Приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий в условиях амбулаторно поликлинической практики

Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия относится к наиболее распространенным нарушениям ритма сердца [1], среди которых ее доля составляет 40% [2]. Она встречается у более чем 1% населения, а у людей старше 60 лет – в 5 % случаев [3].

Лечение больных с фибрилляцией предсердий подразумевает две стратегии – нормализация ритма сердца или достижение нормальной частоты сердечных сокращений. Проведение адекватной антиаритмической терапии позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Большое значение в лечении больных в последние годы придают приверженности пациентов лечению, что подразумевает соблюдение ими режима приема и доз назначенных препаратов [4].

Однако не все больные принимают назначенные препараты. Исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствуют, что только 50% пациентов страдающих хроническими заболеваниями в развитых странах выполняют лечебные рекомендации [5, 6].

Даже у больных, перенесших инфаркт миокарда, строгое выполнение назначений врача в течение первого года после заболевания составило всего 43,4% [7]. Через год частота приема β -адреноблокаторов у них снижается с 70% до 22%. При этом, только в 37% случаев выявлена

Симерзин Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии.

Краснослободская Ольга Владимировна, врач-кардиолог.

отмена препарата врачом, а в 62% – самостоятельный отказ больного [8].

Имеется множество публикаций, отражающих проблему приверженности лечению больных артериальной гипертонией [9 - 11]. В то же время данные аспекты лечения больных фибрилляцией предсердий до настоящего времени практически отсутствуют.

Цель исследования: Изучить приверженность лечению у больных фибрилляцией предсердий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 118 больных мерцательной аритмией в возрасте от 45 до 88 лет (средний возраст – 66,7±1,0 лет), женщин было 70 (59,3%). Контрольную группу составили 66 человек аналогичного пола и возраста. Различия между группами оценивали с помощью непараметрического теста Манна-Уитни и теста χ ²с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистического пакета SPSS 11.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анкетирование показало, что среди больных фибрилляцией предсердий преобладали пациенты, нерегулярно принимающие лекарственные препараты (63,6%).

Пациенты с фибрилляцией предсердий не принимают или принимают назначенные препараты нерегулярно в связи с рядом причин. Большое количество таблеток отметили 112 (94,9%) больных и 56 (84,8%) людей контрольной группы (р=0,02). Появление побочных эффектов беспокоило 58 (49,2%) больных фибрилляцией предсердий и 13 (19,7%) людей контрольной группы (р<0,001). У 48 (40,7%) больных появление аритмии и учащение пульса плохо контролировалось лечением (группа контроля – 1,8%).

Эти данные свидетельствуют о сложности постоянного лечения больных с серьезными нарушениями ритма. Большинство антиаритми-ческих препаратов обладают побочными эффектами, включая аритмогенный [12].

По мнению пациентов с фибрилляцией предсердий, нередко врачи не могли подобрать эффективную терапию (52 больных, 44,1%), что отмечалось чаще, чем у пациентов без аритмии (19 человек, 28,8%, р=0,042). Напротив, отсутствие симптомов приводило к прекращению лечения у 64 (54,2%) больных при развитии аритмии и у 47 (71,2%) людей группы контроля (р=0,024). Высокая стоимость лекарств была причиной прекращения их приема у 109 (92,4%) больных аритмией и 47 (71,2%) людей группы контроля (р<0,001).

Интерес представляет изучение половых различий в приверженности лечению. Высокую приверженность лечению имели всего 25% обследованных мужчин и 44,3% женщин. Обращает внимание (рис. 1) выраженное относительное преобладание женщин (72,1%) в группе пациен- тов, регулярно принимающих лекарства. Математический анализ подтвердил большую приверженность лечению у женщин (χ2=4,53, df=1, p=0,025).

Не исключено, что большая приверженность лечению женщин в нашей стране является одним из многочисленных факторов, определяющих их большую продолжительность жизни. По данным ВОЗ за 2006 г. средняя продолжительность жизни российских жителей составила 66 лет, женщин – 73 года, мужчин – всего 60 лет [13].

Одной из наиболее значимых проблем, ухудшающих выполнение врачебных назначений, больные с мерцательной аритмией считают то, что забывают принимать лекарства. 43 пациента отметили, что ежедневно принимают лекарства, однако и среди них большинство (34 человека или 79,1%) забывали принимать антиарит-мические средства. В то же время, среди людей отмечавших перерывы в лечении, число забывавших о приеме лекарств достигало 92% (р=0,043).

Наличие длительно существующих хронических заболеваний повышало приверженность лечению. Достоверно чаще выполняли рекомендации врача больные ревматизмом (р=0,019), ожирением (р=0,043). Тенденция к улучшению приверженности лечению отмечалась также у больных с аневризмой сердца (р=0,061), сахарным диабетом (р=0,078).

Пациенты, ознакомленные с причинами развития сердечно-сосудистых осложнений, более привержены лечению. Исследование показало, что у больных, страдающих гипертонией и ише-

□ Мужчины

■ Женщины

Рис. 1. Распределение больных фибрилляцией предсердий по регулярности приема лекарственных средств в зависимости от пола мической болезнью сердца, не было выявлено достоверной связи с приверженностью лечению. В то же время больные, знающие об угрозе заболевания здоровью, регулярнее принимали лекарства в случае повышенного уровня артериального давления (р=0,023), наличия ишемической болезни сердца (р=0,011), при развитии осложнений у близких родственников (р=0,025) и при повышении уровня холестерина в крови (р=0,001).

Это согласуется с данными о том, что пациенты, страдающие осложнениями заболеваний к моменту начала терапии, как правило, оказываются более приверженными лечению [14].

В последние десятилетия ВОЗ особое внимание уделяет терапевтическому обучению больных [15]. Обучение пациентов не только улучшает их информированность о факторах риска, но также повышает соблюдение рекомендаций по вторичной профилактике заболеваний, снижает частоту развития осложнений и число экстренных госпитализаций, а также способствует улучшению качества жизни [16, 17].

В нашей стране начинают работать “школы для пациентов с фибрилляцией предсердий”, где обучают своевременно выявлять симптомы заболевания, правильно оценивать свое состояние, дают информацию об осложнениях фибрилляции предсердий и способах их профилактики, формируют мотивацию к приверженности постоянному медикаментозному лечению заболевания [18].

Важнейшим аспектом выполнения врачебных назначений является мотивация пациентов. В частности, больные с фибрилляцией предсердий, испытывающие появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, регулярнее принимали лекарство (р=0,019). Кто ощущал затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби, также были вынуждены выполнять назначения врача (р=0,034).

ВЫВОДЫ

• 1.    Больные с фибрилляцией предсердий имеют низкую приверженность лечению.

• 2.    У женщин приверженность лечению существенно выше, чем у мужчин.

• 3.    Основными причинами, ухудшающими регулярность приема лекарств больными с фибрилляцией предсердий, являются неудобные схемы приема лекарств, недостаточный их эффект, побочные действия и высокая стоимость лечения, что следует учитывать при проведении длительной антиаритмической терапии.

• 4.    Факторами, улучшающими выполнение

врачебных назначений, являются личная мотивация пациентов, достаточное их информирование о неблагоприятных последствиях заболеваний и их осложнений. Повышению приверженности лечению способствует активное обучение пациентов.