Проблема коморбидности при хронической сердечной недостаточности

Введение. Особенности современного лечебно-диагностического процесса, в частности повышение уровня оказания медицинской помощи, улучшение качества жизни, программы социальной поддержки и реабилитации, приводят к возрастанию доли пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями [18, 19]. Эксперты ВОЗ определяют повышение распространенности хронических заболеваний как глобальную эпидемию XXI в. [18]. По данным отечественных и зарубежных исследователей, наличие высокой коморбидности приводит к росту смертности больных хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и социальной дезадаптации [11, 12, 17]. В связи с большой распространенностью и растущим социальным бременем коморбидности изучение данной проблемы становится приоритетным для многих стран, в т.ч. и для отечественного здравоохранения [1, 8].

Основной причиной смертности населения является сердечно-сосудистая патология [3, 4, 13]. В Российской Федерации распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 7 % (7,9 млн чел.), при этом ХСН III–IV ФК встречается в 2,1 % случаев (2,4 млн чел.) [3]. В частности, в Ульяновской области в структуре причин общей смертности в 2013 г. первое место занимали болезни системы кровообращения – 61,2 %. ХСН явилась основной причиной госпитализации больных с сердечно-сосудистой патологией (16,8 % случаев) [3, 4].

Наличие коморбидности требует целостного, систематизированного подхода к лечебно-диагностическому процессу [1, 15]. Однако данных о клиническом, социальноэкономическом и прогностическом значении коморбидности при ХСН недостаточно.

Цель исследования. Изучение влияния коморбидности на клиническое течение, качество жизни и прогноз больных с ХСН.

Материалы и методы. Обследовано 203 больных (73 женщины и 130 мужчин, средний возраст 61,8±9,6 года) с ХСН I–III стадий, I–IV ФК. Длительность наблюдения за больными составила 12 мес. ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009) [4]. ХСН I ФК диагностирована у 18 (8,9 %) чел., ХСН II ФК – у 108 (53,2 %), ХСН III ФК – у 75 (36,9 %) и ХСН IV ФК – у 2 (1 %) больных. Продолжительность ХСН составляла 4,3±1,8 года. Причиной ХСН у большей части больных (75,9 %) являлась ИБС в сочетании с артериальной гипертонией высокого риска.

Всем больным были проведены общеклиническое и лабораторное обследования, электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, эхокардиография. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли, используя уравнение CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration). Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали согласно Национальным рекомендациям Научного общества нефрологов России (2012).

Коморбидность больных ХСН оценивали с помощью индекса коморбидности (ИК) Чарлсона (Charlson) [7]. Больные были разделены на 3 группы: I группу (низкая коморбид-ность, ИК≤3 баллам) составили 53 пациента; II группу (умеренно выраженная коморбид-ность, ИК=4…5 баллов) - 73 чел.; III группу (высокая коморбидность, ИК≥6 баллам) -77 чел. Также для оценки степени тяжести коморбидности рассчитывалось общее количество нозологий на одного пациента.

Социальный статус больных ХСН определяли путем анкетирования и интервьюирования. Качество их жизни (КЖ) оценивали, используя опросник SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey).

Статистическую обработку результатов проводили с применением компьютерного пакета Statistica for Windows 8.0. Данные представлены в виде M±SD, где M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение. Для сравнения групп использовали ANOVA-тест, метод Крускала–Уоллиса с последующей оценкой различий между группами. Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента для непарных переменных и непараметрического критерия Манна–Уитни; также рассчитывали χ². Различия считали достоверными при р<0,05. Проводили однофакторный корреляционный анализ по Пирсону, при непараметрическом распределении вычисляли коэффициент Спирмена. Проводили многофакторный регрессионный анализ. Рассчитывали кумулятивную выживаемость больных в зависимости от коморбидности.

Результаты и обсуждение. Коморбид-ность и клиническое течение ХСН. Индекс коморбидности Чарлсона составил 5,0±2,1 балла. Среднее количество нозологий на одного больного с ХСН – 4,6±1,6 (от 1 до 10 нозологий). Характеристика сопутствующей патологии, учитывающейся при подсчете ИК Чарлсона, представлена в табл. 1.

Характеристика коморбидности

Таблица 1

Сопутствующая патология	Абс. (%)
Хроническая болезнь почек (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2)	89 (43,8)
Инфаркт миокарда в анамнезе	46 (22,7)
Деменция	46 (22,7)
Сахарный диабет 2-го типа, в т.ч. с поражением органов-мишеней	34 (16,7) 15 (7,4)
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей	25 (12,3)
Язвенная болезнь	24 (11,8)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, в т.ч. с развитием гемиплегии	22 (10,8) 1 (0,5)
Хронические неспецифические заболевания легких	21 (10,3)
Заболевания соединительной ткани	21 (10,3)
Умеренное поражение печени (вирусный гепатит в анамнезе)	7 (3,4)
Злокачественные опухоли без метастазов	6 (2,9)

Таким образом, наиболее часто ХСН ассоциировалась с ХБП - у 89 (43,8 %) больных.

Больные ХСН с высокой коморбидностью были старше по возрасту, чем больные с низкой коморбидностью (67,6±8,2 и 55,2±7,0 года соответственно, р III–I <0,0001). Общее количество нозологий у больных ХСН также увеличивалось с возрастом (r=0,25; р=0,005). Больные с высокой коморбидностью по сравнению с больными с низкой коморбидностью имели более высокий ФК ХСН (2,8±0,5 и 2,0±0,6 соответственно, р III–I <0,0001) и более высокие баллы по Шкале оценки клинического состояния больных (5,9±1,7 и 3,4±1,3 балла, р III–I <0,0001). Уровень коморбидности увеличивался с длительностью ХСН (r=0,28; p<0,0001). У больных ХСН, ассоциированной с высокой коморбидностью, чаще наблюдалась фибрилляция предсердий по сравнению с больными с низкой коморбидностью (18 (23,4 %) и 4 (7,5 %) случая, χ²=7,22; р III–I =0,007). Также в группе больных с высокой коморбидностью чаще наблюдалась анемия (13 (16,9 %) и 1 (1,9 %) случай соответственно, χ²=5,87; р III–I =0,02).

По данным зарубежных исследователей, больные ХСН обладают высокой коморбид-ностью [10, 12, 13]. По результатам Европейского исследования (European Heart Failure Pilot Survey), 74 % больных ХСН имели не менее одной сопутствующей патологии, при этом наиболее часто встречались ХБП (41 %), анемия (29 %) и сахарный диабет (29 %). Наличие коморбидности независимо ассоциировалось со старшим возрастом и высоким функциональным классом ХСН [10].

Влияние коморбидности на качество жизни больных ХСН. Профиль КЖ у больных ХСН с высоким уровнем коморбидности оказался достоверно ниже, чем у больных ХСН с низкой коморбидностью, по всем шкалам, определяющим как физический, так и психологический компоненты здоровья (р III–I <0,004). У больных с высокой коморбидностью по сравнению с больными с умеренной степенью коморбидности показатели были достоверно ниже как по шкалам физического: физическое функционирование (34,7±24,2 и 48,4±23,3 балла соответственно, р III–II =0,01), физическо-ролевое функционирование (9,7±9,1

и 19,5±15,5 балла, р III–II =0,04), общее состояние здоровья (48,2±10,7 и 52,8±11,4 балла, р III–II =0,01), так и по шкалам психологического компонента здоровья: социальное функционирование (50,2±22,2 и 60,6±23,2 балла, р III–II =0,005), эмоционально-ролевое функционирование (20,3±18,3 и 38,8±23,8 балла, р III–II =0,004) (рис. 1).

В литературе встречаются данные, указывающие на то, что коморбидность снижает качество жизни и ограничивает способность к самообслуживанию больных хроническими заболеваниями [12].

Коморбидность и прогноз больных ХСН. За время 12-месячного наблюдения умерло 17 (8,4 %) больных ХСН, в т.ч. 1 (1,9 %) больной в группе с низкой коморбидностью, 3 (4,1 %) чел. с умеренно выраженной комор-бидностью и 13 (16,9 %) чел. с высокой ко-морбидностью. Относительный риск смерти в течение 12 мес. в группе больных с высокой коморбидностью был в 1,68 раза (95 % ДИ (1,35; 2,09)) выше риска смерти в группе больных с низкой коморбидностью (рис. 2).

Выживаемость больных ХСН с низкой и умеренно выраженной коморбидностью оказалась выше, чем выживаемость больных с высокой коморбидностью (р I–III =0,007; р II–III =0,01 соответственно).

За время 12-месячного наблюдения 34 (16,8 %) больных ХСН госпитализировались два и более раза в год вследствие всех причин, среднегодовая длительность госпитализаций составила 14,4±5,2 дня.

Было выявлено, что среднее количество госпитализаций в течение года у больных с высокой коморбидностью больше, чем у больных с умеренно выраженной и низкой коморбидностью как по любым причинам (1,40±0,53, 1,20±0,29 и 1,00±0,13 соответственно, рIII–II<0,001, рIII–I<0,001), так и вследствие обострения сердечно-сосудистых заболеваний (1,30±0,48, 1,10±0,25 и 1,00±0,14 соответственно, рIII–II=0,003, рIII–I<0,001). Также по мере увеличения выраженности коморбидно-сти наблюдалось увеличение среднегодовой длительности стационарного лечения одного больного ХСН вследствие всех причин: с 11,8±2,8 дня для больного с низкой комор-бидностью до 13,8±4,2 дня для больного с умеренно выраженной коморбидностью (pI–II=0,003) и до 16,9±6,2 дня для больного с высокой коморбидностью (pI–III<0,001). Аналогично возрастала среднегодовая длительность стационарного лечения вследствие обострения заболеваний сердечно-сосудис- той системы: 11,8±2,8 дня для больных с низкой коморбидностью, 13,5±3,9 дня для больных с умеренно выраженной коморбидно-стью (pI–II=0,007) и 15,5±4,9 дня для больных с высокой коморбидностью (pI–III<0,001).

Рис. 1. Усредненный профиль качества жизни больных с ХСН в зависимости от коморбидности:

1 - физическое функционирование, 2 - физическо-ролевое функционирование, 3 - интенсивность боли, 4 - общее состояние здоровья, 5 - жизненная активность, 6 - социальное функционирование,

7 - эмоционально-ролевое функционирование, 8 - психическое здоровье

Р=0,003

1,04

1,02

1,00

0,98

0,96

0,94

0,92

0,90

0,88

0,86

0,84

0,82

0,80

0         2         4         6         8        10        12        14

Количество прожитых месяцев

^^^^^ Группа I

• ■ • Группа II

• • • • Группа III

Рис. 2. Кумулятивная выживаемость больных ХСН в зависимости от коморбидности

По данным зарубежных исследователей, наличие сопутствующих заболеваний у больных ХСН способствует ухудшению общего прогноза и увеличению числа и длительности госпитализаций [14, 16]. В частности, данные, полученные в результате предыдущих исследований в нашей клинике, показали, что наличие ХБП у больных с ХСН негативно влияет на прогноз, ведет к увеличению смертности от всех причин, повышает число госпитализаций, длительность и стоимость стационарного лечения [6].

В нашем исследовании в структуре ко-морбидности ХСН наиболее часто встречалась ХБП. Выявлено, что у больных ХСН, ассоциированной с ХБП, в отличии от больных без ХБП, наблюдается увеличение среднегодового количества госпитализаций вследствие всех причин (1,30±0,44 и 1,05±0,32 соответственно, р=0,01) и вследствие обострения сердечно-сосудистых заболеваний (1,2±0,44 и 1,1±0,31; р=0,02). Также у больных ХСН с ХБП по сравнению с больными ХСН без ХБП отмечено увеличение среднегодовой длительности стационарного лечения по поводу всех причин (16,1±5,6 и 13,1±4,4; р<0,001) и по поводу заболеваний сердечнососудистой системы (15,2±4,6 и 12,8±3,9; р<0,001).

При детальном исследовании факторов, определяющих летальность больных ХСН, установлено, что выживаемость больных ХСН при ассоциации с сахарным диабетом 2-го типа была ниже (р=0,007). Относительный риск смерти больных ХСН с сахарным диабетом 2-го типа составил 2,35 (95 % ДИ (1,13; 4,86)). По данным исследователей, наличие сахарного диабета 2-го типа у больных ХСН ухудшает прогноз и увеличивает риск смерти в 1,29–3,19 раза [2].

При исследовании нозологий, не учитывающихся в шкале коморбидности Чарлсона, было выявлено, что наличие анемии у больных ХСН приводит к снижению их выживаемости (р=0,004) и увеличению относительного риска смерти до 4,02 (95 % ДИ (1,71; 10,39)). Также установлено, что у больных ХСН, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, летальность выше, чем у больных ХСН без фибрилляции предсердий (р=0,01). Относительный риск смерти больных с ХСН с фибрилляцией предсердий составляет 1,17 (95 % ДИ (1,02; 1,34)). По данным литературы, анемия негативно влияет на прогноз и течение ХСН [5]. Смертность больных ХСН, ассоциированной с фибрилляцией предсердий, в 1,67 раза выше независимо от наличия систолической дисфункции левого желудочка [9].

У больных ХСН выявлена положительная связь между средним количеством прожитых месяцев после включения в исследование и уровнем систолического артериального давления (r=0,14; p=0,04), СКФ (r=0,17; p=0,01) и отрицательная - с индексом массы миокарда левого желудочка (r=-0,19; p=0,03). Проведен многофакторный регрессионный анализ, в который в качестве независимых переменных включали пол, возраст, ФК ХСН, а также параметры, которые коррелировали с числом прожитых месяцев при p<0,05 (ИК Чарлсона, наличие анемии, фибрилляции предсердий, систолическое АД). Сахарный диабет 2-го типа и ХБП были исключены из числа независимых переменных, так как эти нозологии входят в расчетный показатель ИК Чарлсона. Выявлено независимое влияние на продолжительность жизни больных ХСН анемии, выраженности комор-бидности (величины ИК Чарлсона) (табл. 2).

Факторы, влияющие на выживаемость больных ХСН

Таблица 2

Зависимая переменная	Независимые переменные	r	χ2	p
Количество прожитых месяцев	ИК Чарлсона	0,41	-0,63	0,01
за время наблюдения	Наличие анемии	0,41	-0,26	0,03

Заключение. Таким образом, коморбид-ность ассоциируется с более тяжелым клиническим течением хронической сердечной недостаточности. Наличие коморбидности у больных ХСН ведет к увеличению смертности от всех причин. Относительный риск смерти в течение 12 мес. в группе больных с высокой коморбидностью в 1,68 раза (95 % ДИ (1,35; 2,09)) выше риска смерти в группе больных с низкой коморбидностью. Коморбидность приводит к увеличению числа и длительности госпитализаций как по всем причинам, так и в связи с обострением сердечно-сосудистых заболеваний, включая декомпенсацию ХСН. Наличие коморбидно-сти ухудшает КЖ больных ХСН как в физическом, так и в психологическом плане. Для успешного лечения ХСН необходим комплексный подход, в основе которого лежит принцип отечественной медицинской школы, призывающий «лечить больного, а не болезнь» и учитывающий наличие у пациента коморбидности.

• 1.    Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности : моногр. / Ф. И. Белялов. – 8-е изд. – Иркутск : РИО ИГИУВа, 2012. – 285 с.

• 2.    Гликемический контроль и течение хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа / Л. Г. Стронгин [и др.] // Сахарный диабет. – 2012. – № 2. – С. 17–21.

• 3.    Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации / Ю. Н. Беленков [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 2. – С. 63–68.

• 4.    Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) / В. Ю. Мареев [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2009. – Т. 10, № 2. – С. 64–103.

• 5.    Распространенность и структура анемий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью в терапевтическом стационаре / Д. А. Напалков [и др.] // Кардиология. – 2009. – № 4 – С. 37–39.

• 6.    Серов В. А. Эпидемиология хронической болезни почек у больных с хронической сердечной недостаточностью / В. А. Серов, А. М. Шу-

  тов, М. В. Мензоров // Нефрология. – 2010. – Т. 14, № 1. – С. 50–55.

• 7.    A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation / M. E. Charlson [et al.] // J. of Chronic Diseases. – 1987. – Vol. 40. – P. 373–383.

• 8.    A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology / M. Fortin [et al.] // Annals of Family Medicine. – 2012. – Vol. 10, № 2. – P. 142–151.

• 9.    Atrial fibrillation and outcomes in heart failure with preserved versus reduced left ventricular ejection fraction / D. D. McManus [et al.] // J. of the Am. Heart Association. – 2013. – Vol. 2, № 1. – URL: http://jaha.ahajournals.org/content/2/1/e005694.full .

• 10.    Co-morbidities in patients with heart failu-re:an analysis of the European Heart Failure Pilot Survey / Vincent M. van Deursen [et al.] // European J. of Heart Failure. – 2014. – Vol. 16. – P. 103–111.

• 11.    Description of barriers to self-care by persons with comorbid chronic diseases / E. A. Bayliss [et al.] // Annals of Family Medicine. – 2003. – Vol. 1, № 1. – P. 15–21.

• 12.    Dickson V. V. A qualitative meta-analysis of heart failure self-care practices among individuals with multiple comorbid conditions / V. V. Dickson, H. Buck, B. Riegel // J. of Cardiac Failure. – 2011. – Vol. 17, № 5. – Р. 413–419.

• 13.    ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 / John J. V. McMurray [et al.] // European Heart J. – 2012. – Vol. 33. – P. 1804–1813, 1838–1839.

• 14.    Lang C. C. Non-cardiac comorbidities in chronic heart failure / C. C. Lang, D. M. Mancini // Heart. – 2007. – Vol. 93. – P. 665–671.

• 15.    Non-cardiovascular co-morbidity in elderly patients with heart failure outnumbers cardiovascular comorbidity / M. C. Van der Wel [et al.] // European J. of Heart Failure. – 2007. – Vol. 9. – P. 709–715.

• 16.    Thirty-day rehospitalizations after acute myocardial infarction: a cohort study / S. M. Dunlay [et al.] // Annals of Internal Medicine. – 2012. – Vol. 157, № 1. – P. 11–18.

• 17.    Uijen A. A. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years / A. A. Uijen, E. H. van de Lisdonk // European J. of General Practice. – 2008. – Vol. 14, № 1. – P. 28–32.

• 18.    World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global report. – Geneva, Switz : World Health Organization, 2005.

• 19.    World Health Statistics. WHO global report. – Geneva, Switz : World Health Organization, 2008.

PROBLEM OF COMORBIDITY IN CHRONIC HEART FAILURE

E.V. Efremova, A.M. Shutov, E.O. Borodulina

Ulyanovsk State University