и при оптимальном сроке лечения (21 день) в конечных результатах обследования в мочевом осадке чаще кристаллы отсутствуют. Исследование наличия белка в мочевом остатке при поступлении и в динамике исследования чаще всего давали отрицательный результат.

Большое значение мы придавали исследованию экскреции электролитов и энзимурии, как показателей степени повреждения цитомембран почечного эпителия и степени восстановления нарушенных функций. У больных 1-й и 2-й групп имелись гиперфосфатурия и гипер-кальциурия, был увеличен кальциево-креатининовый коэффициент. Отмечено повышенное содержание в моче оксалатов и ферментов (ЩФ, ЛДГ, ГГТ). После проведенного лечения оксалатно-кальциевая кристаллурия сохранялась в 1-й группе у 4 детей (33,3%), во 2-й группе у 3 детей (27,2%). Экскреция кальция и фосфора и кальцие-во-креатининовый коэффициент нормализовались. Отмечалась нормализация уровня энзимов в моче. Уровень экскреции оксалатов тоже был в пределах возрастной нормы. Во 2-й группе детей по данным лабораторных исследований, проводимых по месту жительства детей, был положительным тест на антикристаллобразующую способность мочи. В динамике лечения тест стал отрицательным.

Полученные данные доказывают мембраностабилизирующий эффект минеральной воды “Серебряный ключ”, который выражается в снижении и нормализации уровня ШФ, ГГТ и ЛДГ, а также уменьшение ишемизации почек. Это приводит к снижению и нормализации экскреции электролитов, восстановлению мочевого осадка и уменьшению выраженности клинических проявлений заболевания ДН у детей.

Положительные результаты получены нами при лечении в стационаре детей, больных хроническим пиелонефритом на фоне дополнения антибактериальной терапии минеральной водой “Серебряный ключ”. У детей на фоне хронического пиелонефрита выявлялось снижение содержания Т-лимфоцитов, изменялась функциональная активность В-лимфоцитов, что выразилось в увеличении содержания иммуноглобулинов G и M и снижение иммуноглобулина А. Также отмечено снижение Т-хелперов на фоне повышения содержания Т-супрессоров. Показатель, отражающий уровень циркулирующих иммунных компонентов был повышен. Эти изменения свидетельствовали об угнетении клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Так же отмечено снижение функционального состояния почек, уменьшение клубочковой фильтрации, суточного и минутного диуреза, кислотовыделительная функция почек была повышена.

Проведенная антибактериальная терапия способствовала снижению выраженности клинических проявлений заболевания и иммунной недостаточности и улучшению функции почек, но полного устранения выявленных нарушений не наступало.

У детей, больных хроническим пиелонефритом, получавших в комплексной терапии серебросодержащую минеральную воду “Серебряный ключ”, удалось полностью купировать клиническую симптоматику заболевания. Отмечалось стимуляция и нормализация Т- и В-клеточ-ного звеньев иммунитета, происходила активация его гуморального звена за счет снижения уровня иммуноглобулинов класса G и M и возрастание иммуноглобулина А. Выявлено статистически значимое повышение и нормализация ранних субпопуляций Т-лимфоцитов и статистически значимое снижение восстановленных субпопуляций Т-лимфоцитов. Отмечалось снижение и нормализация уровня циркулирующих иммунных комплексов. Так же отмечено нормализация показателей суточного и минутного диуреза, клубочковой фильтрации и кислотовыделительной функции почек.

Следовательно, дополнение антибактериальной терапии, проводимой у детей с хроническим пиелонефритом, приемом минеральной серебросодержащей воды “Серебряный ключ” усиливало антимикробный эффект. Это связанно с антибактерицидным эффектом минеральной воды, выявленным ранее у взрослых пациентов [7].

Все изложенное оправдывает включение серебросодержащей минеральной воды “Серебряный ключ” в комплексное лечение детей, больных дизметаболическими нефропатиями и хроническим пиелонефритом благодаря ее антимикробному, мембраностабилизирующему и диуретическому эффектам.