Применение трансрезонансного топографа для диагностики закрытых травм селезенки

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота [1, 5]. Диагностика закрытых повреждений селезенки нередко вызывает определенные затруднения. Часто это связано с отсутствием ярко выраженной картины повреждения, особенно у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при утаивании факта травмы, а также вследствие тяжелого состояния пострадавшего при сочетанных и множественных травмах [2, 3, 4]. Диагностика повреждений этого органа основывается как на клинических данных [1–3], так и дополнительных методов исследования: неинвазивных – УЗИ, радионуклидная диагностика [2, 5], и инвазивных – лапароцентез, лапароскопия [2]. По мнению некоторых исследователей [2, 5]. Известно, что диагностика закрытых повреждений селезенки вызывает определенные клинические затруднения. Это можно объяснить отсутствием ярко выраженной картины повреждения у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, при сокрытии факта травмы и при тяжелом состоянии больного на фоне сочетанных и множественных повреждений. Несмотря на достаточно большое количество публикаций, посвященных вопросу диагностики закрытых травм селезенки, остается множество нерешенных вопросов.

Цель исследования : улучшить результаты диагностики закрытых травм селезенки с использованием аппарата трансрезонансного топографа.

Материалы и методы

С целью улучшения диагностики и снижения диагностических ошибок метод ТФРТ применен у 65 паци- ентов поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение с диагнозом закрытой травмы живота и подозрением на травму селезенку. Критерием включения были: стабильная гемодинамика; отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Исследования проводились не зависимо от пола и возраста, при этом наличие и или отсутствие политравмы не являлось противопоказанием для проведения исследования. В тех случаях, когда у пациента по результатам ТФРТ-исследования было заподозрены повреждения селезенки, больным дополнительно проводилось УЗ-ис-следования для уточнения характера повреждения, наличия внутрибрюшного кровотечения. Окончательное решение о выполнении оперативного вмешательства и его объеме принималось хирургической бригадой после проведения комплексного обследования.

Критериями исключения были: тяжелое состояние пациента, обусловленное шоком, нестабильная гемодинамика, наличие признаков внутрибрюшного кровотечения, в этих случаях предпочтение отдавалось инвазивным методам исследования – лапароскопии и (или) лапароцентезу. С целью установления нормальных величин радиотклика (РО) трансрезонансного функционального топографа (ТРФТ) в исследуемых точках нами проведено исследование относительно здоровых пациентов, составивших группу сравнения из 25 человек. Все добровольцы были мужского пола, средний возраст составил 28 ± 5 лет. Общий вид аппарата ТРФТ диагностики представлен на рис. 1. Цифрами указаны: 1 – СВЧ радиометр, 2 – КВЧ/СВЧ приемно-излучающий модуль (ПИМ), 3 – блок питания модуля, 4 – управляющая клавиатура модуля, 5 – дисплей, 6 – монитор компьютера. КВЧ и СВЧ генераторы не показаны. Данные аппараты имеют сертификат соответствия

Рис. 1. Общий вид стационарного ТРФ топографа

Рис. 2. Топографический атлас и пример натурной картины топограммы и гистограммы

РОСС RU.ИМ18.В00131 6943001 выданный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 022а2005/1919 от 15.06.2005 г.

ТРФ топограф состоит из приемно-излучающего модуля (ПИМа), радиометрического приемника, блока управления и обработки информации, персонального компьютера и программного обеспечения. Зондирующие КВЧ (мм) радиоволны от источника на фиксированной водной резонансной частоте 65 ГГц КВЧ (мм) диапазона и низкой плотности мощности – не более 10 мкВт/см2, направляемые в течение 5 сек на соответствующую топографическую область, взаимодействуют с внутренними молекулярными структурами водной компоненты биологической ткани и возбуждают в биологической ткани дополнительное, вторичное радиоизлучение на другой, более низкой резонансной частоте 1ГГц СВЧ (дм) диапазона крайне низкой мощности ~ 10-14–10-13 Вт/см2, но превышающую тепловую ~ 10-17 Вт.

При этом волны приобретают «информацию» о структурно-функциональном состоянии внутренних органов и систем организма, находящихся в обследуемой зоне. Эти вторичные волны ретранслируются из глубины к поверхности тела, где и принимаются ПИМом. Для их регистрации используется высокочувствительный порядка Р ~ 10-18–10-17 Вт радиоприемник так называемый, радиометр, настроенный на прием радиоволн на резонансной частоте 1 ГГц в полосе приема ± 25 МГц.

Сенсором, непосредственно воспринимающим радиосигнал с поверхности тела, служит, расположенная в модуле миниатюрная диаметром – 3 см, согласованная с телом и водой, двух-вибраторная полуволновая полосковая контактная антенна-аппликатор, настроенная на прием магнитной компоненты электромагнитных волн.

Перед началом исследования выполнялась калибровка прибора на круглом, металлическом эталоне специально подобранного диаметра. Эталон вызывал наиболее соответствующий РО показаниям пресной воды при 36,6° С. После калибровке прибора в компьютере запускалась программа для исследования и её результаты представлялись в виде цветных картин функциональной топограммы тела пациента в двух видах – передней и задней, а также гистограммы уровней принятых радиосигналов с исследованных топографических областей (рис. 2) на формализованных бланках.

Результаты зависели от конфигурации электромагнитного волнового поля, создаваемого в среде взаимным расположением излучающей КВЧ антенны на резонансной частоте 65 ГГц и приемной СВЧ аппликаторной антенны на частоте 1 ГГц. В топографе была применена конструкция их совмещенного асимметричного расположения в едином приемно-излучающем модуле, так что контактные поверхности обеих антенн одновременно соприкасаются с телом.

Приемно-излучающий модуль ставился перпендикулярно к поверхности тела и ориентировался таким образом, чтобы излучающая антенна располагалась строго в каудальном направлении. После чего ПИМ прижимался к телу испытуемого. Давление оказываемое на ПИМ должно было быть несильным для того, чтобы не нарушить микроциркуляцию в подлежащих тканях и не получить ложные данные. Показания величины РО с исследуемой точки на передней брюшной стенке выводились на компьютер через каждые 0,1 секунды в виде ряда данных. Измерение продолжалось около 5 секунд и из полученных данных, автоматически, за счёт встроенной программы на компьютере, вычислялось среднее значение в момент стабилизации сигнала РО. При исследовании более 5 секунд на одной точке проявлялся лечебный эффект электромагнитного излучения крайне высокой частоты и показатели приближались к диапазону группы здоровых. Измерения проводились в Вольтах (V), в связи с тем, что мощность РО составляла величину порядка 10–15 Вт/см2. Для регистрации требовалось значительное усиление величины РО, которое было непрактично для написания.

Результаты измерения радиометром технически выводились в единицах напряжения на дисплей и исследователь чаще сталкивался с этими цифрами, поэтому было решено РО измерять в соответствующих его мощности (Вт/см2) значениях шкалы дисплея выдаваемых в Вольтах (V). От начала работы прибора до окончания исследования больного проходило не менее 5 мин.

Диагностика закрытых повреждений селезенки осуществлялось с помощью собственной разработанной методикой. При проведении исследования ПИМ последовательно ставили на четыре точки расположенные на передней брюшной стенки (рис. 3). 1 точка расположена в проекции селезенки на передней брюшной стенки – XI межреберье слева по среднеключичной линии (основная точка); 2 точка расположена на передней брюшной стенки в области левой подвздошной области по среднеключичной линии (основная точка); 3 точка правое подвздошная область по среднеключичной линии (контрольная точка); 4 точка XI межреберье справа по среднеключичной линии (контрольная точка).

Результаты исследования были статистически обработаны на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ (ПСП) «Statistiсa v.10».

В процессе статистического анализа результатов исследования применялись параметрические статистические критерии (методы). Применению этих методик предшествовала проверка на непротиворечие нормальному закону распределения результатов исследований. Для проверки на согласованность нормальному закону результатов измерения использовался критерий W Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilks test). Решение о непротиворечии нормальному закону принималось в том случае, если величина уровня значимости критерия W статистики превышает критическое. Критическим уровнем значимости полагали уровень р = 0,05. Для критерия d Колмогорова-Смирнова/Лиллифорcа критическим уровнем считали р = 0,2. При описании общих свойств полученных результатов использовались описательные статистики, такие как: выборочная средняя (М), стандартная ошибка, дисперсия выборки (δ), стандартное отклонение (σ, SD), медиана (Ме), мода (Мо), максимальное и минимальное значение (Мах, Мin), эксцесс, асимметричность, доверительный интервал (95%ДИ). Результаты исследования, подчиняющиеся нормальному закону распределения, представлены как M (средняя арифметическая) ± границы 95% ДИ средних значений изучаемых величин (95% ДИ).

Для выявления связи между отдельными показателями нами применялся метод линейного корреляционного анализа (коэффициент корреляции Пирсона, в связи с нормальным распределением в выборках). Значимость коэффициента корреляции оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (У. Госсет) или с использованием Z – критерия Фишера.

Результаты и их обсуждение. Результаты исследования пациентов, с ушибом селезенки, полученные в первой

Рис. 3. Схема проведения диагностического исследования у пациентов с подозрением на закрытую травму селезенки точке, представлены в табл. 1 для сравнения представлены результаты, полученные в группе сравнения.

Как видно из данных представленных в табл. 1 у пациентов с ушибом селезенки отмечается резкое увеличение всех показателей по сравнению с группой сравнения. Так, среднее значение РО составило 15,34 V, стандартное отклонение (σ, SD) составило 0,35V. При этом у этих пациентов отмечалась скудная клиническая картина, не было признаков кровотечения.

Следует отметить, что в момент поступления при проведении УЗИ признаков ушиба селезенки отмечено не было, эти изменения выявились через несколько часов в процессе динамического наблюдения. При этом исследуемые величины в остальных трех точках не изменялись и соответствовали данным, полученным в группе сравнения.

В случаях двухфазных разрывов селезенки без вну-трибрюшного кровотечения регистрировалось значительное увеличение исследуемых показателей в первой точке (табл. 2).

В этих случаях среднее значение РО составило 35,38 V, стандартное отклонение (σ, SD) составило 0,55V. Во всех остальных точках показатели не изменялись и соответствовали данным группы сравнения.

Табл. 1. Описательная статистика величин РО в первой точке у пациентов с ушибом селезенки

Исследуемые значения	Результаты в группах
	с ушибом селезенки (n = 20)	cравнения (n = 25)
Среднее	15,34*	7,14
Стандартная ошибка	0,02*	0,03
Медиана (середина множества чисел)	6,23*	7,16
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел).	12,3*	6,9
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего)	0,35	0,35
Дисперсия выборки	2,25	1,25
Эксцесс (сглаженность)	-0,11	-0,11
Асимметричность	0,00	0,00
Интервал	2,21*	1,29
Минимум	7,5*	6,5
Максимум	10,79*	7,79
Сумма	1032,65*	863,65
Уровень надежности (95,0%)	0,06	0,06

Табл. 3. Описательная статистика величин РО в первой точке у пациентов с закрытыми разрывами селезенки

Исследуемые значения	Результаты в группах
	с разрывами селезенки (n = 20)	cравнения (n = 25)
Среднее	35,38*	7,14
Стандартная ошибка	0,02*	0,03
Медиана (середина множества чисел)	12,33*	7,16
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел)	26,13*	6,9
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего)	0,55*	0,35
Дисперсия выборки	4,25*	1,25
Эксцесс (сглаженность)	-0,11	-0,11
Асимметричность	0,00	0,00
Интервал	4,21	1,29
Минимум	10,5	6,5
Максимум	15,79	7,79
Сумма	2332,65*	863,65
Уровень надежности (95,0%)	0,06	0,06

Примечание : здесь и далее * – знак статистической достоверности (p < 0,005) по с данными группы сравнения.

Табл. 2. Описательная статистика величин РО в первой точке у пациентов с закрытыми разрывами селезенки

Исследуемые значения	Результаты в группах
	с двухфазным разрывом селезенки (n = 25)	cравнения (n = 25)
Среднее	35,38*	7,14
Стандартная ошибка	0,02*	0,03
Медиана (середина множества чисел)	12,33*	7,16
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел)	26,13*	6,9
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего)	0,55*	0,35
Дисперсия выборки	4,25*	1,25
Эксцесс (сглаженность)	-0,11	-0,11
Асимметричность	0,00	0,00
Интервал	4,21	1,29
Минимум	10,5*	6,5
Максимум	15,79*	7,79
Сумма	2332,65*	863,65
Уровень надежности (95,0%)	0,06	0,06

Табл. 4. Описательная статистика величин РО во второй точке у пациентов с закрытыми разрывами селезенки

Исследуемые значения	Результаты в группах
	с разрывами селезенки (n = 20)	сравнения (n = 25)
Среднее	35,38*	6,9
Стандартная ошибка	0,02	0,02
Медиана (середина множества чисел)	12,33	6,89
Мода (число, наиболее часто встречающееся в данном множестве чисел)	26,13*	6,6
Стандартное отклонение (разброс относительно среднего)	0,55*	0,21
Дисперсия выборки	4,25	0,42
Эксцесс (сглаженность)	-0,11*	-0,09
Асимметричность	0,00	0,00
Интервал	4,21*	0,79
Минимум	10,5*	6,5
Максимум	15,79*	7,3
Сумма	2332,65*	834,6
Уровень надежности (95,0%)	0,06*	0,04

В тех случаях, когда произошел однофазный разрыв селезенки, и было внутрибрюшное кровотечение, но клиническая картина была скудная и повреждения селезенки вызывали сомнения, полученные величины РО в первой точке были идентичны тем показателям, которые были получены в группе пациентов с двухфазными разрывами (табл. 3). При этом отмечалось значительное увеличение всех показателей РО во второй точке по сравнению с показателями, полученными в группе сравнения (табл. 4).

Необходимо отметить, что изменений в третей и четвертой точке нами отмечено не было, что можно объяснить отсутствуем крови в этих анатомических областях.

При проведении анализа нами установлено, что данный диагностический метод позволил поставить диагноз у пациентов со стертой клинической картиной

в 98%, что привело к снижению случаев диагностических ошибок. При этом метод обладает рядом преимуществ – он не требует специальной подготовки врача, им можно пользоваться на уровне приемного покоя. В тоже время существенным недостатком метода ТФРТ является то, что на основании этого метода нельзя установить объем кровопотери, наличие продолжающегося внутрибрюш-ного кровотечения. Данный метод следует применять в сочетании с другими неинвазивными методами, в том числе УЗИ.

Таким образом, наши исследования показывают, что применение метода ТФРТ у пациентов с закрытыми повреждениями селезенки, сопровождающиеся стертой клинической картиной, может служить дополнительным методом исследования. Его применение позволяет уменьшить процент диагностических ошибок и улучшить результаты диагностики таких повреждений.