Пример успешного хирургического лечения медиастинальной лёгочной грыжи сетчатым имплантом. Отдаленные результаты

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ                                                                     CASE DESCRIPTION                                                                       УДК 616.24-007.43

При выраженных стенозах главного бронха, несмотря на широкое развитие эндоскопических методов лечения (иссечение лазером, бужирование, стентирование и т.д.), зачастую не остаётся других хирургических вариантов лечения пациента, кроме выполнения пневмонэктомии [1, 2] с целью дальнейшего предотвращения коллапса лёгкого и развития воспалительных процессов в коллабированном лёгком.

Согласно данным литературы, после выполнения пневмонэктомии в 81,1 % случаев развивается постпнев-монэктомический синдром [3], одним из наиболее частых проявлений которого является медиастинальная грыжа, характеризующаяся перерастяжением единственного лёгкого с пролабированием его в противоположный гемиторакс [3, 4], что приводит к дыхательным нарушениям (одышке, снижению насыщения крови кислородом, явлениям обструкции) [5].

Пациентка И., 31 год, с ВИЧ-негативным статусом, поступила в ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза» (ЦНИИТ) с жалобами на одышку в покое, ощущением собственного сердцебиения.

Из анамнеза известно, что туберкулёзом лёгких заболела три года назад, первичная форма: «инфильтративный туберкулёз левого лёгкого, осложненный туберкулёзом главного бронха». При микробиологическом исследовании бронхиального лаважа установлена устойчивость микобактерий туберкулёза (МБТ) к изониазиду. Проводилось лечение по II режиму противотуберкулёзной терапии (РХТ) согласно массе пациентки и данным чувствительности возбудителя. На фоне лечения стеноз левого главного бронха прогрессировал. Эндоскопические методы лечения стеноза главного бронха (аргоноплазменная деструкция грануляций, балонная дилатация) имели временный эффект.

Обратилась в ФГБНУ «ЦНИИТ» с жалобами на одышку в покое, госпитализирована в хирургическое отделение. Попытки эндоскопического лечения, такие как лазерная деструкция грануляций, установка эндостента, проводимые в течение двух месяцев, к успеху не привели: стеноз прогрессировал вплоть до полного ателектаза левого лёгкого и имел протяжённость более 30 мм (рис. 1).

Учитывая длительное течение процесса, ателектаз левого лёгкого, безуспешность эндоскопических методов лечения, пациентке выполнена пневмонэктомия слева с пластикой переднего средостения собственными тканями.

На компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и рентгенограмме (РГ) в прямой проекции ОГК: А – на фронтальном срезе стеноз левого главного бронха протяжённостью более 30 мм, В – состояние после пневмонэктомии слева. Органы средостения в левом гемитораксе, передняя и нижняя лёгочная грыжа до левой парастернальной линии. Дополнительных очаговых изменений в правом лёгком не выявлено.

Послеоперационный период протекал без особенностей, в операционном материале методом люминесцентной микроскопии (ЛЮМ) найдены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК микобактерий туберкулёза. Гистологически: в левом главном бронхе эпителий с признаками вос- палительной метаплазии и смешано-клеточной инфильтрацией. Подслизистый слой резко утолщён за счёт склероза, большого количества мелкокалиберных, полнокровных сосудов, скудной лимфоцитарно-макрофагальной инфильтрации и единичных гранулем эпителиоидноклеточного состава. В лёгочной ткани картина очагов туберкулёзного воспаления.

Для продолжения лечения переведена в терапевтическое отделение, где проводилась противотуберкулёзная терапия согласно массе тела пациентки по схеме: пиразина-мид, спарфлоксацин, протионамид, циклосерин, капреоми-цин, рифампицин. Через 7 месяцев у пациентки вновь появились жалобы на одышку при физической нагрузке.

На МСКТ ОГК: справа: верхне-передняя лёгочная медиастинальная грыжа до левой среднеключичной линии, на уровне передних I–IV межреберий. V = 291,95 см3. Нижне-задняя лёгочная медиастинальная грыжа определяется до левой парастернальной линии, на уровне задних VI–X межреберий. V = 86,02 см3. В единственном лёгком дополнительных очагово-инфильтративных изменений не выявлено (рис. 2).

Учитывая наличие медиастинальной лёгочной грыжи правого лёгкого больших размеров, лекарственную устойчивость, клиническую картину, выполнена передняя медиа-стинопластика полимерным сетчатым имплантом справа.

Ход операции: под эндотрахеальным наркозом произведена торакотомия в IV межреберье справа. При ревизии: верхняя доля правого лёгкого находится в левом гемитораксе. Ткань правого лёгкого вправлена в одноимённый гемиторакс. Поверх грыжевых ворот установлен полимерный сетчатый имплант, который был фиксирован сквозными П-образными проленовыми швами на всём протяжении медиастинальной поверхности. Плевральная полость дренирована одной силиконовой трубкой через контраппертуру к куполу (рис. 3). Длительность операции составила 40 минут, кровопотеря – 10 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удалён на 7-е сутки, швы – на 14-е сутки.

Обследовании через 1 месяц после операции. При МСКТ ОГК: состояние после пневмонэктомии слева, медиастино-пластики сетчатым имплантом со стороны единственного правого лёгкого. По сравнению с дооперационными рентгенологическими данными отмечено существенное уменьшение размеров передней (V = 168,79 см³) медиастинальной грыжи со среднеключичной до парастернальной линии и незначительное увеличение задне-нижней лёгочной грыжи до паравертебральной (V = 143,68 см³) линии (рис. 4).

При исследовании мокроты КУМ и ДНК МБТ не обнаружено. У пациентки нивелировались жалобы на одышку, явления дисфагии.

Пациентка завершила лечение по рекомендациям «ЦНИИТ», вернулась к привычному образу жизни, самочувствие удовлетворительное.

Обследование через 3 года после операции. На КТ ОГК определяются передняя лёгочная грыжа до левой парастернальной линии, задне-нижняя грыжа до левой паравертебральной линий. Левый гемиторакс интенсивно затемнён. Трахея незначительно смещена влево. По сравнению с КТ ОГК через 1 месяц – без динамики (рис. 5, C).

Рисунок 1. Рентгенологическая картина до и после пневмонэктомии слева (сверху – срез КТ ОГК в коронарной плоскости, снизу – рентенография органов грудной клетки)

Figure 1. Radiological picture before and after pneumonectomy on the left side (top – CT scan of the OGC in the coronary plane, bottom – chest radiography)

Рисунок 2. РГ (А) и КТ-исследования органов грудной клетки (Б) перед пластикой

Figure 2. RG (A) and chest CT studies (B) before plasty

Рисунок 3. Интраоперационная картина: установленный сетчатый имплант в правой плевральной полости

Figure 3. Intraoperative picture: a mesh implant placed in the right pleural cavity

Рисунок 4. РГ (А) и КТ (Б) ОГК через 1 месяц после хирургического лечения

Figure 4. RG (A) and CT (B) of the OGC 1 month after surgical treatment

Рисунок 5. КТ органов грудной клетки: А – через 7 месяцев после пневмонэктомии; B – после пластики переднего средостения сетчатым имплантом: уменьшение размеров лёгочной грыжи; C – через 36 месяцев после пластики средостения. Без динамики рентгенологической картины

Figure 5. CT scan of the chest organs: A – 7 months after pneumonectomy; B – after anterior mediastinum plasty with a mesh implant: reduction in the size of the pulmonary hernia; C – 36 months after mediastinum plasty. Without dynamics of the radiological picture

Данные показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови на этапах лечения пациентки И. представлены в таблице 1.

При сравнении показателей ФВД и газов крови до и после пластики средостения (через 36 месяцев) отмечается снижение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) с 74,5 % до

60,0 %, что обусловлено снижением перерастяжения лёгочной ткани. Увеличение отношения ОФВ1/ЖЕЛ с 97,4 % до 101,0 %, объясняется уменьшением степени обструкции бронхов, смещенных при перерастяжении. Улучшение показателей насыщения крови кислородом с 68 мм рт.ст. до 75 мм рт. ст. говорит об улучшении газообменной функции лёгких.

Таблица 1. Динамика показателей ФВД и газов крови пациентки И.

Table 1. Dynamics of the parameters of PEF and blood gases of patient I.

Функциональные показатели	Этапы лечения
	Перед пневмонэктомией	Перед пластикой средостения	После пластики средостения	Через 3 года
ЖЕЛ л, (% долж.)	2,19 (72,1)	2,30 (74,5)	1,51 (49,7)	1,82 (60,0)
ФЖЕЛ л, (% долж.)	2,17 (70,5)	2,30 (74,5)	1,51 (49,1)	1,80 (58,0)
ОФВ 1 л/с (% долж.)	1,84 (69,0)	1,86 (69,7)	1,30 (48,7)	1,52 (57)
ОФВ 1 /ЖЕЛ %	84,0	97,4	85,8	101,0
PaCO 2 , mmHg	40,0	39,0	37,5	35,5
PaO 2 , mmHg	68	68	71	75
% SO 2	96	97	97	98

Обсуждение

По данным литературы, после обширных резекций лёгких и пневмонэктомий у пациентов часто происходит смещение лёгкого и формирование медиастинальной лёгочной грыжи, при этом в перерастянутой лёгочной ткани происходит нарушение вентиляции и газообмена [6–9]. Наличие туберкулёзных изменений в сместившихся отделах лёгкого повышает риск реактивации заболевания. Учитывая это, необходим поиск эффективных и малотравматичных методик с целью предотвращения и лечения медиастинальных лёгочных грыж.

Выводы

Данный пример демонстрирует эффективность предлагаемого метода лечения лёгочной грыжи и предоставляет отдалённые результаты. Полученные данные демонстрируют стабилизацию процесса и стойкий эффект пластики, а также наглядно отражают функциональные изменения, а именно значительное возрастание показателей оксигенации крови, которые по сравнению с доопераци-онными значительно возросли – на 7 мм рт. ст. Данные рентгенологических исследований пациентки указывают на уменьшение степени смещения органов средостения и сохранение размеров лёгочной грыжи не только в ранние сроки, но и в течении трёх лет.