Принципы подбора терапии энуреза у детей и подростков

Энурез считается достаточно широко распро страненным заболеванием детского возраста. Из вестно, что 20-25% детей к возрасту 4-х лет и 10% детей к 7 летнему возрасту имеют частые эпизоды недержа ния мочи [1-3]. Распространенность данного заболева ния варьирует в зависимости от возраста и колеблется в пределах 0,5–25%, уменьшаясь с возрастом [3, 4]. Пик заболевания отмечается в возрасте 5 лет (до 15-25%) [5-7]. Энурез часто имеет глубокое психологическое и социальное воздействие на детей и членов их семьи, от рицательно сказываясь на эмоциональном благополу чии и социальной жизни ребенка и молодых людей [8, 9]. В Российской Федерации энурез занимает 4-е место (после умственной отсталости, миопии и плоскосто пия) среди всех причин освобождения от службы в армии [5].

Ночное недержание мочи можно подразделить на моносимптоматический (MNE) и полисимптоматиче ский энурез (NMNE – немоносимптоматический). Раз деление происходит в зависимости от клинических проявлений заболевания [10, 11]. Основополагающий критерий при этом – наличие или отсутствие дизури ческих проявлений и симптомов неудержания мочи в дневное время суток [12]. Подробнее эти изменения описаны в рекомендациях Международного общества по проблемам недержания мочи у детей в соответ ствии с последней унификацией пациентов и их под разделением на различные типы [13, 14].

Цель исследования: подбор эффективных схем лечения энуреза у детей и подростков с учетом патоге неза заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено нерандомизированное исследование без контрольной группы.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• •    возраст 5-15 лет;

• •    клинически диагностированный энурез;

• •    информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• •    наличие противопоказаний к проведению элек трофореза: сердечная недостаточность II-III ст., острые гнойно-воспалительные заболевания, лихорадка, тяже лая форма бронхиальной астмы, нарушение целостно сти кожи в местах наложения электродов, злокачест венные новообразования;

• •    наличие хронической болезни почек с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин;

• •    гипонатриемия, в том числе в анамнезе.

Критерии исключения:

• •    индивидуальная непереносимость препаратов десмопрессина.

Условия проведения – Детская Республиканская клиническая больница, г. Казань. Продолжительность исследования – 18 месяцев.

В исследование включено 110 пациентов. Все па циенты были разделены на 3 группы:

• 1    группа (n=16) – дети с клинической симптома тикой первичного MNE (отсутствие нарушений моче испускания, полидипсия, семейный анамнез по энурезу непрерывное течение заболевания без «светлых проме жутков»);

• 2    группа (n=62) – дети с вторичным NMNE (дизу рические расстройства в дневное время, отсутствие по лидипсии, без обязательных указаний на наследст венный характер заболевания);

• 3    группа (n=32) – пациенты, имеющие признаки как первичной формы энуреза, так и вторичной формы MNE + NMNE.

У всех пациентов была тщательно собрана и проанализирована история заболевания,в том числе наличие проявлений энуреза у родственников.

Дополнительно на первом этапе обследования проводился контроль диуреза с учетом всей выпитой и выделенной жидкости в хронологическом порядке в течение суток с фиксацией эпизодов неудержания мочи.

Пациенты второй и третьей групп были обследованы в два этапа. На первом этапе также исследовались органы мочевыделительной системы: общее состояние, анатомические особенности, воспалительные изменения. Обследование начиналось с рутинной оценки показателей крови и мочи, а также ультразвукового исследования органов мочевой системы в совокупности с урофлоуметрией. Для уточнения функции нижних мочевыводящих путей проводилась цистомет-рия наполнения, функциональное исследование уретры. При этом использовались миорелаксанты в качестве фармакологической пробы.

Результаты урологического этапа обследования оценивались комплексно с анамнестическими данными. При этом пациентов с инфравезикальной обструкцией и детрузорно-сфинктерной диссинергией не выявлено. У детей с NMNE, входивших в первую группу, не было эпизодов дневного недержания мочи, однако у всех был отягощен семейный анамнез. По результатам уродинамических исследований в этой группе отклонений также выявлено не было, в отличие от двух других групп. У детей 2-й группы преобладали дизурические проявления в дневное время суток: пол-лакиурия,императивные позывы к микции с эпизодами императивного неудержания мочи отмечались у 40 из 62 (64,5%) детей, редкие мочеиспускания с гипорефлексией – у 22 (35,5%). У детей с гипорефлексией мочевого пузыря отмечалась также склонность к запорам; у 2 детей периодически наблюдался энкопрез. В третьей группе (дети с полидипсией и наследственной предрасположенностью к энурезу), отмечались ди-зурические проявления в дневное время суток: у 19 из 32 (59,4%) детей имелась поллакиурия с императивными позывами к микции и у 13 (40,6%) детей– редкие мочеиспускания со снижением чувства позыва к мик-ции и склонность к запорам.

• 2    этап обследования (неврологический) включал оценку пренатального анамнеза и неврологического статуса ребенка, оценку психомоторного развития. Также этот этап обследования содержал методы объективной оценки функционального состояния периферической нервной системы и нервно-мышечной передачи – нейросонографию, реоэнцефалографию. При необходимости назначалось проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга. Выявлены следующие уровни поражения нервной системы:цереб-ральный (13,5%), цервикальный (46,1%), поясничнокрестцовый (25,9%), сочетанный (14,4%). В основе разработанной терапии заложено соотношение уровня поражения нервной системы и показателей уродина-

• мических исследований (чувствительности мочевого пузыря, функционального состояния уретры) у 43 па циентов 2-ой и 3-ей групп. При церебральном и цер викальном уровнях поражения чаще отмечались гиперрефлекторные изменения детрузора (88,5%) и по вышенный тонус уретры (65,4%). При поражении по яснично-крестцового отдела чаще встречался гипо рефлекторный мочевой пузырь (72,7%) с преимуще ственным снижением тонуса уретры (63,6%). При вы явлении сочетанных поражений нервной системы преобладали пациенты с гиперрефлекторным моче вым пузырем (66,6%), не имевших четкой взаимосвязи с изменением тонуса уретры.

Во всех случаях пациенты и их родители беседо вали с психологом.

При разработке алгоритмов лечения учитывались патологические механизмы,приводящие к развитию той или иной формы энуреза, выявленные в ходе об следования детей.Для пациентов из первой группы (с наследственным характером заболевания) в каче стве стандарта лечения был выбран синтетический аналог аргинин-вазопрессина препарат десмопрессин. Все пациенты указанной группы принимали препарат в дозе от 120 до 240 мкг 1 раз в сутки ежедневно на ночь в течение 3 месяцев (по 60 мкг в последнюю не делю лечения).

Подбор терапии во второй группе проводился с учетом установленного уровня поражения нервной си стемы. Пациентам с выявленной патологией головного мозга были назначены препараты для улучшения ме таболизма нервной системы – витамины группы В ноотропы, фолиевая кислота. Пациенты с гипервозбу димостью получали также анксиолитические препа раты и глицин. Детям с родовой травмой шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с рас твором эуфиллина на пораженную область курсами по 10 процедур.

В терапии детей с миелодисплазией каудального отдела спинного мозга использовался комплекс физио терапии на область нижне-грудного – поясничного от делов позвоночника в пределах расположения боль шой передней радикуло-медуллярной артерии. Курс терапии составлял 10 процедур. Параллельно с этим пациенты принимали витамины группы В, пикамилон, фолиевую кислоту, а также получали тонизирующий массаж поясничной области. Всем детям данной кли нической группы проводили занятия лечебной физ культурой, направленные на укрепление мышц про межности по Кегелю ежедневно с целью повышения замыкательной функции мочевого пузыря.

Для пациентов третьей клинической группы лече ние проводилось в два этапа. Первый этап соответство вал схеме лечения детей с полисимптомным энурезом. Второй этап соответствовал схеме лечения детей с мо носимптомным энурезом и проводился в поликлинике.

Дополнительно, для коррекции дизурических яв лений в качестве рутинной терапии энуреза для нор мализации функции детрузора и снижения клинических проявлений пациентам второй и третьей кли нических групп назначались следующие комплексы. В курс лечения пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря входила медикаментозная терапия м-холино блокаторами в возрастной дозировке до 10 мг внутрь в сутки. Дополнительно ректально они получали суп позитории с м-холинолитическим и спазмолитическим действием на ночь в течение 10 дней. В случае патоло гии произвольного сфинктера мочевого пузыря, сла бости мышцы мочевого пузыря и низким порогом его чувствительности применялись препараты ингиби торы ацетилхолинэстеразы, рекомендовалось придер живаться принудительного ритма мочеиспусканий. Пациенты с врожденной миелодисплазией поясничнокрестцового отдела спинного мозга также получали курс физиотерапии в виде электростимуляции моче вого пузыря.

Терапия пациентов всех трех клинических групп проводилась курсами через каждые три месяца по принципу «этапного лечения». По результатам прове денного лечения исход оценивался следующим обра зом.Критерием выздоровления считали отсутствие ночных эпизодов недержания мочи или допускался «как случайность» один случай за 3 месяца после от мены лечения. Критерием улучшения считали 2-4 эпи зода ночного недержания мочи за 3 месяца после отмены лечения.Критерием низкой эффективности считали 10 и более эпизодов ночного недержания мочи за 3 месяца после отмены лечения. Курс лечения за вершался при достижении критерия выздоровления и повторялся до трех раз в случае улучшения или низкой эффективности. Дополнительные исходы исследова ния отсутствуют.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Четко разграничивая заболевание по этиологии и патогенезу, нам удалось добиться излечения энуреза у большинства пациентов всех групп. Полное излече ние достигнуто у 3 (2,7%) детей – после 1-ого курса те рапии, у 79 (71,8%) человек после 2-х курсов терапии, у 19 (17,3%) детей – после 3-х курсов терапии. У 9 (8,2%) детей ночное недержание мочи сохранялось,но на фоне проведенного лечения удалось значительно со кратить количество «мокрых ночей». В первой группе процент излечения составил 100%, во второй – 94,5%, в третьей – 97,3%.

По данным, полученным в ходе этого исследова ния очевидно, что развитие заболевания в каждой кли нической группе имели свои патогенетические особенности. В первой группе у пациентов отмечена по вышенная выработка мочи в ночное время. Патогенез недержания был связан с недостаточной суточной вы работкой антидиуретического гормона,что приво дило к несоответствующему возрасту объему мочи. При отсутствии коркового контроля в ночное время суток работают только спинальные рефлексы и при этом происходит рефлекторное мочеиспускание при больших объемах мочевого пузыря,превышающих его физиологические возможности.У пациентов из второй и третьей групп было отмечено повреждение нервной системы на разных уровнях, что и обуславли вало патогенез ночного неудержания мочи в каждой из них. Так, гиперрефлексия детрузора наблюдалась при поражении нервной системы на церебральном и цервикальном уровнях. Это приводит к увеличению давления внутри мочевого пузыря и, как следствие, к неконтролируемому сокращению детрузора во время сна. Обратное этому состоянию – гипорефлексия детрузора была отмечена у пациентов с поражением терминальных отделов спинного мозга (пояснично-крестцовый уровень). При этом снижался порог чувствительности мочевого пузыря и отмечалась недостаточность про извольного сфинктера.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ночное недержание мочи является мультифак торной патологией [15-17]. Диагностика и лечение энуреза должна проходить с помощью команды вра чей разных специальностей [18-20]. На первом этапе с пациентом работают педиатр,невропатолог и уро лог. В дальнейшем к ведению пациента подключаются нефролог, эндокринолог, детский психолог и другие. После проведения диагностики и выявления клини ческой формы энуреза назначается этапная терапия, которая должна проводится каждые три месяца не прерывно.

Прогностически более благоприятные исходы лечения отмечены у детей с легкими постгипоксиче скими состояниями коры головного мозга,негрубой натальной травмой шейного отдела позвоночника, то есть с «высокими» уровнями поражения централь ной нервной системы, как правило, с субклинической неврологической симптоматикой. У детей с более грубой неврологической симптоматикой,что более характерно для больных с врожденной миелодиспла зией,требовалась более длительная реабилитацион ная терапия, то есть 2-3 полных курса этапного лечения.

У детей с первичным (моносимптомным) энурезом отягощающими факторами в плане результативности лечения большей частью явились:избыточная масса тела и наличие энуреза в анамнезе сразу у обоих родителей. Возможно, причиной низкой эффективности лечения в подобных случаях является локальное нарушение работы гормонов или нарушение работы эндокринной системы в целом. Дальнейшее изучение гормонального профиля при энурезе поможет с боль шей эффективностью проводить лечение у пациентов с избыточной массой тела. Необходимо также отме тить, что, чем раньше по возрасту будет начата тера пия энуреза, тем лучше и раньше можно ожидать положительные результаты лечения. Например, среди детей, которые раньше отреагировали на терапию, преобладали дети в возрасте до 8 лет. То есть, необхо димо проводить оценку состояния пациентов более младшей возрастной группы со схожими родовыми травмами, угрожаемыми по развитию энуреза. В слу чае прогнозирования сохранения у них проявлений энуреза после 5 лет с высокой долей вероятности воз можно проведение лечения более раннее с большей эффективностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Принципы подбора терапии энуреза у детей и подростков требуют комплексной диагностики и тща тельного подбора терапии с учетом этиологических факторов заболевания.Принимая во внимание раз личные причины возникновения ночного недержания мочи у детей, необходимо использовать в профессио нальной терминологии и классификации основные формы энуреза, которые отражают суть клинических проявлений заболевания: первичный, вторичный и энурез смешанной этиологии [15, 16]. Группа пациен тов с моносимптомной формой энуреза может полу чать лечение в поликлинических условиях с применением антидиуретических препаратов – десмопрес син. Текущий контроль за терапией может осуществ ляться врачом педиатром. Промежуточные результаты лечения после каждого очередного курса должны оцениваться неврологом, а также детским урологом. Лечением пациентов с полисимптомным и смешан ным энурезом должны заниматься специалисты днев ного стационара медицинской организации (уролог и невропатолог). Госпитализация в стационар показана в случае развития сопутствующих осложнений в виде инфекции мочевыводящих путей, микционных и уро динамических нарушений, что возможно у детей с по лисимптомным энурезом.

ЛИТЕ РАТУPA/REFERENCE S

ЛИТЕРАТУРА/REFERENC ES uation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Urol 2010;183(2):441-7.