Принципы анатомически обоснованной декомпрессивно-диализной терапии региона поджелудочной железы при тяжелом панкреонекрозе

Введение. Несмотря на использование достижений медицины и комплексное лечение деструктивных форм острого панкреатита, при тяжелых формах панкреонекроза летальность достигает 46,4–58 % и более [1–3]. Причинами летального исхода чаще всего являются прогрессирование полиорганной недостаточности на фоне ферментативного прессинга на окружающие ткани и развитие выраженной интоксикации с присоединением гнойных осложнений [4–7].

В настоящее время хирурги солидарны в том, что лечение больных острым панкреатитом требует комбинированного подхода [8–13], а при переходе процесса в некроз и нагноение (некротический и гнойный панкреатит) возникают абсолютные показания к применению хирургической тактики [14–17]. Поскольку хирургические вмешательства на поджелудочной железе происходят в сложных условиях доступа (забрюшинная локализация, наличие вокруг крупных сосудов и нервов, выраженные патоморфологические и деструктивные изменения и т.д.), хирург должен иметь четкое представление о вариантах топографии данного органа и его взаимоотношениях с близлежащими образованиями [18].

Цель исследования. Оценить эффективность проточного способа дренирования забрюшинного пространства при хирургическом лечении деструктивных форм панкреатита.

Материалы и методы. Наши предварительные исследования с использованием пла- стинационных методов обработки кадаверно-го материала расширили возможности изучения топографической анатомии органов и тканей, а наличие клетчаточного пространства, окружающего поджелудочную железу, толщина которого на всем ее протяжении не менее 5 мм, создает анатомически обоснованные возможности разработки экстраперитонеаль-ных оперативных доступов для дренирования и санации региона при воспалении [18].

С учетом анатомических особенностей нами разработан метод проточного дренирования забрюшинного пространства по закрытому типу для хирургического лечения деструктивных форм панкреатита. Дренирование проводится с использованием максимальной мобилизации поджелудочной железы. Задача решается тем, что, кроме проведения дренажных трубок к ложу поджелудочной железы с обеих сторон через пространство между фасцией Тольдта и предпочечной фасцией, дополнительно вводят дренажи через пространство между фасцией Тольдта, париетальной брюшиной, позадибрюшинной фасцией и в полость малого таза, а дренажи справа и слева проводят в околоободочное пространство на двух уровнях по три дренажные трубки: на первом уровне – в проекции II поясничного позвонка, на втором уровне – в проекции IV–V позвонков, после чего осуществляют изолированный диализ по верхнему полюсу поджелудочной железы через малый сальник.

Под нашим наблюдением в период с 1994 по 2016 г. находилось 132 пациента. Они были прооперированы в хирургических отделениях Чуйской областной объединенной больницы и Научном центре реконструктивновосстановительной хирургии МЗ КР по поводу тотального панкреонекроза. Больные в зависимости от способа дренирования и проводимой послеоперационной терапии были распределены на две группы: контрольную и основную.

В контрольную группу вошли 58 больных, оперированных по поводу панкреонек-роза в ранний период (ретроспективное исследование). У этих пациентов традиционно проводилась декапсуляция поджелудочной железы с некрэктомией, дренирование сальниковой сумки с оментопексией. В послеоперационном периоде назначалась интенсивная детоксикационная и антибактериальная терапия, введение ингибиторов протеаз, лечение полиорганной дисфункции.

Основную группу составили 74 пациента, оперированных по поводу панкреонекроза по предложенной методике забрюшинного дренирования клетчаточных пространств поджелудочной железы. В послеоперационном периоде наряду с традиционной детоксикационной и антиферментной терапией проводилась проточная санация интерстиция региона поджелудочной железы физиологическим раствором с добавлением метронидазола. Для разблокирования региональных лимфатических путей применялся 0,25 % раствор новокаина.

Для определения степени нарушения гомеостаза и тяжести состояния больных в обеих группах определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и концентрация молекул средней массы (МСМ).

Результаты и обсуждение. Наиболее информативным показателем является ЛИИ (табл. 1), который увеличен к моменту поступления больных в 10 раз. Его снижение в послеоперационном периоде демонстрирует эффективность работы дренажной системы по региональной санации интерстициального пространства поджелудочной железы.

Таблица 1

Группа	До операции	1-е сут	2-е сут	3-е сут	5-е сут	7-е сут
Контрольная	10,2±1,5	9,8±0,9	8,1±0,9	7,0±0,8	4,3±0,3	2,4±0,3
Основная	11,3±1,4	8,0±0,9*	4,9±0,6*	2,8±0,3*	1,9±0,2*	1,1±0,1*

Примечание. * – достоверное отличие от контроля. Далее обозначения те же.

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикациии при различных способах лечения панкреонекроза

Как известно, метаболитические расстройства при синдроме эндогенной интоксикации в результате развития панкреонекро-за приводят к образованию и поступлению в кровоток токсичных веществ белковой природы среднемолекулярной массы. При изучении динамики концентрации МСМ выяснилось, что ее уровень в обеих группах с длиной волны 280 нм выше и более демонстративен как показатель интоксикации в сравнении с длиной волны 254 нм (табл. 2, 3). При этом в обоих вариантах исследования установлена более высокая скорость детоксикации организма у больных основной группы.

Результаты исследования показали, что двухуровневое расположение дренажных трубок ускоряет отток некротизированных масс практически на всем протяжении забрюшинного пространства. Активный диализ предотвращает образование повышенной концентрации панкреатических соков, воздействующих на близлежащие живые ткани, и таким образом ускоряет удаление девитализированных тканей и регенерацию. Декомпрессия и проточное дренирование забрюшинного пространства по закрытому типу у больных с панкреонекрозом препятствует дальнейшему распространению процесса, в 2,8 раза ускоряет процесс детоксикации организма.

Таблица 2

Динамика концентрации молекул средней массы при длине волны 280 мн (М±m), усл. ед.

Группа	До операции	1-е сут	2-е сут	3-е сут	5-е сут	7-е сут
Контрольная	0,73±0,08	0,81±0,08	0,56±0,06	0,48±0,05	0,37±0,03	0,29±0,03
Основная	0,74±0,07	0,78±0,07	0,51±0,05	0,33±0,03*	0,24±0,03*	0,18±0,01*

Таблица 3

Динамика концентрации молекул средней массы при длине волны 254 мн (М±m), усл. ед.

Группа	До операции	1-е сут	2-е сут	3-е сут	5-е сут	7-е сут
Контрольная	0,36±0,03	0,36±0,04	0,32±0,03	0,29±0,03	0,23±0,02	0,19±0,02
Основная	0,36±0,03	0,31±0,03	0,22±0,02*	0,17±0,02*	0,18±0,02*	0,15±0,01*

Летальность в основной группе составила 65,6 % (38 чел.). Причиной смерти наибольшего числа больных (18 чел.) явилась полиорганная недостаточность: печеночнопочечная, сердечно-сосудистая, легочная. В 10 случаях наблюдались кишечные свищи, являвшиеся результатом разъедания полых органов секретом поджелудочной железы;

этим больным применялись массивные консервативные методы лечения вплоть до оперативного устранения кишечных свищей. Безуспешность лечения данной категории больных можно объяснить продолжающимся истечением сока поджелудочной железы в свободную брюшную полость.

В контрольной группе умерло 4 пациента, что составило только около 6 %. У двух из этих больных на 21-е и 30-е сут после оперативного вмешательства развилась тромбоэмболия легочной артерии, приведшая к летальному исходу. В одном наблюдении выявлен высокий тонкокишечный свищ с последующим аррозивным кровотечением. У одного пациента причиной смерти явилась поли-органная недостаточность.

При хирургической коррекции тотального панкреонекроза по методике декомпрессии в виде проточного дренирования забрюшинного пространства по закрытому типу региона поджелудочной железы происходит ускорение процесса детоксикации организма, что в конечном итоге значительно снижает послеоперационную летальность.

Таким образом, подводя итог анализу летальности, можно утверждать, что санация эндоэкологического пространства по предложенной нами методике является единственным способом нейтрализации ферментов поджелудочной железы.

Выводы:

• 1.    Интерстициальное пространство поджелудочной железы можно дренировать закрытым от брюшной полости способом, а проточное дренирование забрюшинного пространства по закрытому типу у больных с панкреонекрозом препятствует генерализации процесса.

• 2.    Предложенный способ эндоэкологи-ческой санации региона в сравнении с традиционными методами лечения в 2,8 раза ускоряет процесс детоксикации организма и снижает летальность при панкреонекрозе до 6 %, а промывная система уменьшает количество послеоперационных осложнений путем уменьшения ферментативного прессинга.

• 3.    Использование комплекса мероприятий для региональной эндоэкологической санации значительно улучшает результаты хирургического лечения панкреонекроза по сравнению с традиционными методами и позволяет максимально сохранить структурную целостность поджелудочной железы, повышая эффективность хирургического лечения.