Применение склерозирующейтерапии приврожденных гемангиом у детей

Как известно в мире медицинских наук, гемангиомы - являются наиболее распространенным видом сосудистых доброкачественных опухолей, которые чаще всего встречаются в процентной вариации от 2 до 5,5% случаев у всех хирургических больных детского возраста и достигающиеся максимума - в соотношении 10,5% - в группе новорожденных недоношенных детей [1].

Лечение гемангиом, традиционно считающееся прерогативой врачей-хирургов, в настоящее время претерпевает актуальные изменения, где фактор лидирующих позиций в практикующей тактике начинают занимать нехирургические методики [2].

За последние годы инновационного развития в области медицины также широко внедряются современные технологии, которые позволяют вести лечение детей в порядке амбулаторного приема пациента, что позволяет снизить затраты и сократить сроки лечения и реабилитации пациентов [3].

Что же касается лечения именно гемангиом, то стоит отметить, что существуют различные направления и методы по применению лечебной тактики. Во многих случаях предсказать возможность спонтанной регрессии трудно, в то время как раннее начало лечения может обеспечить лучшие косметические результаты [4].

В этой части, крайне необходимо понимание того, что первым ключевым звеном лечебно-диагностической цепочки является участковый врач-педиатр, который принимает важные тактические решения. Процесс принятия решения о необходимости лечения пациента с гемангиомой по сей день остается неточным, мало зависящим от клинической картины и динамики каждого пациента [7], так как не всегда удается установить точный диагноз при первичном обращении к какому-либо врачу ввиду разных на то причин.

В 90-х гг. российский ученый Ю.Ф. Исаков писал, что пороки развития периферических кровеносных сосудов относятся к мало изученным разделам детской ангиологии. Несмотря на существенный прогресс в этой области, многие аспекты этой проблемы сохранили свою актуальность и спустя тридцать с лишним лет [9].

Например, в сегодняшнем дне при гемангиомах небольшого размера наиболее приемлемые результаты при лечении достигаются с применением лазерных технологий [6].

Эстетические результаты, что является важным психологическим аспектов в лечении данного заболевания, при лазерной коррекции зачастую оказываются неудовлетворительными, не оправдывая ожидания родителей пациентов, что также часто вызывает недопонимание и сложности в процессе лечения [7]. Альтернативный метод внутритканевого введения гормональных препаратов также показало свою эффективность, но стоит отметить, что оно в свою очередь сопровождается рядом побочных эффектов [8].

Практически повсеместно в клиническую практику сейчас активно внедряются медикаментозные способы лечения гемангиом, в частности это пропраналол-терапия [9]. При этом на данном этапе отсутствует единая тактика ведения пациентов с учётом индивидуальных особенностей переносимости препарата у разных категорий пациентов [2].

В настоящее время для лечения данного порока развития сосудов в большинстве случаев применяется хирургический метод лечения, который является наиболее традиционным, хотя использование данного метода не всегда является целесообразным, особенно в случаях, когда присутствует сложная анатомическая локализация [10].

До настоящего времени, в научной методологии медицинских наук нет единого мнения и среди ученых, и среди независимых экспертов, как в отношении лечебной тактики и выборе метода лечения гемангиомы у детей, сроках лечения, так и в необходимости его пересмотра с учетом усовершенствования фармацевтики и инновационных методов применения современных технологий в медицине.

С момента появления методики склеротерапии вплоть до настоящего времени склерозирование сосудистых образований у детей производилось с помощью введения 96% этилового спирта, а позднее с его заменой на такие препараты как: «Тромбовар»,«Фивро-Вейн», «Блеомицин», которые имеют широкий спектр возможностей, нежели которыми обладает обычный этиловый спирт, однако, так как мы рассматриваем вопрос именно с детьми-пациентами, то значительное количество побочных эффектов и осложнений, а также отсутствие точных научных методов исследования вышеуказанных препаратов, ставит под вопрос целесообразность его применения у детей [10].

Возвращаясь к актуальности и практическому значению разработки вопросов хирургической коррекции врождённых гемангиом у детей, которое определяется не только высокой частотой их встречаемости, хотелось бы отметить что имеются определенные трудности при выборе оптимального способа их устранения. Суть данной проблематики заключается в том, что на сегодняшний день не существует универсальных методов, которые могли бы осуществить лечение этих больных, а использование всего современного арсенала средств, что имеется на вооружении в детской хирургии, порой не дают желаемого результата, вызывают спорные мнения и требуют проведение тщательного научного анализа.

Однако, с появлением нового поколения склерозирующих препаратов, мы вновь обратились к исследованию возможностей склерозирующей терапии у детей. Именно новым препаратам склеротерапия обязана и эффективностью, и безопасностью. Современные склерозанты обладают эффективностью, гипоаллергенны, безопасны при правильном использовании обладают исключительно локальными свойствами в действии. При попадании небольшого количества препарата в венозную систему происходит его быстрое растворение без местного и общего повреждающего дей- ствия, в основе метода склеротерапии лежит принцип асептического воспаления и тромбирования, возникающего в очаге поражения в результате введения химического вешества-склерозанта. В результате этого сосудистое образование в последующем запустевает и рубцуется.

Материалы и методы. Для достижения поставленной цели, в период с 2018 по 2020 годы, нами проведено лечение 500

пациентов с гемангиомами в возрасте до 1 года, обратившихся в хирургическое отделение ГККП на ПХВ «многопрофильная городская детская больница №2 г. НурСултан».

Возраст детей варьировал от 10 дней до 12 месяцев. Мальчиков было 135 (27 % случаев), девочек – 365 детей (73% случаев). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей по возрасту и полу

Возраст/пол	Мальчики		Девочки		Всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
10 дней-1 месяц	25	5	72	14,4	97	19,4
2-4 месяцев	31	6,2	95	19	126	25,2
5-7 месяцев	42	8,4	110	22	152	30,4
8 – 12 месяцев	37	7,4	88	17,6	125	25
Итого	135	27	365	73	500	100

По виду гемангиом пациенты распределились на следующие нозологические формы (рис. 1).

■ Простая

■ Кавернозная

Смешанная

Рис. 1. Распределение пациентов по виду гемангиомы

Размеры гемангиом установлены в следующем соотношении: от 0,5 до 3,0 см: простая форма от 0,5 до 3,0 см, кавернозная гемангиома от 0,7 до 2,0 см, смешанная 1 до 2,5 см.

Перед началом лечения, первично была проведена оценка размеров гемангиом, при выборе тактики лечения, большое значение имела высота и глубина прорастания гемангиомы. Для лечения гемангиом местно применен современный склерозирующий препарат Этоксисклерол 3% (KreusslerPharma, Германия).

Результаты. Результаты лечения оценивались по внешнему виду пролеченного участка кожи. Хорошим результатом – оценивалось отсутствие видимых следов на коже после излечения, удовлетворительным – наличие нормотрофического рубца, не нуждающегося в дополнительной хирургической коррекции. Неудовлетворительным результатом считался неполный регресс гемангиомы и (или) образование гипертрофического рубца.

При лечении простых и кавернозных форм гемангиомы у детей возрасте до 1 года методом склеротерапии препаратом этоксисклерол 3% получены хорошие результаты (полное выздоровление) у 98% пациентов (рис. 2А и 2Б, 3А и 3Б).

Рис. 2. А – до склеротерапии

2 Б – после склеротерапии

Рис. 3. А – до склеротерапии

3 Б – после склеротерапии

При лечении смешанных форм гемангиом лишь у 2 пациентов отмечался повторный рост сосудистой опухоли. Регресс гемангиомы наступал на период 10-14 дня после первого введения 3% этоксисклерола. У большинства детей гемангиома исчезала бесследно, у некоторых из них – остался нормотрофический рубец. Каких-либо осложнений во время лечения этоксисклеролом и после его отмены не наблюдалось.

Предложенная методика и практические результаты статьи внедрены в клиническую деятельность и применяются во многих научных, лечебных и лечебнопрофилактических учреждениях: в плановых хирургических отделениях ГДБ №2 г. Астана, в городской детской клинической больнице скорой медицинской помощи №3 г. Бишкек.

Таким образом, своевременная диагностика и своевременно начатое консервативное лечение гемангиом, а также надлежащее лечение склеротерапией, представляющей альтернативный метод лечения, является эффективным, малоинвазивным и современным, легко применяемым в амбулаторных условиях и на базе однодневных стационаров. Использование методаскле-ротерапии в лечении детей с гемангиомами, в том числе и с комбинированными видами, подход к лечению гемангиомы сложной анатомической локализации по нашему практическому опыту привел к выздоровлению, косметических и функциональных результатов, что в свою очередь позволило значительно сократить длительность лечения и избежать оперативного метода лечения. В части эстетических потребностей пациента, и необходимости дальнейшего косметического вмешательства, ребенок может сделать их дополнительно и в более осознанном возрасте. Крайне важным заключением, также является и рекомендация к пациентам с геамангиомами кожных покровов, где вполне целесообразен выбор наиболее консервативного и малоинвазивного метода лечения, который является наиболее безопасным.