Пример успешного лечения распространённого туберкулёза с одновременной коррекцией постпневмонэктомической медиастинальной лёгочной грыжей полимерным сетчатым имплантом



Cite as: Tarasov R.V., Sadovnikova S.S., Krasnikova E.V., Lepekha L.N., Bagirov M.A. An example of successful treatment of advanced tuberculosis with simultaneous correction of postpneumonectomy mediastinal pulmonary hernia with a polymer mesh implant. Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022;12(4):69-73.

Поликавернозный процесс в одном легком, фиброзно-кавернозный туберкулез с обсеменением, казеозная пневмония, рубцовый стеноз главного бронха, обширное поражение легкого, осложненное эмпиемой плевральной полости, – все это показания для выполнения пневмонэктомии [1–3]. По данным автора Шалимова А.А. (1995 г.), после пневмонэктомии у 65,2–73,4 % обследованных пациентов отмечается формирование легочномедиастинальной грыжи из-за смещения средостения, выражающаяся в перерастяжении и пролабировании единственного легкого в противоположный гемиторакс. Перерастяжение легкого приводит к прогрессированию туберкулеза в очагах, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности [3, 4].

Клинический пример

Пациентка П., 43 года, туберкулезом легких болеет на протяжении 11 лет, 8 лет назад выполнена пневмонэктомия справа по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого (ФКТ). Через 3 года после операции, при плановом обследовании, выявлен рецидив процесса в нижней доле единственного левого легкого. Несмотря на проводимую терапию, отмечалось прогрессирование процесса в виде увеличения полости распада в нижней доле единственного легкого. По данным компьютерной-томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) при поступлении отмечена картина кавернозного туберкулеза нижней доли, выраженное смещение органов средостения и единственного левого легкого вправо.

Обратилась в ФГБНУ «Центральный научноисследовательский институт туберкулеза» (ЦНИИТ) с жалобами на одышку в покое, слабость, головокружения.

При аускультации дыхание слева дыхание выслушивается во всех отделах, везикулярное, справа выслушивается по передней поверхности, ослабленно. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20/мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 90/мин.

При рентгенографии (РГ) и КТ ОГК при поступлении: состояние после пневмонэктомии справа, в правом гемитораксе определяется медиастинальная легочная грыжа (МСГ), достигающая правых наружных паракостальных отделов, вплоть до проекции задней подмышечной линии, объемом 721,62 см³. В единственном легком в S6 визуализируется дренированная полость без жидкого содержимого с плотными утолщенными стенками (6 мм), размером 2,9 х 2,1 см. В окружающей ткани множественные очаговые образования дима-етром от 1–2 мм до 13 мм мягкотканной плотности (рис. 1).

Функция внешнего дыхания (ФВД) при поступлении: жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 77,2 % от д.в., объем форсированного выдоха (ОФВ 1 ) 61,0 % от д.в., ОФВ1/ЖЕЛ 84,6,0 % от д.в. – умеренное снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу: ЖЕЛ умеренно снижена.

Исследование газов крови при поступлении: pO 2 – 60 мм рт. ст., pCО 2 – 44,0 мм рт. ст. Заключение: умеренная гипоксемия, насыщение О 2 в норме.

ЭХОКГ при поступлении: ФВ 68 %, среднее давление в легочной артерии (СДЛА) 45 мм рт. ст. Заключение: полости не расширены, стенки не утолщены. Систолическая функция левого желудочка в норме. Аорта не расширена. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Пролас митрального клапана. Трикуспидальная регургитация 2–3 ст. Зон нарушения локальной сократимости нет. СДЛА повышено.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии обнаружены (КУМ 3 в 100 п/зр), методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – ДНК микобактерии туберкулеза обнаружена. Методом BACTEC установлена устойчивость к изониазиду, рифампицину этамбутолу, левофлоксацину, моксифлоксацину, ПАСКу.

С целью одновременной санации очага инфекции и коррекции МСГ была выполнена си-мультантная резекция и передняя медиастинопла-стика с применением полимерного сетчатого импланта слева.

Рисунок 1. Рентгенография (А) и компьютерная томография (Б) при поступлении

Figure 1. Radiograph (A) and CT scan (B) on admission

Доступ: торакотомия в V межреберье слева. При ревизии: верхняя доля левого легкого находится в правом гемитораксе, средостение резко смещено вправо, сердце в декстрапозиции в правой подмышечной области, плевра без особенностей, в S8 определяется округлое плотное образование около 3 см в диаметре. Наложить аппарат изолированно на S8 не представляется возможным ввиду удаления в таком случае большого объема легочной ткани единственного легкого. S6 отделено от S8 по типу выполнения клиновидной резекции с одномоментным укреплением дефекта проленовой нитью. S8 отведено в сторону. На S8 изолированно наложен аппарат СОМИ-80 в видимых пределах здоровых тканей, препарат удален. Ткань левого легкого вправлена в одноименный гемиторакс. Поверх грыжевых ворот выполнена установка сетчатого имплантата по уровню грудины, имплантат закреплен сквозными П-образными проленовыми швами к грудине по передней поверхности и к плевральным листкам, местами перикарду по задней поверхности. Легкое заняло свой гемиторакс (рис. 2). Плевральная полость дренирована двумя силиконовыми трубками.

Длительность операции составила 120 минут, кровопотеря – 20 мл.

Заключение гистологического исследования операционного материала: картина ФКТ с высоким уровнем активности туберкулезного воспаления.

Послеоперационный период без осложнений, дренажи удалены на десятые сутки, швы сняты на четырнадцатые сутки после операции.

При РГ и КТ ОГК через 4 месяц после операции – уменьшение степени смещения левого легкого до правой парастернальной линии. Правый гемиторакс интенсивно затемнен. Объем медиастинальной легочной грыжи 192,67 см3. Неоднородное инфильтративно-ателектатическое уплотнение оставшейся части S8 и прилегающего отдела S6, цепочка танталовых скоб (рис. 3).

Рисунок 2. Положение сетчатого импланта в левом гемитораксе

Figure 2. Position of mesh implant in the left hemithorax

Рисунок 3. Рентгенографическое и КТ-исследование после резекции с установкой сетчатого импланта слева (через 4 месяц)

Figure 3. Radiographic(a) and CT scan(b) after resection with mesh implant placement on the left hemithorax (after 4 months)

ЭХОКГ через 4 месяц после операции: в динамике незначительное снижение ФВ с 68 % до 65 %. СДЛА увеличился с 45 до 55 мм рт. ст. Расхождение листков перикарда 15 мм за левым желудочком (p > 0,05).

При оценке функции внешнего дыхания: по сравнению с дооперационными показателями отмечается снижение ЖЕЛ с 77,2 % до 37,2 %, ОФВ1 с 61,0 % до 35,1 % от д.в., что обусловлено уменьшением объема гемиторакса и уменьшением дыхательной поверхности за счет резекции легкого, а также болевым синдромом у пациентки (p < 0,05). Возрастание показателя ФЖЕЛ/ОФВ1 c 84,6 % до 100,9 %, что свидетельствует об уменьшении степени обстурктивных изменений (p < 0,05).

При оценке газового состава крови отмечается возрастание pO2 с 60 до 62 мм рт. ст., что говорит об улучшении газообменной функции легких (p > 0,05).

Обсуждение

Перерастяжение легкого способствует реактивации оставшихся туберкулезных очагов, что подтверждается полученными данными морфологического исследования операционного материала в данном клиническом наблюдении [4].

Выводы

Данный пример показывает важность профилактики и лечения МСГ у пациентки с оставшимися очагами в единственном легком после выполнения пневмонэктомии. Методика одномоментной резекции легкого с пластикой сетчатым имплантом у данной пациентки позволила санировать очаг туберкулезной инфекции и восстановить физиологическое положение единственного легкого. При этом полученные данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимого влияния на показатели функции сердечно-сосудистой системы, а также о статистически значимом повышении бронхиальной проводимости при оценки функции внешнего дыхания.