Применение ударно-волновой терапии в комплексном лечении плантарного фасциита

ла пациентов в амбулаторной ортопедической практике. Этот симптом весьма характерен для плантарного фасциита, или «пяточной шпоры» [1–3]. Широкое распространение данной патологии и значительный процент неудовлетворительных исходов лечения обусловливают стремление к усовершенствованию лечебных алгоритмов [4].

Хирургическое лечение плантарного фасциита не является радикальным, так как послеоперационные рубцы могут провоцировать рецидив болей и приводить к неудовлетворительным отдаленным результатам [5].

Существенным элементом современной стратегии лечения плантарного фасциита является локальное воздействие с помощью различных физических факторов [8]. В ряде перспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований подтверждены эффективность (до 70%) и отсутствие значимых побочных эффектов при использовании ударно-волновой терапии (УВТ) [9]. В методических рекомендациях по УВТ приводятся необходимые характеристики акустических волн (частота, плотность энергетического потока, давление, площадь и глубина проникновения). С учетом анатомических особенностей подошвенной поверхности пяточной области необходимы высокоэнергетические параметры воздействия, вызывающие значительное усиление болевого синдрома во время сеанса УВТ, что отрицательно сказывается на комплаентности пациентов.

Таким образом, требуются новые клинические исследования, направленные на повышение эффективности использования ударных волн в лечении пяточной боли.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с плантарным фасциитом за счет применения оригинальной усовершенствованной методики проведения ударно-волновой терапии в рамках курсовой комплексной медицинской реабилитации.

Материал и методы. В исследование включены 65 пациентов с обострением плантарного фасции-та в возрасте от 32 до 67 лет, в комплексе лечения которых применялась ударно-волновая терапия. Критериями исключения из исследования считали: нарушение углеводного и белкового метаболизма, регулярный прием глюкокортикостероидов и цитостатиков. В 23 случаях (35,4%) патологический процесс носил двусторонний характер. Регулярная длительная нагрузка на стопы в качестве провоци- рующего фактора отмечена у 32 (64,6%) больных. У всех пациентов патология была хронической, с периодическими обострениями в течение 3–5 лет.

Диагноз устанавливали на основании характерных жалоб, данных анамнеза и клинического обследования. Выраженность болевого синдрома оценивали при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). В качестве дополнительных инструментальных методов использовали рентгенографию и ультразвуковое исследование (УЗИ). Размеры остеофитов пяточной кости находились в пределах 2–9 мм. Толщина подошвенного апоневроза на расстоянии 2 см от пяточного бугра составила 4,8–6,7 мм. Выраженность болевого синдрома по ВАШ оценивалась пациентами в интервале 4–6 баллов. Все пациенты отмечали отсутствие значимого эффекта от ранее проведенного лечения с использованием противовоспалительных препаратов, магнитолазеротерапии, УВЧ-терапии и различных ортопедических приспособлений (ортезы, подпяточники, силиконовые стельки).

Лечение проводили амбулаторно на аппарате DORNIER ARIES, который соответствуют требованиям европейского общества волновой терапии ESWT. Воздействие выполняли прямым позиционированием на область подошвенного апоневроза в зоне прикрепления к пяточной кости. Лечебный сеанс состоял из 2000 импульсов с частотой 4 Гц, плотностью потока энергии 0,01-0,30 мДж/мм2 и энергетическим уровнем от 3 до 10 (в зависимости от выраженности болевого синдрома). Курсовое лечение включало 5 сеансов с кратностью 1 раз в неделю. Оценку результатов лечения проводили в день выполнения 5-го сеанса УВТ и через 3, 6 месяцев после него.

В зависимости от методологических особенностей проведения УВТ пациенты были разделены на две группы. В основной группе (35 человек) применяли оригинальный способ [10], основанный на комбинированном использовании локального криовоздействия и натяжения энтезисов пяточной области при проведении сеансов УВТ. Криовоздействие осуществляли в течение 15 минут перед началом сеанса УВТ с использованием криопакетов Cryogel, охлажденных до –10°С. Во время воздействия ударными волнами осуществляли натяжение подошвенного апоневроза за счет пассивного разгибания голеностопного и плюснефаланговых суставов. У 30 пациентов контрольной группы УВТ проводилась по общепринятой методике.

Между основной и контрольной группами пациентов не было отмечено значимых различий по полу, возрасту, весу, выраженности болевого синдрома, величине остеофитов пяточной кости и толщине подошвенного апоневроза перед началом курса УВТ (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп пациентов с плантарным фасциитом

Сравниваемые показатели	Группы пациентов
	основная, N=35	контрольная, N=30
Средний возраст, лет	54,5 (37; 64) **	52,9 (34; 62)
Средний вес, кг	85,4 (67,3; 98,1) **	83,9 (65,4; 95,1)
Выраженность болевого синдрома по ВАШ, баллов	5,4 (4,2; 5,9) **	5,3 (4,2; 5,8)
Размер остеофита пяточной кости, мм	6,3 (3,2; 7,1) **	6,1 (3,1; 7,3)
Толщина подошвенного апоневроза, мм	5,6 (4,9; 6,3) **	5,5 (4,7; 6,1)

Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) — критерий значимости различий показателя между основной и контрольной группами пациентов (** — р>0,05).

При выполнении исследования учитывали: «Рекомендации по проведению биомедицинских исследований с участием человека в качестве объекта исследования» (Хельсинки, 1964); положения статьи 21 Конституции РФ; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (Закон РФ №5487–1 от 22.07.1993, с изм. от 20.12.1999). Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программной надстройки Microsoft Excel AtteStat с использованием метода непараметрической статистики. Вычисляли медиану и квартили (Ме (25%; 75%)), а также U-критерий Манна-Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты. Выраженность болевого синдрома увеличилась в первые трое суток после первого сеанса УВТ у 7 (10,8%) пациентов. Существенное (в 2–2,5 раза) уменьшение болевого синдрома отмечено через 3 недели в 70,8% наблюдений (46 человек). Полное купирование боли через 5 недель достигнуто в 49 случаях (75,4%). Следует отметить, что в основной группе таких пациентов оказалось 29 (82,8%), а в контрольной 20 (66,6%). Средний показатель уровня энергетического воздействия во время проведения сеансов УВТ в основной группе составил 6,4 (4,3; 8,1). В контрольной группе пациентов этот показатель был в 1,4 раза меньше: 4,5 (3,4; 5,2).

Выраженность боли по ВАШ была меньшей у пациентов основной группы на момент завершения и через 3, 6 месяцев после курса лечения (табл. 2).

Динамика болевого синдрома по отношению к его уровню на момент завершения курса УВТ также имела групповые отличия. Через 3 месяца в контрольной группе уровень боли по ВАШ увеличился в 1,2 раза, в то время как у пациентов основной группы он уменьшился в 2 раза. Аналогичное сравнение чрез 6 месяцев выявило усиление болевого синдрома в обеих группах: в 1,4 раза в контрольной группе и 2,2 раза в основной.

Толщина подошвенного апоневроза уменьшилась за период лечебного воздействия ударными волнами в 1,2 раза в основной группе пациентов и в 1,1 раза в контрольной группе (табл. 3).

Данный показатель статистически значимо не отличался между группами к моменту завершения и через 3

месяца после курса УВТ. Не выявлено также значимых морфологических изменений подошвенного апоневроза в течение трех месяцев в обеих группах пациентов. Однако через 6 месяцев у 16 пациентов основной группы (45,7%) и у 15 пациентов контрольной группы (50%) вновь возникло утолщение апоневроза. В то же время степень выраженности этого процесса была достоверно меньшей в основной группе пациентов.

Обсуждение. Энтезопатия подошвенного апоневроза, классифицируемая в МКБ-10 как «пяточная шпора» (М 77.3), является причиной существенного снижения качества жизни и временной нетрудоспособности значительного числа пациентов [1–3]. В клинической практике используется широкий арсенал методов лечения указанной патологии. Однако до сих пор продолжается поиск наиболее эффективного и безопасного подхода к устранению патогенетических механизмов болевого синдрома в пяточной области [4]. Объективные трудности в лечении пациентов с плантарным фасциитом связаны с невозможностью полного прекращения механической нагрузки на патологический очаг, значительной длительностью курсов медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, высокой вероятностью осложнений локальной инъекционной терапии и неабсолютной эффективностью хирургических пособий [5–7].

УВТ все шире используется в качестве метода выбора у пациентов с плантарным фасциитом, так как обладает существенными преимуществами, доказанными в значительном количестве исследований [8]. Отсутствие необходимости стационарного лечения, невысокая кратность и количество сеансов, исключение системного и минимальная вероятность локального побочного воздействия УВТ признаются большинством специалистов. В то же время продолжаются исследования, направленные на повышение эффективности УВТ в лечении пяточной энтезопа-тии [9, 10]. При использовании УВТ существенным признаком, ограничивающим ее эффективность, является возникновение или усиление интенсивности болевого синдрома во время проведения самой процедуры. Применение местной инфильтрационной анестезии в данном случае противопоказано, а реги-

Таблица 2

Оценка выраженности болевого синдрома в баллах по ВАШ у пациентов с плантарным фасциитом

Группы пациентов	Сроки оценки
	на момент завершения курса УВТ	через 3 месяца после завершения курса УВТ	через 6 месяцев после завершения курса УВТ
Основная (n=35)	0,4 (0; 1,0) *	0,2 (0; 1,0) *	0,9 (0,7; 1,6) *
Контрольная (n=30)	1,9 (1,1; 3,3)	2,3 (1,6; 3,9)	2,7 (2,2; 4,1)

Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) — критерий достоверности различий показателя между основной и контрольной группами пациентов (* — p<0,05).

Таблица 3

Оценка толщины подошвенного апоневроза (мм, по данным УЗИ) у пациентов с плантарным фасциитом

Группы пациентов	Сроки оценки
	на момент завершения курса УВТ	через 3 месяца после завершения курса УВТ	через 6 месяцев после завершения курса УВТ
Основная (n=35)	4,6 (4,3; 4,8) **	4,5 (4,2; 4,9) **	4,7 (4,4; 5,2) *
Контрольная (n=30)	4,9 (4,7; 5,2)	4,9 (4,6; 5,4)	5,2 (4,8; 5,5)

Примечание: данные представлены в виде медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей; р (двусторонний) — критерий достоверности различий показателя между основной и контрольной группами пациентов (* — p<0,05; ** — р>0,05).

онарная анестезия наряду с технической сложностью не всегда является эффективной.

Нами разработан оригинальный способ лечения рассматриваемой патологии, предусматривающий комбинированное воздействие локальной гипотермии, механического натяжения и ударных волн на патологический очаг в подошвенном апоневрозе [10]. Применение указанного способа у 35 пациентов основной группы позволило добиться достоверного улучшения показателей терапевтической эффективности в сравнении со стандартным ударно-волновым воздействием у 30 пациентов контрольной группы.

Выраженность болевого синдрома оказалась статистически значимо меньшей в основной группе пациентов к моменту окончания курсового лечения и на протяжении 6 месяцев после его завершения. Установлена также значимость различий в толщине подошвенного апоневроза к моменту последнего контрольного визита. Тенденция к увеличению этого параметра указывала на более высокую вероятность рецидива у пациентов контрольной группы.

Более высокая эффективность лечения пациентов основной группы, по нашему мнению, обусловлена патогенетической направленностью и рациональным сочетанием нескольких физических факторов. Локальная гипотермия непосредственно перед УВТ обеспечивает увеличение порога болевого раздражения, что позволило увеличить энергетический уровень воздействия. Натяжение подошвенного апоневроза способствует более высокой концентрации ударных волн в патологическом очаге.

Заключение. Таким образом, на основании анализа полученных результатов можно сделать вывод о том, что применение оригинального подхода позволило повысить эффективность ударно-волновой терапии пациентов с плантарным фасциитом за счет обоснованного и рационального сочетания трех физических факторов: ударных волн, локальной гипотермии и механического натяжения подошвенного апоневроза.