Применение торакоскопического трансдиафрагмального доступа для резекции VIII сегмента печени на одном из этапов комбинированного лечения у больной с метастазом колоректального рака в печени. Клиническое наблюдение

Применение малоинвазивной техники в хирургическом лечении больных с первичными и вторичными опухолевыми образованиями задне-верхних сегментов печени является вопросом малоизученным и медленно развивающимся, по сравнению с другими заболеваниями абдоминальной локализации, где применяется лапароскопическая техника. Это прежде всего связано с высоким риском интраоперационного кровотечения, плохой визуализацией и ограничением маневров технического исполнения, а также возможностью повреждения опухолевого узла [1,2,3,11]. Такие операции имеют высокий индекс сложности по шкале Go Wakabayashi [9]. Как правило, больные с опухолями, локализующимися в задне-верхних сегментах печени (VII, VIII, IVa), имеют больше шансов для выполнения гемигепатэктомии, технически проще производимой операции, и реже подвергаются неанатомическим резекциям и сегментэктомиям, чем пациенты с опухолями передней локализации (II, III, IVb, V, VI) [3,4], для которых лапароскопическая резекция печени является более распространенной. Торакоскопическая или торако-лапароскопическая резекция задне-верхних сегментов печени — технически менее сложный и безопасный подход, который дает возможность сохранить все преимущества малоинвазивной хирургии [5,6,7,10].

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В ФГБУ НМИЦ онкологии Н.Н. Блохина МЗРФ выполнено 2 торако-лапароскопических вмешательства при солитарном метастазе в VIII сегменте печени.

Рисунок 1. Рассечение правого купола диафрагмы.

Рисунок 2. Визуализация метастатического очага VIII сегмента печени.

Рисунок 3. Резекционный этап.

Рисунок 4. Удаление метастаза.

жение легких, метастаз в S8 правой доли печени (до 7 мм в диаметре). Проведено 5 циклов ПХТ по схеме XELOX. Химиотерапевтическое лечение прервано в связи ларин-госпазмом, развившимся на фоне введения оксалиплатина. При обследовании в мае 2017 г. выявлена положительная динамика в виде уменьшения метастаза S8 печени (до 5 мм в диаметре), регрессии образований в легких. 24.05.2017 г. выполнено внебрюшинное закрытие илеостомы. При обследовании от 14.09.2017 г. в S8 печени определяется метастаз размером 1,5×1,2 см. Учитывая наличие солитарного метастаза в печени, его локализацию, 17.11.2017 г. выполнена торакоскопическая трансдиафрагмальная резекция VIII сегмента печени.

ХОД ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА — ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ

ТРАНСДИАФРАГМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

VIII СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ

В положении больного на левом боку в VI межреберье справа по средней подмышечной линии установлен видеоторакоскоп. Установлены рабочие торакопорты: в VI межреберье по передней подмышечной линии и в VIII межреберье по задней подмышечной линии. При ревизии в правом легком, по париетальной и висцеральной плевре метастазов не выявлено. В правой плевральной полости при помощи аппарата Harmonic рассечена правая легочная связка. Диафрагма рассечена аппаратом Harmonic (рис. 1). Край пересеченной диафрагмы фиксирован к перикарду для улучшения визуализации задних сегментов печени. При ревизии в правой доле печени в VIII сегменте имеется метастаз размерами 1,5×2 см (рис. 2).

Выполнено интраоперационное УЗИ, визуализирован метастатический очаг, намечены края линии неанатомической резекции. Поэтапно, по намеченной линии резекции произведено пересечение паренхимы печени (рис. 3). Поэтапно выполнена резекция VIII сегмента печени аппаратом Harmonic (рис. 4). Брюшная полость дренирована силиконовым дренажем, подведенным к зоне резецированной печени, выведенным через контрапертуру в правом подреберье. Дефект диафрагмы ушит узловыми швами (рис. 5). В купол плевральной полости установлен дренаж. Отверстия для портов ушиты послойно.

Время операции составило 230 минут, кровопотеря 350 мл.

На первые сутки после операции выполнено рентгенологическое исследование легких — легкое расправлено,

Рисунок 5. Ушивание диафрагмы и дренирование правой плевральной полости.

плевральные синусы свободны. При УЗИ органов брюшной полости свободной и осумкованной жидкости не выявлено. По брюшному дренажу 30 мл серозно-геморрагического отделяемого, по плевральному дренажу серозное отделяемое в количестве 80 мл. Дренажи удалены на 1-е сутки после операции. Гистологическое исследование удаленного препарата № 44995/2017 от 29.11.2017 года — метастаз аденокарциномы кишечного типа с очагами некроза. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Лапароскопические резекции печени в настоящее время доказали свою безопасность и эффективность при первичных и вторичных опухолевых поражениях печени. При локализации образования в VII, VIII, IVа сегментах печени лапароскопический доступ может быть затруднен из-за неудобства выполнения хирургических маневров, высокого риска кровотечения, невозможности выполнить быстро и качественно гемостаз, что, как правило, приводит к конверсии [8]. По сравнению с лапароскопическим, лапаро-торакоскопический трансдиафрагмальный доступ позволяет достигать хорошей визуализации зоны интереса и безопасно маневрировать инструментами, однако при его использовании приходится пересекать диафрагму, что в свою очередь может также повлечь за собой череду нежелательных осложнений.

Предоперационная диагностика опухолевых образований печени, как правило, достаточно полно и точно дает представление о локализации опухолевого поражения печени. Однако применение интраоперационного УЗИ имеет определяющее значение, так как в некоторых случаях позволяет выявить дополнительные образования, уточнить локализацию ранее выявленных очагов и наметить линии предполагаемой резекции печени.

Применение, так называемого «pringle maneuver», то есть полного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки, при высоком риске кровотечения из бассейна печеночной артерии и воротной вены является одним из методов минимизации кровопотери. Его использование крайне затруднено при торакоскопическом трансдиафрагмальном доступе. Следует отметить, что при кровотечении из бассейна печеночных вен «pringle maneuver» не приводит к уменьшению объема кровопотери.

На этапе освоения методики необходимо отметить крайне ограниченные показания к ней. К таким показаниям можно отнести: размеры метастаза менее 3 см, субкапсулярное расположение, отсутствие связи опухолевого образования с правой печеночной веной, спаечный процесс в брюшной полости, связанный с раннее произведенными оперативными вмешательствами на правой доле печени.

Представленное клиническое наблюдение проиллюстрировало возможность применения торакоскопического трансдиафрагмального доступа для резекции VIII сегмента печени, как этапа комбинированного лечения у пациентки с метастазом колоректального рака. Дальнейшее накопление клинического материала позволит провести сравнительный анализ с открытыми хирургическими вмешательствами.