Принципы доказательной медицины как методологическая основа принятия клинических и управленческих решений в стоматологии

° На рубеже 80 - 90-х годов прошлого столетия в медицине сформировалась новая область знаний – доказательная медицина. Главнейший её принцип – каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название «evi-dence-based medicine» , в буквальном переводе «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научнодоказательная медицина», или «научно обоснованная медицинская практика» 1 .

Шпигель Александр Семёнович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой доказательной медицины и клинической фармакологии.

Следует отметить, что словосочетание «доказательная медицина» является не вполне корректным переводом фразы «evidence-based medi-cine». Такая языковая интерпретация термина нередко ошибочно воспринимается как бинарное понятие «да – нет» или «доказано – не доказано». В действительности в основе evidencebased medicine лежит неопределённость клинической ситуации и вероятность клинического события. Упрощение сущности доказательности медицины приводит к тому, что происходят серьёзные и принципиальные искажения в понимании и использовании методологии научно обоснованной медицинской практики. В публикациях, которые претендуют на определённый уровень доказательности, приводится количественная оценка вероятности, в соответствии с которой врач должен самостоятельно определить научную значимость и клиническую целесообразность использования результатов исследова- вания в условиях модернизации здравоохранения / Г.П.Котельников, А.С.Шпигель // Медицинское образование и профессиональное развитие. – 2012. – № 1. – С. 43 – 50; Малый, А.Ю. Доказательная медицина и стандартизация в стоматологии / А.Ю.Малый // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2003. – №3. – С.13 – 15; Малый, А.Ю. Протокол ведения больных «Полное отсутствие зубов (Полная вторичная адентия)» / А.Ю.Малый, П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – №11. – С.44 — 58; Малый, А.Ю. Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (Частичная вторичная адентия)» / А.Ю.Малый, П.А.Воробьев, М.В.Авксентьева и др. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – №12. – С.116 — 177; Шпигель, А.С. Доказательная медицина в стоматологии: методология, проблемы и перспективы / А.С.Шпигель, П.Ю.Столяренко, Ш.Я.Мушияхов // Стоматолог практик. – 2014. – № 1. – С.66 – 73.

ний. «Уровень доказательности» лишь определяет степень доверия к результату исследования.

Конкретная, реальная клиническая ситуация, особенно в стоматологии , является элементом множества, для каждой из которых должна быть выбрана особая тактика принятия клинического решения. Вместе с этим – каждое клиническое решение должно основываться на строго доказанных научных фактах. Противоречие заключается в том, что в стоматологии существует много клинических ситуаций, для решения которых не хватает научно-обоснованных фактов. Исследования собственно стоматологических материалов и методов лечения, как правило, открытые, не рандомизированные и не всегда — контролируемые. Вместе с этим, общепризнано, что при рассмотрении результатов исследования как достоверного факта важно особое внимание обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определённого плана, схемы, дизайна исследования.

Доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений. При обсуждении методологии доказательной медицины нельзя забывать два основополагающих принципа: 1) для принятия клинического решения недостаточно только доказательной информации; 2) достоверность данных, полученных в ходе разнообразных исследований, различна.

Само по себе наличие условной иерархии доказательств исключает утверждение о том, что данные об эффективности или неэффективности вмешательства однозначны. Эти данные могут быть малоубедительными (несистематические наблюдения или результаты исследований с регистрацией только суррогатных точек, имеющие косвенное отношение к проблеме), но, тем не менее, даже и они не должны игнорироваться.

Необходимо различать тонкости терминологии, принятые в доказательной медицине: если не найдено доброкачественных сведений об эффективности вмешательства, то используется выражение «эффективность не установлена», и это не означает неэффективности вмешательства.

Необходимо осознавать различие понятий: «отсутствие доказательств эффективности вмешательства» и «отсутствие эффективности вмешательства».

Отсутствие надёжных доказательств эффективности вмешательства не означает, что вмешательство неэффективно, высказывание «различий не выявлено» неравнозначно утверждению о том, что их нет. Иными словами, следует ещё раз обратить внимание на тот факт, что использование на практике методов доказательной медицины необходимо, но недостаточно для оказания высококачественной медицинской помощи.

Однако без чёткого понимания положений доказательной медицины сегодня невозможно воспринимать и оценивать научные публикации, планировать и осуществлять исследования, отвечающие современным требованиям медицинской науки и клинической практики. Особую значимость приобретают умения владеть инструментами информационного поиска, навыками анализировать и оценивать найденную информацию и соотносить результаты научных клинических исследований с конкретной проблемой или клинической ситуацией. Ведущее значение приобретают стандарты качества информации и критическая её оценка, так как результаты клинического исследования необходимо оценить по непредубеждённым, воспроизводимым, систематизированным критериям.

Доказательную медицину в её современном виде следует рассматривать как методологическую основу формирования мировоззрения современного врача, нацеленного на использование всего мирового опыта для решения стоящих перед ним конкретных медицинских задач.

Строгий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры от обычных литературных обзоров, публикуемых в медицинских журналах. Последние, как правило, страдают субъективизмом, поскольку авторы не ставят своей задачей анализ и критический разбор всех исследований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литературные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть определённую точку зрения. По этой причине научно-доказательная медицина не рассматривает обычные литературные обзоры в качестве надёжных источников информации.

Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определённые, часто довольно узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены четыре параметра: 1) определённая популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные); 2) изучаемое заболевание (например, хронический периодонтит); 3) используемый метод исследования или лечения (например, проводниковая анестезия, удаление зуба, определённая лекарственная терапия); 4) один или более определённый клинический исход (например, боль, побочные явления, недостаточная эффективность).

Формулировка вопроса определяет, какие исследования будут включены в обзор, каковы бу- дут методы поиска оригинальных исследований и какие данные необходимо отобрать из этих исследований. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, чётко сформулированный вопрос позволяет читателю быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике.

Систематический обзор отвечает на чётко сформулированный вопрос, имеющий клинический смысл; основывается на результатах поиска всех источников информации на разных языках, анализирует методологию получения результатов исследований путём оценки надёжности методов сбора и обработки клинической информации, обобщает только доброкачественные данные и регулярно обновляется.

На основе такого обзора делаются очень важные выводы: 1) вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять; 2) вмешательство неэффективно и его не следует применять; 3) вмешательство наносит вред и его следует запретить; 4) польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования.

Такие обзоры облегчают принятие решений в различных областях медицины, в том числе и в стоматологии, оказывают значительное влияние на политику в области здравоохранения. Условно различают следующие стадии использования систематических обзоров: 1) осведомлённость о существовании систематических обзоров; 2) осознание преимуществ и сложностей их использования; 3) выявление нужных обзоров; 4) критическая их оценка; 5) включение их в процесс принятия решений.

Использование систематических обзоров как источника информации полезно для принятия клинических решений в повседневной практической работе, планирования будущих исследований и выработки политики здравоохранения. Для стоматологов можно рекомендовать: систематические обзоры Cochrane Oral Health Group, в базе данных Pan American Centers for Evidence based Dentistry, журналах «Evidence based Dentis-try» и « Journal of Evidence-Based Dental Practice».

Можно полагать, что их использование позволит повысить безопасность, значительно уменьшить количество необоснованных вмешательств, оптимизировать расходы на медицинскую помощь. Введение больных, с использованием принципов доказательной медицины, предполагается адаптировать к практике конкретного учреждения с учетом уровня технического, финансового и кадрового обеспечения.

PRINCIPLES OF EVIDENCE-BASED MEDICINE AS A METHODOLOGICAL BASIS FOR THE ADOPTION OF CLINICAL AND MANAGERIAL DECISIONS IN DENTISTRY

1Samara State Medical University 2Samara dental polyclinic № 1