Приверженность к медикаментозной терапии больных ишемической болезнью сердца, подвергшихся коронарному шунтированию

Несмотря на научный прогресс в изучении сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), широкий арсенал современных лекарственных средств и внедрение высокотехнологичной помощи, эффективность лечения больных ССЗ остается низкой. ССЗ сохраняют лидирующее положение в общей структуре смертности в большинстве стран Восточной Европы, включая Российскую Федерацию [2]. Одной из причин данной ситуации является низкая приверженность пациентов к лечению и отказ от строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся лекарственной терапии [7]. Наиболее актуальной эта проблема становится при назначении длительной терапии по поводу заболеваний, не сопровождающихся выраженной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом, например, у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда или реваскуляризации миокарда без проявлений стенокардии.

Очевидно, что КШ, восстанавливая адекватный коронарный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует клинику стенокардии, повышает жизненную активность и качество жизни оперированных больных. К сожалению, у многих пациентов создается иллюзия полного выздоровления после хирургического вмешательства. Однако КШ является паллиативной операцией, а атеросклероз коронарных артерий, лежащий в основе патологического процесса, продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее пораженных сосудов [20]. Кроме того, следует учитывать то, что низкая приверженность к лекарственной терапии подразумевает и низкую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что также препятствует эффективному лечению пациентов с ССЗ [3].

Низкая приверженность к лечению проявляется у больных повышенным риском развития осложнений, а также инвалидности и смертности, для общества – экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций [6, 7]. Таким образом, проблема выполнения, а вернее, невыполнения врачебных рекомендаций остается в центре внимания как исследователей, так и работников практического здравоохранения [4].

Цель исследования: оценить периоперационную динамику приверженности к выполнению рекомендаций по медикаментозному лечению больных, перенесших КШ.

Материал и методы

Методом сплошной выборки обследованы 320 пациентов в возрасте от 38 до 75 лет, из них 267 мужчин и 53 женщины со стабильной ИБС, подвергшиеся КШ в 2009 г. в НИИ КПССЗ СО РАМН.

Критерии включения: планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения явились отказ больного от участия в исследовании и смерть в интра- и раннем послеоперационном периодах.

Все обследования с участием пациентов соответство- вали этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации “Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека”. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ СО РАМН. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Большинство пациентов до проведения оперативного вмешательства имели стенокардию II и III функциональных классов – 132 (41%) и 139 (43%) соответственно. У 246 (77%) пациентов был зарегистрирован постинфарктный кардиосклероз, 53 (17%) пациента перенесли инфаркт миокарда 2 раза и более. 32 (10%) пациентам в анамнезе проводилась чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием. При оценке периферических сосудистых бассейнов выявлено сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий у 76 (24%) пациентов, коронарных артерий и артерий нижних конечностей – у 33 (10%) пациентов, трех сосудистых бассейнов – у 37 (12%) пациентов. Пациентов, включенных в исследование, обследовали за 5– 7 дней перед проведением КШ и через год после него. Оценивалось клиническое состояние пациента; для анализа результатов лабораторных и инструментальных обследований использовались данные историй болезни и амбулаторных карт пациентов.

В исследовании использовался опросник, который заполнялся самими пациентами и отражал социальнодемографические данные, принимаемую терапию до КШ и в течение года после него.

Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение STATISTICA 6.0. Гипотеза о нормальном распределение проверялась с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведено среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для величин с ненормальным распределением результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха Ме (25; 75%). Анализ таблиц сопряженности проводился с использованием критерия Пирсона ( χ ² ). Cтатистически значимыми признавались значения р<0,05.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных перед КШ

Показатели

Средний возраст, годы

Наличие АГ, n

Длительность АГ, годы

Наличие СД, n

Длительность ИБС, годы

Средний ФК стенокардии

Средний ФК сердечной недостаточности (NYHA)

n=320 58,15±7,14

286 (89%) 8 (4; 13)

38 (12%)

2 (1; 7) 2,49±0,72

2,31±0,50

Примечание: КШ – коронарное шунтирование, АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ФК – функциональный класс, NYNA – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Результаты

В ходе исследования установлено, что половина пациентов перед проведением КШ были мотивированы в отношении необходимости изменения образа жизни. Не планировали никаких изменений поведенческих факторов риска лишь 10 (3%) пациентов (табл. 2). Через год после КШ количество пациентов, “готовых изменить образ жизни”, осталось на прежнем уровне; число пациентов, “думающих о необходимости изменения образа жизни”, уменьшилось на 41 (13%) человека; а количество пациентов, считавших, что они “добились определенных успехов”, увеличилось на 37 (12%) человек. Однако увеличилось и число пациентов, “не готовых к изменениям”, – на 13 (4%) человек.

Через год после КШ уменьшилось число пациентов, не контролировавших показатели своего артериального давления (АД), на 16 (5%) человек, очень редко измерявших свое АД – на 16 (5%) человек, измерявших АД только при плохом самочувствии – на 26 (8%) человек (табл. 3). Увеличилось количество пациентов, измерявших АД 1–2 раза в неделю, – на 32 (10%) и ежедневно контролировавших АД, – на 26 (8%) человек.

Однако число пациентов, достигавших целевых значений АД через год после выполнения оперативного вмешательства, значимо не изменилось – до КШ 186 (58%); после – 196 (61%), р=0,665.

Перед КШ повышенный уровень ОХ и/или ЛПНП, т.е. уровень ОХ более 4,5 ммоль/л и ЛПНП более 1,8 ммоль/ л [5], выявлен у 244 (76%) пациентов. При выписке из стационара всем пациентам были даны рекомендации на амбулаторный этап по соблюдению гипохолестериновой диеты, контролю за липидограммой, приему холестерин-снижающих препаратов.

Через год после КШ отмечено достоверное снижение уровня ОХ (с 5,57±1,36 до 4,67±1,12 ммоль/л, p=0,002) и ЛПНП (с 3,31±1,23 до 2,83±0,95 ммоль/л, p=0,013), рисунок 1. Однако целевых средних значений ОХ и ЛПНП достигли только 154 (48%) пациента. И только у 122 (38%) пациентов, принимавших статины, в течение года проводилась коррекция дозы препарата.

Количество пациентов, оценивающих свой уровень холестерина через год после КШ, увеличилось со 148 (46%) до 266 (83%) человек (р=0,001). Однако из этих 266 (83%) человек знали свой уровень холестерина лишь 167

Таблица 2

Динамика изменения мотиваций к изменению образа жизни пациентов, подвергшихся КШ

Показатели	До КШ (n=320)	Через 1 год (n=320)	р
“Готовы изменить образ жизни, если будут знать, как это сделать”, n	160 (50%)	151 (47%)	0,671
“Часто думают о необходимости изменения образа жизни”, n	134 (42%)	93 (29%)	0,055
“Уже это сделали и достигли определенных успехов”, n	16 (5%)	53 (17%)	0,007
“Не готовы к изменению образа жизни”, n	10 (3%)	23 (7%)	0,194

Примечание: КШ – коронарное шунтирование.

Рис. 1. Динамика показателей липидного статуса у пациентов до и через 1 год после КШ

Рис. 2. Динамика количества пациентов, принимавших рекомендованные лекарственные препараты

Рис. 3. Динамика изменения компонентности медикаментозной терапии у пациентов, перенесших КШ

Таблица 3

Динамика количества пациентов, контролирующих показатели АД до и после КШ

Показатели	До КШ (n=320)	Через 1 год (n=320)	р
Пациенты, не контролирующие показатели АД, n	22 (7%)	6 (2%)	0,088
Пациенты, очень редко контролирующие показатели АД, n	53 (17%)	37 (12%)	0,315
Пациенты, контролирующие показатели АД только при плохом самочувствии, n	84 (26%)	58 (18%)	0,172
Пациенты, контролирующие показатели АД 1–2 раза в неделю, n	36 (11%)	68 (21%)	0,054
Пациенты, контролирующие показатели АД ежедневно, n	125 (39%)	151 (47%)	0,253

Примечание: КШ – коронарное шунтирование, АД – артериальное давление.

Таблица 4

Динамика приверженности пациентов к медикаментозной терапии

Показатели	До КШ (n=320)	Через 1 год (n=320)	р
Принимали назначенную терапию
– регулярно, n	179 (56%)	266 (83%)	0,001
– симптоматически, n	42 (13%)	38 (12%)	0,831
Не принимали терапию, n	99 (31%)	16 (5%)	0,001

Примечание: КШ – коронарное шунтирование.

(52%) пациентов, и только 58 (18%) были информированы о его целевом уровне.

При оценке приверженности обследованных пациентов к медикаментозной терапии оказалось, что перед КШ принимали лекарственные препараты 221 (69%) человек. Однако регулярно принимали препараты только 179 (56%), а симптоматически – 42 (13%) больных (табл. 4). Через год количество пациентов, регулярно принимавших лекарственные препараты, достоверно увеличилось. При этом уменьшилось количество пациентов, полностью отказавшихся от приема препаратов – с 99 (31%) до 16 (5%), р=0,001. Среди пациентов, принимавших препараты, в течение года самостоятельно изменили схему приема или отказались от приема некоторых препаратов 80 (25%) пациентов.

До КШ только 128 (40%) пациентов принимали анти-агреганты, БАБ – 118 (37%), иАПФ/блокаторы рецепторов к ангиотензину II (АРА) – 93 (29%), статины – всего 80 (25%) человек (рис. 2). Тринадцать (4%) пациентов из опрошенных затруднялись назвать принимаемые препараты. Через год после операции достоверно увеличилось количество пациентов, принимавших соответствующие группы препаратов: антиагреганты до 259 (81%), БАБ до 272 (85%), иАПФ/АРА до 208 (65%), статины до 250 (78%).

При этом только 61 (19%) пациент до КШ принимал препараты всех четырех рекомендованных групп (рис. 3); 13 (4%) пациентов не получали ни одного препарата, улучшающего прогноз данной категории больных, при этом использовали нитраты, антагонисты кальция и препараты метаболического действия. Через год после КШ увеличилось количество пациентов, принимавших препараты всех четырех групп в 2,5 раза, – с 61 (19%) до 157 (49%), р=0,002.

Обсуждение

В настоящее время основные принципы ведения больных ИБС базируются на достижении следующих целей: снижение риска развития инфаркта миокарда и смерти, и повышение качество жизни пациента. Этот принцип можно проиллюстрировать с помощью правила “ABCDE” из рекомендаций Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, описывающего базисную терапию коронарного больного [13, 14]: “A” – необходимость использования аспирина и антиангиналь-ных препаратов, “B” – необходимость приема бета-адреноблокаторов и контроля артериального давления, “C” – контроль концентрации холестерина и отказ от сигарет, “D” – соблюдение диеты и контроль сахарного диабета, “E” – необходимость физических тренировок и обучения больных. Соблюдение данных рекомендаций должно быть наиболее тщательным и строгим у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, к которым и относятся пациенты после реваскуляризирующих процедур. Однако ряд исследований показал, что пациенты с ИБС недостаточно контролируют сердечно-сосудистые факторы риска [12] и часто не достигают целевых уровней ряда измеряемых показателей [9, 10].

Низкая приверженность к выполнению врачебных назначений и рекомендаций является основным барье- ром на пути успешного лечения. По данным литературы, каждый четвертый пациент не придерживается предписанной лечащим врачом терапии [11]. Очевидно, что недостаточная приверженность может иметь серьезные и дорогостоящие последствия. Доказано, что она является причиной значительного количества смертельных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях [21]. Для пациентов, подвергшихся КШ, также доказана важность соблюдения рекомендаций врача как по приему лекарственных препаратов, так и по соблюдению рекомендаций немедикаментозного контроля факторов сердечно-сосудистого риска. В исследовании REACH показано, что несоблюдение пациентами после КШ рекомендаций врача ассоциировалось с более чем в 2 раза большим риском развития инфаркта миокарда и смертельного исхода в течение 1 года после проведения КШ [18].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из важных факторов, контроль которого также способен оптимизировать отдаленные результаты КШ. В исследовании J. Iwinski [15] показано, что у пациентов с АГ имеет место более выраженное утолщение стенок в венозных шунтах после КШ, по сравнению с пациентами без АГ. Каждое увеличение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. (или на 10 мм рт. ст. – диастолического артериального давления) удваивает риск фатальных коронарных событий [19]. Вместе с тем в проведенном нами исследовании число пациентов, достигавших компенсации АГ, через год после КШ значимо не изменилось.

Эффективность снижения общего ХС, особенно ЛПНП, проявляющаяся уменьшением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, является основой вторичной профилактики. В исследовании CLAS впервые показано, что снижение общего ХС в течение 2–4 лет у больных после КШ приводит к уменьшению образования новых бляшек как в нативных сосудах, так и в шунтах [8]. По данным исследования Hoang M. с соавт. по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, отмечено, что применение статинов у пациентов с ИБС уменьшает вероятность развития инфарктов миокарда, чрескожных коронарных вмешательств и КШ [17].

В проведенном нами исследовании через год отмечалось уменьшение количества пациентов с повышенным уровнем холестерина. Однако целевые значения общего ХС и/или ЛПНП были достигнуты всего у 48% пациентов. Вместе с тем результаты исследований по первичной и вторичной профилактике у пациентов с ИБС демонстрируют важность достижения целевых значений различных факторов риска [1].

У обследованных пациентов до оперативного вмешательства выявлена крайне низкая приверженность к медикаментозной терапии. Менее половины пациентов принимали антиагреганты, БАБ, иАПФ/АРА, а статины – всего 25%. Данные показатели значительно уступают результатам исследования EUROASPIRE III [16], ROSCOPS III [22]. Через год после КШ отмечается достоверное увеличение количества пациентов, принимавших соответствующие группы препаратов. Однако и эти показатели по-прежнему уступают результатам исследования EUROASPIRE III [16]. Так, по данным этого исследования, антиагреганты принимали 93% пациентов с ИБС, иАПФ /АРА – 75% па- циентов, гиполипидемические препараты – 87% пациентов.

Таким образом, до проведения оперативного вмешательства по реваскуляризации миокарда минимальное количество пациентов оценило эффективность полного комплекса медикаментозного лечения, нацеленного как на повышение качества жизни, так и улучшение прогноза. Через год после КШ, несмотря на увеличение количества пациентов, соблюдающих рекомендации по применению медикаментозных препаратов, число лиц, эффективно контролирующих измеряемые факторы сердечнососудистого риска, крайне низко. Представленные факты являются важным аргументом для разработки и внедрения пациент-ориентированных обучающих программ.

Заключение

Большинство пациентов через год после КШ мотивированы на прием лекарственной терапии. Однако только половине пациентов после перенесенного оперативного вмешательства удалось достичь основных целей вторичной профилактики. Таким образом, существует значительный потенциал для оптимизации профилактической помощи больным, подвергшимся КШ, за счет более эффективного изменения образа жизни и использования лекарственной терапии с доказанной эффективностью, что для пациента обеспечит большую продолжительность жизни с лучшим ее качеством.