Применение мобильного телемониторинга для ранней диагностики изменений состояния пациента

С появлением телекоммуникационной техники в начале XX века была предложена идея телефонной передачи сигналов ЭКГ для удаленного мониторинга за кардиологическими больными. Большие возможности для эффективной диагностики и установки правильного диагноза появились с изобретением холтеровского мониторирования ЭКГ. Этот метод стал широко применяться в медицинской практике с начала 70-х годов прошлого сто- летия для выявления нарушений сердечного ритма. Однако и он не давал полной уверенности в эффективной диагностике. Необходимо было постараться, чтобы, например, пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) попал в то временное окно, когда пациент носит регистратор.

Со временем были созданы и другие приборы для длительной записи ЭКГ и диагностики эпизодов аритмий. Стали доступны имплантируемые устройства непрерывного длительного (до 3 лет) мониторирования ЭКГ – ре- гистраторы ЭКГ – REVEAL.

Относительно недавно предложена идея автоматического мобильного контроля состояния пациента с имплантированным ЭКС или ИКД, давшая начало новым технологиям удаленного телемониторинга [1]. У имплантируемых ЭКС и ИКД появились новые функции по удаленному наблюдению. С внедрением данных устройств началось широкое клиническое применение систем, в том числе и с функцией “Home Monitoring” (HM), создание нового медицинского сервиса для обслуживания массового числа пациентов (BIOTRONIK) [2]. Надежность работы новой техники, ее удобство, принятие ее специалистами и пациентами стали предметом многоцентровых клинических исследований и показали свою эффективность и безопасность.

Завершено 5 крупных рандомизированных исследований (TRUST, COMPAS, REFORM, OEDIPE, ECOST), включивших более 2700 пациентов, которые доказали преимущество удаленного мониторинга перед стандартной процедурой наблюдения [3–7]. Еще 4 исследования (IN-TIME, IMPACT, EUROECO, Quantum), в которых принимали участие 2600 пациентов, находятся на стадии анализа результатов. Так, в исследование IN-TIME было включено 664 пациента с ИКД или кардиоресинхронизирующим устройством, хронической сердечной недостаточностью (СН) II–III стадии по NYHA и фракцией выброса ≤ 35%, из которых 333 пациентам было имплантировано устройство с функцией HM. Выявлено снижение уровня госпитализации и смертности у пациентов из группы HM, причем смертности как от различных причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний [8].

Клиническое исследование TRUST продемонстрировало эффективность и безопасность дистанционного мониторинга. Его результаты показали, что система HM позволяет безопасно уменьшить количество контрольных визитов в медицинское учреждение на 45% [3]. Кроме того, в исследованиях доказано снижение риска госпитализации, особенно значительно у пациентов с СН и ФП. Также уменьшилось количество инсультов при использовании удаленного мониторинга [3].

Несмотря на большие достижения в использовании функции удаленного телемониторинга за рубежом, опыт ее применения в российских условиях недостаточный. Внедрение удаленного наблюдения в клиническую практику в небольших центрах затруднено поиском времени и ресурсов, недостаточным использованием всех данных HM для оптимизации наблюдения больных. В связи с этим исследование преимуществ данной методики является актуальной задачей.

Цель исследования: проанализировать преимущества использования мобильного телемониторинга для выявления нарушений в работе системы стимуляции, осложнений и недиагностированных нарушений ритма сердца.

Таблица

Клиническая характеристика пациентов

Материал и методы

В исследование было включено 42 пациента, средний возраст – 65,71±11,30 лет; медиана (Ме)=67,00 лет, из них мужчин 21 (50%), с различными заболеваниями, потребовавшими имплантации двухкамерного ЭКС. Общая характеристика пациентов представлена в таблице.

Критерии включения: возраст более 18 лет и наличие сети мобильной связи в месте постоянного проживания. Критерии исключения: неспособность управляться с трансмиттером, беременные или кормящие женщины. В первой группе (18 пациентов, в том числе 9 мужчин, средний возраст – 64,33±9,58 лет; Ме=64,50 лет) был имплантирован ЭКС с функцией HM. Наблюдение осуществлялось в течение 1 года. Пациентам был выдан трансмиттер, настроены параметры функции НМ с ежедневной передачей данных. Кроме того, настраивались параметры автоматического определения порога стимуляции, чувствительности и импеданса электродов. Передаваемые данные включали в себя все настройки аппарата, всю статистическую информацию, периодическую (раз в месяц) запись внутрисердечных электрограмм (ВЭГМ). Десяти пациентам также проведена радиочастотная аблация ФП. У них в ходе наблюдения отслеживались данные о рецидивах аритмии. Пациенты второй группы (24 пациента в возрасте 66,75±12,55 лет; Ме=71,00 лет) после имплантации двухкамерного ЭКС наблюдались по обычной амбулаторной программе наблюдения – каждые 6 мес. Пациентам обеих групп после имплантации перед выпиской выполнялась проверка параметров ЭКС и программирование в индивидуальном порядке. При наблюдении в течение года оценивалось количество событий, требовавших вмешательства врача, госпитализации, рецидивы ФП и ранее не выявленные аритмии.

Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA. Данные представлены в виде M±SD; Ме, где M – среднее значение; SD – стандартное отклонение, Ме – медиана. Проверку достоверности различий двух групп производили с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Критический уровень значимости р<0,05.

Результаты

При наблюдении пациентов с имплантированным ЭКС с функцией мобильного телемониторинга были выявлены события, которые требовали вмешательства вра-

Показатели	Группа НМ, n=18	Контрольная группа, n=24
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	9 (50,0%)	16 (66,7%)
Гипертоническая болезнь, n (%)	5 (27,7%)	5 (20,8%)
Ревматическая болезнь сердца, n (%)	1 (5,5%)	1 (4,0%)
Миокардит, n (%)	1 (5,5%)	1 (4,0%)
Идиопатическое нарушение ритма сердца, n (%)	2 (11,0%)	1 (4,0%)
Синдром слабости синусового узла, n (%)	14 (77,7%)	6 (25,0%)
АВ-блокада, n (%)	4 (22,3%)	18 (75,0%)

Примечание: АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада.

ча. У одного пациента обнаружен ранее незарегистрированный пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии без клинических проявлений, что потребовало госпитализации, дообследования и коррекции проводимой терапии. Еще у одного пациента по результатам полученной ВЭГМ выявлено отсутствие корректной стимуляции желудочков. Пациент приглашен в клинику, где определено повышение порога стимуляции по желудочковому

Рис. 1. Фрагмент записи ВЭГМ из памяти ЭКС у пациента с некорректной стимуляцией желудочков

каналу, что потребовало повышения амплитуды стимуляции желудочков (рис. 1). У 3 пациентов зарегистрированы рецидивы ФП, в связи с чем была изменена анти-аритмическая терапия. Оставшиеся пациенты из первой группы не имели каких-либо изменений.

Каждый пациент из второй группы дважды в течение года посещал клинику для проверки параметров ЭКС, каких-либо изменений в системе ЭКС-электрод обнаружено не было, хотя в памяти устройства у 6 (25%) пациентов сохранены эпизоды ранее недиагно-стированных предсердных тахиаритмий.

Проанализировано количество амбулаторных визитов в клинику для проверки или внесения коррекции в программу ЭКС (рис. 3). По этому показателю выявлены значимые различия (ч2=34,46; df=2; p=0,000001; Phi=0,90; CC=0,67). Всего 3 пациента (11%) из первой группы в связи

Рис. 2. Количество госпитализаций у пациентов обеих групп (1 – больные с HM, 2 – группа, проходившая стандартное наблюдение)

Рис. 3. Количество амбулаторных посещений клиники для проверки или корректировки работы ЭКС (1 – больные с HM, 2 – группа, проходившая стандартное наблюдение)

с выявленными событиями нуждались в посещении клиники, тогда как из второй группы плановые визиты проходили все пациенты. Данный показатель удобен в оценке измерения нагрузки на пациента и врача. Полученные данные подтверждают, что наблюдение пациентов с помощью удаленного мониторинга позволяет экономить время, не проводя визиты, в которых нет необходимости.

Выводы

Полученные результаты в отношении выявления событий, требовавших вмешательства врача, подтверждают более высокую эффективность наблюдения пациентов с помощью функции НМ. Своевременная помощь, оказанная врачом в связи с этими событиями (коррекция антиаритмического лечения, изменения в программе ЭКС), позволяет уменьшить число госпитализаций в стационар. Большую пользу функция удаленного мониторинга приносит при наблюдении пациентов после выполнения радиочастотной аблации ФП. Своевременно диагностированный рецидив ФП и смена антиарит-мической терапии позволяют поддерживать хорошее качество жизни пациентов с данной аритмией.