Приверженность пациентов к лекарственной терапии при биполярном аффективном расстройстве

Известно, что прогноз биполярного аффективного расстройства (БАР) зависит от своевременной диагностики и назначения адекватной медикаментозной терапии. При этом для успешного лечения БАР недостаточно вовремя его распознать и подобрать эффективную психофармакотерапию, необходимо так же, чтобы пациент следовал рекомендациям врача и соблюдал режим приема назначенной лекарственной терапии. Однако пациенты с БАР зачастую имеют низкий уровень приверженности к лечению, что было продемонстрировано в ходе многочисленных исследований с использованием различных методов её оценки: от самоопросников до новых технологий [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Перекрестное исследование данных MassHealth Medicaid за 2015-2017 гг. (n=5197) выявило, что почти половина (47,7%) пациентов с БАР не следовали рекомендациям врачей [7]. В ходе ряда исследований были выделены основные причины отказа пациентов с психическими расстройствами (в том числе и в слу- чае БАР) от приема лекарственных препаратов: недостаточная осведомленность пациентов о болезни и методах её лечения, побочные эффекты препаратов или страх их появления, недостаточная эффективность лекарств [8, 9]. В ходе кросс-секционного исследования, включающего пациентов с тяжелыми психическими расстройствами (n=152), было выявлено, что большинство пациентов (76,9%) и лиц, осуществляющих уход (83,6%), отрицательно относились к психотропным препаратам [10]. В ряде случаев низкая приверженность к лечению у пациентов с БАР может быть связана с самостигматизацией [11]. Некоторые авторы при оценке риска низкой приверженности у пациентов с БАР предлагают учитывать преобладающую полярность аффективного расстройства. Так, S. Ghosal et al. [12] показали, что пациенты с преобладанием депрессивных фаз в течении БАР демонстрируют более высокую приверженность медикаментозному лечению по сравнению с пациентами, у которых чаще развиваются маниакальные фазы. Вследствие недоста- точной приверженности к лечению у пациентов, страдающих БАР, возникает проблема высокого риска формирования быстроциклических и континуальных форм течения БАР, повышения толерантности к лечению, увеличения риска суицидального поведения. Показано, что неудовлетворительная приверженность к лечению приводит не только к серьезным медицинским и социальным проблемам, но и к росту экономических затрат [13, 14, 15]. Метаанализ исследований, посвященных экономической оценке фармакологических вмешательств при БАР, подтвердил экономическую эффективность назначения лекарственных средств при лечении БАР в острой и поддерживающей фазах [16]. На принятие пациентами решения о продолжении терапии влияют характер их отношений с врачами, системой здравоохранения и непосредственным окружением, уровень информированности о заболевании, удовлетворённость предыдущим лечением, доступ к терапии [17]. Несоблюдение режима терапии вызвано плохим пониманием болезни членами семьи (56%) и негативной оценкой пациента эффективности препарата (20%) [18]. Отдельные авторы указывают, что возраст, пол и тяжесть симптомов БАР не влияют на приверженность к лекарственной терапии [19]. Индивидуальное обучение приверженности лечению 1 раз в неделю в течение 5 занятий оказывает положительное воздействие на социальное функционирование и качество жизни пациентов [20]. Приверженность режиму лечения положительно коррелирует с отношением к лекарствам и отрицательно с длительностью назначения и увеличением веса [21]. Несоблюдение и отказ от терапии, наряду с другими факторами, такими как безработица, ожирение, фазы депрессивного и маниакального настроения, рецидив 1 и >2 раз, рассматриваются как предикторы, значимо связанные с уровнем функциональных нарушений в когнитивной и профессиональной сферах при БАР [22].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка приверженности назначенной психофармакотерапии у пациентов психиатрического стационара с биполярным аффективным расстройством с последующей разработкой психообразовательных программ по повышению приверженности к проводимой психофармакотерапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения: диагноз БАР (F31) по критериям МКБ-10, повторное обращение за психиатрической помощью, возраст пациентов от 18 до 65 лет, согласие пациента на участие в исследовании и выполнение всех предписаний.

Критерии исключения: беременность, деменция, шизофрения.

На базе отделения аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ стационарно пролечены пациенты (n=61) с БАР. В исследовательской выборке женщины преобладали по сравнению с мужчинами (n=44 и n=17). Средний возраст женщин (медиана 47,0, интерквартильный размах [25,0; 57;0] года) превышал таковой у мужчин (32,0 [11,9; 36,0] года). В рамках БАР преобладал депрессивный эпизод (67,3%, n=41), в трети наблюдений выявлен текущий смешанный эпизод (29,5%, n=18), с минимальной частотой зарегистрированы маниакальный и ги-поманиакальный эпизоды (по 1,6%, n=1).

При исследовании пациентов использовались принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1975), с учетом поправок (2008). Методы исследования: клинико-катамнестический, клиникопсихопатологический, психометрический, статистический. Для статистической обработки данных применялся пакет стандартных прикладных программ Statistics for Windows (V. 8.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Все обследованные пациенты (n=61) до поступления в НИИ психического здоровья ранее уже обращались за психиатрической помощью, им была рекомендована психофармакологическая терапия. При этом в 38,7% случаев (n=24) БАР не было распознано специалистом и соответственно пациентам не было назначено адекватное медикаментозное лечение. В большинстве случаев (61,3%, n=37) был выставлен диагноз БАР. При этом 2 пациентам был рекомендован курсовой прием антидепрессанта, несмотря на диагноз БАР. В итоге из группы обследованных до включения в исследование лишь 35 пациентам (57,4%) было назначено адекватное лечение: в качестве поддерживающей медикаментозной терапии были рекомендованы препараты из группы нормотими-ков, в 24,6% случаев в комбинации с атипичными нейролептиками. Вместе с тем из 35 человек точно следовали рекомендациям врача 6 пациентов (17,1%). Остальные 29 пациентов (82,9%) оказались некомплаентными.

Основные причины нарушения режима приема поддерживающей медикаментозной терапии или отказа от неё представлены в таблице 1.

В соответствии с литературными данными и на основании собственных результатов исследования и клинического опыта нами был разработан алгоритм улучшения приверженности к длительной поддерживающей психофармакотерапии у пациентов с БАР на этапе стационарного лечения.

Таблица 1. Основные причины нарушения режима приема поддерживающей медикаментозной терапии или отказа от неё у пациентов с БАР

Причина неком плаентности	Абс.	%
Наличие побочных эффектов	5	17,3
Запой	2	6,9
Отсутствие эффекта	5	17,3
Отсутствие лекарств («закончились и нс стал покупать»)	2	6,9
Страх формирования зависимости от лекарств	3	10,3
На <|юне гипомании	2	6,9
Хорошее самочувствие	7	24,1
Забывчивость	2	6,9
Финансовая недоступность лекарств	1	3,4
Всего	29	100

Первый этап. Подбор эффективного медикаментозного лечения

Поскольку приверженность к терапии напрямую зависит от её успешности, необходимо тщательно и научно обоснованно осуществлять подбор психофармакологического лечения.

Согласно клиническим рекомендациям РОП при лечении БАР для всех пациентов рекомендовано выполнение трех обязательных этапов: купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая (противорецидивная) терапия [23]. В качестве базисной терапии БАР на всех этапах применяют препараты, обладающие нормотимическим действием (вальпро-аты, препараты лития, карбамазепин, ламотриджин, антипсихотики второго и третьего поколений). При выборе нормотимического препарата принимаются во внимание превалирующая полярность фаз, клиническая структура аффективной фазы, наличие коморбидного психического расстройства, эффективность того или иного нормо-тимика у данного пациента в анамнезе при обострениях или у его родственников, соматический и неврологический статус пациента с противопоказаниями и возможными осложнениями при приеме препарата, оцениваются возможные риски.

При подборе антидепрессанта в комплексной терапии текущего депрессивного эпизода в рамках БАР необходимо учитывать анамнестические сведения в отношении опыта приема психотропных средств пациентом и исключать из терапии антидепрессант, имеющий высокий риск провоцирования инверсии фазы или вызвавший в анамнезе у соответствующего пациента инверсию депрессивной фазы. При назначении антидепрессанта в случае биполярной депрессии необходима тщательная клинико-динамическая оценка состояния пациента, при появлении симптомов гипомании требуется незамедлительная отмена используемого антидепрессанта. Несвоевремен- ная отмена антидепрессанта может привести к инверсии депрессивной фазы и значительно повысить риск низкой приверженности к медикаментозной терапии.

Психофармакологическое лечение должно осуществляться с учетом коморбидности БАР с другими психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Прежде всего это необходимо в связи с высоким уровнем полимор-бидности в психиатрической практике, на что указывают отечественные [24, 25] и зарубежные авторы [26, 27], а также подтверждено результатами наших исследований [28, 29, 30]. Во избежание проблем полипрагмазии и нерациональных лекарственных комбинаций при сочетании БАР с другими психическими расстройствами приоритетным представляется выбор тех лекарственных средств, которые эффективны в отношении как БАР, так и коморбидного психического расстройства. При оценке коморбидной соматической патологии у пациентов следует исключать потенциальные риски побочных эффектов назначаемых психотропных средств и их взаимодействий с соматотропными препаратами.

Необходимо вовремя распознавать недостаточный эффект психофармакотерапии и предпринимать своевременные меры по повышению результативности лечения, поскольку неполный эффект от лечения может вызывать у пациента недоверие по отношению к врачу, способствовать формированию убежденности в бесперспективности лечения и, как следствие, привести к полному отказу от медикаментозного лечения.

Как известно, наличие побочных эффектов при приеме лекарственных средств препятствует формированию приверженности к назначенному лечению. Поэтому при подборе психофармакотерапии следует тщательно отслеживать возможное появление нежелательных явлений (в том числе с использованием шкалы оценки побочных эффектов «Udvald for Kliniske Undersogelser Scale» (UKU) [31] и своевременно проводить мероприятия по их устранению.

Второй этап. Вовлечение пациента в процесс лечения

Установление терапевтических отношений в виде сотрудничества с пациентом, базирующихся на соблюдении принципов медицинской этики и деонтологии, является залогом успеха в подборе эффективного лечения и положительно воздействует на приверженность к терапии в дальнейшем.

Изначально при формировании отношений с пациентом необходимо делегировать ему часть ответственности за проводимое лечение. При этом личностные особенности пациента могут существенным образом определять его возможную степень вовлеченности в лечебный процесс.

При подборе лекарственных средств необходимо максимально полно информировать пациента о существующих альтернативах, в том числе с точки зрения фармакоэкономических аспектов терапии. Важным аспектом является необходимость тщательного отслеживания вместе с пациентом побочных эффектов принимаемых препаратов, поскольку их наличие зачастую способствует отказу пациента от длительного приема медикаментозного лечения.

Третий этап. Информирование пациента о его расстройстве

Отсутствие у пациента достаточной осведомленности об имеющемся расстройстве, способах его преодоления порождает проблемы с приверженностью к проводимой терапии. Учитывая это, для формирования должной приверженности пациента с БАР к лечению необходимо в первую очередь предоставить ему информацию о данном расстройстве, особенностях его течения и клинических проявлений. Отдельного внимания требует обсуждение вопросов, касающихся негативных последствий несоблюдения режима приема лекарств либо самостоятельной его отмены.

При информировании пациента необходимо придерживаться следующих правил: использовать простые, доступные пониманию пациента термины, не перегружать лишней информацией, более подробно излагать наиболее важные сведения, при необходимости предложить пациенту фиксировать полученные данные в письменном виде, при разъяснении актуальной клинической ситуации приводить для примера аналогичные случаи из практики, внимательно отслеживать реакции пациента на предоставляемую информацию.

Информированность пациента о БАР может способствовать более раннему распознаванию самим пациентом начала развития новых аффективных эпизодов и своевременному обращению к врачу, что в конечном итоге может благотворно отразиться на общем течении расстройства. Понимание пациентом, страдающим БАР, важной роли психофармакологических препаратов в процессе как актуальной, так и профилактической терапии может значительно снизить риск низкой приверженности к лечению у соответствующего пациента.

Четвертый этап. Образовательные беседы, прицельно направленные на повышение приверженности к терапии.

Главной целью образовательных бесед является формирование мотивации у пациента к регулярному и пунктуальному выполнению всех врачебных рекомендаций. В каждом конкретном случае прежде всего необходимо выявить факторы, способствующие проблемам приверженности у данного пациента. Целесообразно учитывать наличие у пациента предыдущего опыта терапии психотропными препаратами, её эффективность и переносимость. Важным компонентом является определение убеждений пациента в отношении имеющегося расстройства и степени мотивации к актуальному и последующему долгосрочному лечению. Выявленные индивидуальные препятствия на пути к длительному фармакологическому лечению обусловливают необходимость разработки стратегии их преодоления совместно с пациентом.

Если низкая приверженность связана исключительно с забывчивостью, то следует обсудить с пациентом возможное использование современных систем напоминаний: применение таблетниц с обозначением дней недели и времени суток, различные приложения в смартфонах, смс-оповещения и т.д. Часть пациентов может откликнуться на предложение вести дневник приема препаратов. В таких случаях необходимо подробно обсудить все без исключения нюансы данного способа контроля регулярного приема лекарств.

Пятый этап. Предоставление схемы лечения в письменной форме

Предоставленная в письменном виде информация должна содержать в себе название препарата, его дозу, время приема, указания по хранению лекарственных средств, алгоритм действий при пропуске приема очередной дозы используемого лекарства, а также (при необходимости) указания на возможное влияние приема препарата на работоспособность и трудовой процесс, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, тератогенное действие на плод, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.

Кроме того, в рекомендациях должна быть отражена информация о необходимости амбулаторного наблюдения психиатра по месту жительства, регулярного контроля уровня действующего вещества нормотимического препарата в сыворотке крови, а также клинического и лабораторного контроля соматического состояния в ходе поддерживающей терапии.

Немаловажную роль в формировании долгосрочной приверженности к психофармакотерапии пациентов с БАР играет психообразовательная работа с их родственниками и ближайшим окружением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с БАР выявляется низкий уровень приверженности к лекарственной терапии, что определяет необходимость комплексного исследования данной проблемы с учетом коморбидности БАР с другими психическими и соматическими расстройствами, а также разработку и введение в практику эффективных стратегий по повышению приверженности к лечению данной категории пациентов.