Применение несущих транспедикулярных систем и динамических фиксаторов из нитинола в хирургии позвоночника и спинного мозга

Для предотвращения нестабильности в оперированных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) у больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) или при дегенеративнодистрофических заболеваниях позвоночника (ДДЗП) применяются различные методы стабилизации оперированных сегментов [1, 2, 5].1

Е.А. Давыдов - главный научный сотрудник ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, д.м.н.;

В.П. Берснев - директор ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, д.м.н., профессор;

А.А. Ильин - руководитель инженерно-медицинского центра «МАТИ-Медтех» при «МАТИ» - Российском государственном технологическом университете им. К.Э. Циолковского, д.т.н., академик РАН;

М.Ю. Коллеров - профессор кафедры МИТОМ РГТУ им. К.Э. Циолковского, д.т.н.;

Интраоперационная стабильность ПДС обеспечивает восстановление опорной функции и биомеханику позвоночника, позволяет проводить качественный уход и раннюю реабилитацию оперированных больных [3, 6, 8, 9, 11].

Цель исследования - изучение и оценка эффективности различных стабилизирующих операций на позвоночнике с применением как несущих транспедикулярных систем, так и динамических фиксаторов из нитинола (никелида титана) в комбинации с различными вариантами межтелового спондилодеза (аутокость, кейджы и т.п.).

В.А. Лобода - заведующий нейрохирургическим отделением Городской больницы Святой преподобномученницы Елизаветы, к.м.н.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты хирургического лечения 468 пациентов с различной патологией позвоночника, осложнившейся компрессией спинного мозга и его корешков (212 пострадавших с ПСМТ и 256 больных с ДДЗП).

У 189 больных был выполнен металлоостео-синтез, в том числе у 85 пациентов выполнена задняя стабилизация при помощи фиксаторов из нитинола. Нами применялись нитиноловые конструкции, так называемые динамические фиксаторы (ДФ), с эффектами памяти формы (ЭПФ), сверхэластичности (ЭСЭ) и эффектом саморегулирующейся компрессии (ЭСРК). Фиксаторы становятся пластичными при температуре +7 °С...+10 °С и возвращаются в рабочее состояние при температуре +37 °С.

Проведена оценка восстановления биомеханики при всех способах стабилизации. В частности, по функциональным спондилограммам и по трехмерному КТ-исследованию. Уточнены диагностические критерии и информативность спондилографических признаков, характеризующих уровень патологически измененного ПДС, значение КТ и МРТ исследований у больных с травматическими повреждениями и ДДЗП различных отделов в до и послеоперационном периодах. За всеми оперированными больными проведено динамическое наблюдение с контрольными осмотрами и обследованиями в сроки от одного года до семи лет с выполнением контрольной рентгенографии позвоночника. У трети больных проведено МРТ исследование в послеоперационном периоде.

Среди 468 больных лица мужского пола составили 312 (66,7 %) человек, а женского - 156 (33,3 %), причем 377 (80,5 %) пациентов находились в трудоспособном возрасте (25-60 лет).

Преобладающая частота ПСМТ отмечена в шейном отделе позвоночника - 125 (59,0 %) наблюдений. На грудном уровне у 32 (15,1 %) пострадавших, на уровне грудопоясничного перехода TXII-LI - у 24 (11,3 %) и на пояснично-крестцовом - у 31 (14,6 %). Повреждение ПДС с компрессией нейрососудистых образований и стойким нарушением проводниковой функции спинного мозга выявлено у 146 (69,9 %) пациентов, с грубыми корешковыми расстройствами - у 23 (10,8 %). У остальных 43 (20,3 %) травмированных нарушения функции спинного мозга и компрессия корешков носили динамический, преходящий характер.

Для определения показаний к операции и выбора тактики хирургического вмешательства при ПСМТ использовали различные лучевые методы диагностики. Оценивали, прежде всего, степень деформации отдельных позвонков и позвоночного канала, а также степень стабильности ПДС по спондилограммам. МРТ исследо- вание в остром периоде травмы проведено 12 пациентам.

Динамические фиксаторы применяли только при стабильных повреждениях. При компрессионных переломах позвонков II-III степени и разрушениях всех опорных столбов, приводяших к нестабильности ПДС, использовали транспедикулярные системы с жесткими титановыми или динамическими никелид-титановыми балками.

Из оперированных 212 пострадавших с ПСМТ у 161 (75,9 %) пациента были выполнены различные методы металлофиксации поврежденных ПДС. Транспедикулярная фиксации проведена в 94 (58,4 %) случаях, у 61 (37,9 %) пациента установлены ДФ и у 6 больных (3,7 %) выполнена фиксация поврежденного ПДС титановой проволокой.

Кроме того, 53 (32,9 %) больным из 161, был произведен т.н. комбинированный спондилодез: 41 пациенту дополнительно выполнен передний корпородез из аутокости и 12 - передний корпородез с применением ячеистого титанового имплантата.

Изолированный передний корпородез выполнен в 51 (24,1 %) случае. Среди них костный аутотрансплантат установлен у 20 (39,2 %) пациентов, а ячеистый титановый имплантат (ЯТИ) - у 31 (60,8 %).

В группе больных с ДДЗП у 210 (82 %) выявлены характерные рентгенологические признаки. У 146 (69,5 %) больных этой группы имелись признаки остеохондроза. Среди них наличие задних остеофитов, расположенных как на уровне вышележащего позвонка (88 (60,3 %)), так и на уровнях замыкающих пластинок выше- и нижележащих позвонков (51 (34,9 %)), относится к часто встречающимся признакам. Однако в 7 (4,8 %) наблюдениях уровень задних остеофитов не совпадал с уровнем грыжи межпозвонкового диска (МПД).

Кроме этого, у 35 (16,7 %) пациентов выявлено снижение высоты диска и изменение его конфигурации без компенсаторных явлений в смежных позвонках. Эти данные проявлялись в виде равномерного снижения высоты диска в переднем и заднем его отделах - симптом «па-раллелизации» (13 (37,1 %)) и симптом «распорки» (22 (62,9 %)), т.е. преобладающее снижение высоты передних отделов диска.

У 29 (13,8 %) больных отмеченные выше признаки были выявлены на нескольких уровнях. Следует отметить, что симптом «распорки» встречался не только на уровне пораженного диска, но и в ряде смежных сегментов, что снижало его информативность.

Всем пациентам с ДДЗП с различными неврологическими проявлениями перед операцией была проведена дополнительная лучевая диаг- ностика (МРТ или спиральная КТ). Уровень исследуемого ПДС определяли по клиническим данным и по результатам обзорных рентгенограмм позвоночника.

В результате МРТ и КТ обследования латеральные межпозвонковые грыжи диска выявлены в 181 (70,7 %) наблюдении, парамедиальные – у 34 (13,3 %), медиальные – у 29 (11,3 %) и фораминальные у 12 (4,7 %). Полученные результаты позволили выявить ряд отличительных особенностей и диагностических критериев. По ним четко определяется локализация грыж межпозвонковых дисков, размеры, степень их воздействия на корешки и дуральный мешок спинного мозга, состояние межпозвонковых суставов и межпозвонковых каналов, вторичные внутриканальные изменения оболочек, связок и нейрососудистых образований. Это предопределяло и способствовало выбору оптимальной тактики хирургиче- ского лечения.

С целью устранения факторов, сдавливающих нейрососудистые образования спинного мозга, у 199 (77,8 %) больных с ДДЗП применены декомпрессивные операции в различных модификациях, без применения металлофикса-ции. Передняя декомпрессия выполнена в 29 (11,3 %) наблюдениях, в том числе у 17 (58,6 %) выполнен передний корпородез с установкой ячеистого титанового имплантата, а у 12 (41,4 %) больных установлен костный аутотрансплантат.

Для предотвращения послеоперационной нестабильности в оперированном ПДС, нами дополнительно выполнен задний спондилодез у 24 больных (9,4 %) с использованием динамических фиксаторов и 4 пациентам (14,3 %) установлены транспедикулярные системы с никелид титановыми балками.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка результатов хирургического лечения осуществлялась согласно разработанным критериям [4].

При травме шейного отдела позвоночника хорошее восстановление выявлено у 56 (44,8 %) оперированных, удовлетворительное - у 27 (21,6 %), без перемен - у 35 (28,0 %). Умерло 7 (5,6 %) пострадавших. В наблюдениях с повреждениями грудного отдела позвоночника хорошие результаты наблюдались у 17 (53,1 %) пациентов, удовлетворительные - у 8 (25 %) и без перемен -у 7 (21,9 %). У больных с переломами на уровне грудопоясничного перехода хорошие результаты отмечались в 9 (37,5 %) наблюдениях, удовлетворительные - у 7 (29,2 %), без перемен – у 8 (33,3 %). У 13 (41,9 %) пациентов с переломами на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника получены хорошие результаты, удовлетворительные - у 10 (32,3 %) и без перемен – у 8 (25,8 %).

Динамическая стабилизация ПДС после травм и особенно после операций по поводу ДДЗП является важной составляющей частью в решении проблемы функциональной хирургии позвоночника [7, 10].

Установленные динамические фиксаторы из никелид титана у 85 (18,2 %) больных, пролеченных по поводу ПСМТ и ДДЗП с деформациями позвоночного канала или с признаками нестабильности в поврежденном ПДС не вызывают изменений в смежных с оперированным ПДС, что подтверждается выполненными контрольными лучевыми методами исследования (от привычных функциональных спондило-грамм до трехмерных пространственных изображений). Фиксаторы из никелида титана являются динамическими и позволяют сохранить биомеханику не только отдельных позвоночнодвигательных сегментов, но и позвоночника в целом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ результатов хирургического лечения показал, что исходы травмы позвоночника и спинного мозга зависят прежде всего от уровня и степени повреждения, компрессии спинного мозга и нейрососудистых образований позвоночного канала. Необратимость структурных и морфологических изменений спинного мозга и расстройств кровообращения при ПСМТ снижает целесообразность стремлений к восстановлению биомеханики позвоночно-двигательных сегментов.

Оценивая результаты хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы, можно заметить, что в структуре общего травматизма ПСМТ значительно чаще встречается у лиц молодого и среднего, т.е. наиболее трудоспособно- го возраста и сопровождается большой (до 33,3 %) инвалидизацией пострадавших. Это и определяет социальную значимость проводимого исследования. Отмечен высокий уровень летальных исходов (5,6 % случаев) при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Анализ полученных показателей и их сопоставление с исходной клинической картиной, а также с видом оперативного вмешательства позволил определить наиболее предпочтительные варианты хирургического лечения пациентов.

Дополнительные методы лучевой диагностики помогают выявить причины клинических проявлений и неврологических нарушений при позвоночноспинномозговых травмах и дегенеративно- дистрофических заболеваниях позвоночника. Имеющийся ряд отличительных особенностей и информативности МРТ, КТ позволяет достаточно точно установить уровень повреждений или иных изменений в позвоночнике, что обеспечивает наиболее четкий дифференцированный подход к хирургическому лечению повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний и способствует улучшению результатов оперативных вмешательств.

На основании проведенного исследования можно утверждать, что применение динамических фиксаторов из никелида титана позволяет восстановить биомеханику позвоночника. Это облегчает послеоперационное ведение больных, сокращает восстановительный период и предотвращает развитие грубых посттравматических изменений в оперированных ПДС. Динамическая стабилизация снижает вероятность прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в неповрежденных сегментах позвоночника, расположенных выше и ниже зоны оперативного вмешательства на позвоночнике.

Таким образом, проведенные нами оперативные вмешательства способствуют восстановлению биомеханики позвоночника и оказывают благоприятное влияние на качество жизни пациентов.