Проблема эндотоксикоза в акушерско-гинекологической практике

В последние ^оды в ^линичес^ой пра^ти^е а^тив-но из^чается проблема эндо^енной инто^си^ации, ее влияние на течение и про^ноз заболеваний [2,7,10]. В а^^шерстве и ^ине^оло^ии а^т^альность данной проблемы объясняется отс^тствием ощ^тимых ^спехов в лечении мно^их заболеваний: воспаления придат-^ов мат^и, дисф^н^циональных маточных ^ровотече-ний (ДМК), осложнений беременности, возни^ающих на фоне э^стра^енитальной патоло^ии, и др. [1,11].

Анализ тематичес^ой литерат^ры по^азывает, что при выяснении пато^енеза перечисленных видов патоло^ии из^чают, ^а^ правило, имм^нные сдви^и, изменения ^ор-монально^о баланса, не а^центир^я при этом внимания на ^ровне эндо^енной инто^си^ации ор^анизма больных, с^щественно влияющем на исход заболевания.

В настоящее время под термином «эндото^си^оз» принято понимать ^линичес^ий синдром, возни^аю-щий в рез^льтате на^опления в т^анях и биоло^ичес-^их жид^остях ор^анизма эндото^синов и проте^аю-щий стадийно от начальной то^семии из первично^о оча^а до эндо^енной инто^си^ации различной степени выраженности на фоне полиор^анной недостаточности. Ранее проведенные исследования по^азали, что наряд^ с традиционными методами – определением ^онцентрации моле^^л средней массы (МСМ), метаболитов бел^ово^о обмена – ^реатинина, мочевины, остаточно^о азота; ^линичес^их по^азателей форм^лы ^рови и др., важнейшее значение имеет исследование интенсивности реа^ций пере^исно^о о^исления липидов (ПОЛ) мембран ^лето^, соотношение общей (ОКА) и эффе^тивной (ЭКА) ^онцент-раций альб^минов, а та^же определение с^ммарно с^льф^идрильных (SH) ^р^пп и свободных их фра^-ций в ^рови, по соотношению ^оторых вычисляют инде^с дето^си^ации (ИДТ) [12]. Та^ое разноплановое обследование позволяют более точно определить выраженность, ^ровень (мембранный, вн^три-^леточный) поражения т^аней то^сичес^ими а^ента-ми и провести аде^ватн^ю дезинто^си^ационн^ю терапию.

Цель исследования: из^чить в сравнении хара^-тер эндо^енной инто^си^ации при наиболее распространенных видах а^^шерс^о-^ине^оло^ичес^ой па-толо^ии: дисф^н^циональных маточных ^ровотечени-ях, воспалительных процессах придат^ов мат^и, ^^-рожающем аборте, ^ беременных с фоновыми э^ст-ра^енитальными заболеваниями.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели обследованы в динами^е 444 больных, в том числе 98 – воспалением придат^ов мат^и, 123 – с дис-ф^н^циональными маточными ^ровотечениями, 116 – беременных с хроничес^им тонзиллитом, пост^-пивших в стационар по повод^ ^^рожающе^о аборта, и 107 беременных с ^ипертоничес^ой болезнью. По-^азатели нормы были пол^чены нами при обследовании ^р^ппы сравнения – 60 соматичес^и здоровых женщин – добровольцев, 30 из ^оторых были беременными.

Больные с обострением хроничес^о^о воспаления придат^ов мат^и были в возрасте от 22 до 43 лет (в среднем 29,6 ± 2,1 ^ода), с ДМК – от 21 до 44 лет (в среднем 24,1 ± 3,6 ^ода); беременные с хроничес-^им тонзиллитом – в возрасте от 18 до 31 ^ода (в среднем 21,7 ± 4,2 ^ода) и сро^ами беременности от 9 до 26 недель. Возраст беременных с ^ипертони-чес^ой болезнью был от 24 до 35 лет (в среднем 29,4 ± 2,8 лет), сро^и беременности от 11 до 36 не- дель. В анамнезе ^ 58 больных воспалительными процессами придат^ов мат^и имел место ^ольпит.

В ^р^ппах сравнения небеременные женщины были в возрасте от 21 до 43 лет (в среднем 33,2 ± 5,1 ^ода), беременные в возрасте от 20 до 32 лет (в среднем 25,4 ± 4,1 ^ода) с беременностью сро^ами от 8 до 24 недель.

Степень эндо^енной инто^си^ации определяли по инде^сам РСА (резерв связывания альб^минов), ИТ (инде^с то^сичности), ИДТ (инде^с дето^си^ации), ^о-торые вычисляли по форм^лам: РСА = ЭКА/ОКА, ИТ = ОКА/ЭКА – 1, ИДТ = SHs./SHp., ^де ОКА – общая ^онцентрация альб^минов, ЭКА – эффе^тивная ^он-центрация альб^минов, SHр. – ^онцентрация в ^рови бел^овосвязанной фра^ции с^льф^идрильных ^р^пп, SHs – с^ммарная ^онцентрация тио^р^пп в ^рови [7]. ОКА и ЭКА определяли в сыворот^е ^рови фл^орес-центным методом на анализаторе АКЛ-01 «Зонд» с использованием стандартно^о набора реа^тивов «Зонд – альб^мин» (Мос^ва). Рез^льтаты выражали в ^сл. единицах.

Интенсивность мембранных реа^ций ПОЛ оценивали по содержанию вторично^о прод^^та о^исления – малоново^о диальде^ида (ДМА) раздельно в плазме и в эритроцитах [8]. А^тивность антио^сидантной защиты ор^анизма из^чали по содержанию в ^рови ^лючево^о фермента это^о процесса – ^аталазы [3]. Универсальным инди^атором вн^три^леточной инто^-си^ации сл^жили по^азатели общих и бел^овосвя-занных с^льф^идрильных ^р^пп в ^рови. Обследования больных проводили в динами^е до лечения, на 3,5 с^т^и стандартно^о для ^аждо^о вида патоло^ии терапии и перед выпис^ой из стационара.

Статистичес^^ю обработ^^ рез^льтатов исследований проводили с помощью про^раммы МЕДСТАТ. Вычисляли среднюю арифметичес^^ю (М) и стандартн^ю ошиб^^ средней арифметичес^ой (m). Для оцен^и ^ритичес^ой достоверности различий сравниваемых средних величин применяли ^ритерии Стьюдента, ^ри-терий х2. Различия признавались статистичес^и достоверными при ^ровне значения не менее р < 0,05.

Рез^льтаты исследований по^азали, что хара^-тер патоло^ии с^щественно влияет на из^чаемые параметры ^омеостаза. При обследовании больных обострением хроничес^о^о воспаления придат^ов мат^и (ОХВПМ) ^онстатировано снижение перо^сидазной а^тивности липидов мембран эритроцитов на 11,2% (р < 0,05), ^ипоальб^минемия и, что особенно заметно, ^меньшение ^онцентрации ЭКА в ^рови на 29,6 % (р < 0,05) по сравнению с нормой (см. таблиц^).

У больных ДМК наблюдалось повышение а^тив-ности ^аталазы в ^рови на 18,7 % (р<0,05), снижение с^ммарной ^онцентрации с^льф^идрильных ^р^пп на 14,3 % (р<0,05), причем на этом фоне отмечалось относительное повышение на 7,8% (р<0,05) бел^о-восвязанных SH-^р^пп и снижение ИДТ до 1,57 ^сл. ед., что свидетельствовало о выраженных метабо-личес^их нар^шениях на ма^ромоле^^лярном ^ров-не.

При физиоло^ичес^ой беременности достоверно на 6,9 % ^величивалось общее ^оличество SH-^р^пп в ^рови по сравнению с та^овыми ^ небеременных, а та^же повышалось содержание связанных SH-^р^пп на 28,7 % против нормы ^ небеременных (р < 0,01). В рез^льтате та^их мод^ляций ИДТ ^ беременных снижался до 1,48, что след^ет рассматривать, очевидно, ^а^ защитно-^омпенсаторн^ю реа^цию ор^анизма ма- тери на поступление в кровоток дериватов метаболизма от плода. Параллельно наблюдалось снижение концентрации ЭКА на 17,4 % (р < 0,05) и, как следствие, увеличение ИТ до 0,94, т.е. более чем в 1,5 раза по сравнению с аналогичным показателем у небеременных.

У беременных с хроническим (компенсированным) тонзиллитом наиболее выраженные изменения наблюдались в серусодержащих группировках - общее количество SH - групп было ниже нормы на 15,9 %, а белковосвязанных - на 16,5 % (р < 0,05). Второе отличие заключалось в выраженной гипоальбумине-мии - ОКА на 11,4 % была ниже нормального показателя.

В группе беременных с гипертонической болезнью изменения метаболического гомеостаза заключались в резком, на 37,3 % по сравнению с нормой, увеличении МДА в плазме и на 9,6 % - в эритроцитах (р < 0,01). Кроме того, нами отмечено снижение у них каталазной активности крови, в среднем на 11,4% по сравнениюс нормой (р < 0,01).

В динами^е лечения больных выявлены наиболее чувствительные индикаторы изменений выраженности эндотоксикоза в каждой нозологической группе.

При ОХВПМ в рез^льтате терапии наблюдались заметные модуляции реакций ПОЛ, которые выражались в повышении концентрации МДА в плазме на 3 сутки лечения, в среднем на 4,5 % (р < 0,05) с последующим стабильным снижением его уровня по сравнению с исходным на 11,9 % (р < 0,01), начиная с 5го дня лечения и до выписки больных из стационара. Аналогичная картина отмечалась и при анализе показателей МДА эритроцитов, содержание которых на 5й день лечения достоверно снижалось на 17,6 %, а по окончании курса терапии - на 20,4 % по сравнению с исходным уровнем. Параллельно зафиксировано повышение а^тивности ^аталазы в ^рови до 2303,4 ± 178,5 ммоль/мин/л, т.е. в среднем на 27,2 % по сравнению с ее активностью до начала лечения (1811,4 ± 89,9 ммоль/мин/л) (р < 0,01).

При ДМК наиболее демонстративные изменения метаболического гомеостаза в процессе лечения отмечались в тиогруппах, что подтверждалось колебаниями ИДТ: 1,57 усл. ед. до лечения, 1,39 усл. ед. на 3 сутки терапии, 1,51 усл. ед. на 5-е сутки лечения и 1,72 усл. ед. по окончании курса терапии.

Второй особенностью метаболизмауданной группы больных была гипоальбуминемия - ОКА в крови до лечения у них была ниже нормы на 9,8 % (р < 0,01), причем в динамике лечения этот показатель прак-тичес^и не изменялся и перед выпис^ой стационара оставался на уровне 93,2 % от исходного (р < 0,01).

При хроническом тонзиллите у беременных существенные изменения метаболических реакций в динамике лечения происходили в основном на мембранах эритроцитов и в печени. Уровень МДА на мембранах эритроцитов начинал снижаться с 3-го дня лечения и к 5-му был на 15,2 % (р < 0,01) ниже исходного, причем такая тенденция сохранялась до конца лечения. Параллельно повышалась каталазная активность крови на 20,1 % (р < 0,01), т.е. включались компенсаторные механизмы антиоксидантной защиты. Под влиянием лечения у этого контингента больных значительно возрастала синтетическая активность гепатоци тов: содержание альбуминов в крови увеличивалось на 17,1 % против исходного уровня (р < 0,01). При этом концентрация ЭКА повышалась на 22,7 % (р < 0,01) и соответственно ИТ снижался с 0,93 до 0,85 усл. ед., т. е. наблюдался санирующий эффект.

При гипотензивной терапии беременных с ГБ (применялись допегит и сульфат магния по обычным схемам) модуляции метаболического гомеостаза наблюдались в основном на уровне мембран клеток: содержание МДА в эритроцитах снизилось на 6,4 %, а в плазме на 28,9 % против исходных показателей (р < 0,01).

При этом а^тивность ^аталазы ^рови повысилась в конце курса терапии лишь на 6,2 % (р < 0,05), что свидетельствовало о недостаточной антио^сидантной защите организма.

Анализ полученных результатов показал, что характер патологии существенным образом отражается на метаболических и, в первую очередь, на компенсаторно-защитных реакциях организма в зависимости от уровня поражения его тканей (клеток) токсическими агентами.

Как показали наши исследования, эндогенная ин-то^си^ация тесно связана с нар^шениями процессов липопероксидации на мембранах клеток и недостаточной функциональной активностью ферментов антиоксидантной защиты.

В настоящее время доказаны три основных механизма повреждения биомембраны в результате гиперинициации ПОЛ [10]:

• 1)    нарушение гидрофобности с увеличением проницаемости для фосфолипидного биослоя. В наших исследованиях это проявлялось наиболее часто при ОХВПМ и в несколько меньшей степени у беременных с хроническим тонзиллитом;

• 2)    полимеризация и агрегация биомолекул (белки и пептиды). По нашим данным, это наблюдалось в большей степени у больных ДМК, а также у беременных с фоновым хроническим воспалением небных миндалин;

• 3)    окисление аминокислотных остатков мембранных белков с утратой активности ферментов. Манифестация этих нарушений - снижение активности каталазы крови, отмечена нами практически во всех разделах исследований, т. е. эту реакцию следует рассматривать как универсальную.

Последний факт дает основание считать, что современная терапия всех патологических процессов, и в особенности хронических, должна включать средства, стимулирующие антиоксидантную защиту, а также применять естественные и синтетические антиоксидантов. Препаратами выбора в подобных случаях могут служить такие синтетические антиоксиданты, как эмоксипин, мексидол, димефосфон, ЛБК-149. Ранее проведенные нами экспериментальные исследования [4,9] показали их высокую антиоксидантную активность, выраженный мембраностабилизирующий эффект, детоксикационные свойства.

При клиническом обследовании больных хрони-чес^ими воспалительными процессами придат^ов матки следует особое внимание обращать на данные их гинекологического анамнеза, в котором, как показали наши исследования, в 59,0 % наблюдений выявляется триггер - воспалительные процессы нижнего отдела полового тракта.

Некоторые показатели метаболического гомеостаза у соматически здоровых женщин (М ± m)

	МДА ммоль/л		Каталаза крови мкмоль мин/л	ОКА г/л	ЭКА г/л	РСА усл. ед.	ИТ усл. ед	SHs мкмоль/л	SHn мкмоль/л	ИДТ усл. ед.
	ри-тро -циты	плазма крови
Небеременные n = 30	29,2± 0,9	4,5± 0,1	1990,3±72,2	55,5± 3,4	43,7± 2,8	0,78	0,27	142,8± 18,03	79,9± 19,23	1,78
Бере-менные n = 30	33,4± 1,72	7,8± 0,21	2214,4±189,3	51,3± 2,1	37,6± 1,9	0,73	0,36	152,7± 15,60	102,9± 21,7	1,48