Проблема лечения осложненных ран. Способы ушивания в комплексном лечении. (Обзор литературы)

Лечение обширных, длительно незаживающих и осложнённых ран относится к числу наиболее сложных и актуальных проблем современной хирургии. Несмотря на углубление знаний о патофизиологии раневого процесса и внедрение новых методов терапии, высокая частота гнойно-септических осложнений, продолжительные сроки госпитализации и неудовлетворительные функционально-эстетические исходы сохраняются, что обусловливает необходимость дальнейшего совершенствования лечебных подходов. Традиционные методы закрытия ран, включая простые швы и свободную кожную пластику, не всегда применимы при обширных дефектах мягких тканей, особенно в условиях инфицирования, нарушенного кровоснабжения или сопутствующей патологии. Это диктует необходимость разработки и внедрения комплексных, патогенетически обоснованных методик, способных обеспечить контролируемое и безопасное заживление. В данном обзоре представлен анализ эволюции методов лечения сложных раневых дефектов, систематизированы ключевые достижения последних двух десятилетий и определены наиболее перспективные направления развития хирургической тактики.

Цель исследования. Систематизировать и проанализировать эволюцию методов лечения сложных раневых дефектов за период 2000–2024 годов для выявления ключевых тенденций, оценки эффективности различных подходов и определения наиболее перспективных направлений развития.

Основная часть

Бабаев А.А. и соавторы (2002) разработали способ наложения адаптирующего непрерывного шва кожной раны, основанный на вколе иглы в дерму края раны с выколом на кожу (2–3 мм от края), проколе кожи на 1 см для формирования накожной части, выводе в рану через подкожную клетчатку, продолжении на противоположной стороне и интрадермальном выводе с повторением до закрытия, что повышает прочность рубца, улучшает косметику и позволяет управлять раскрытием при частичном нагноении [1].

Стручков А.А. (2008) разработал способ ушивания обширных ран мягких тканей. Метод основан на наложении двух рядов П-образных швов. Первый ряд формируют из встречно расположенных швов с перекрытием зоны захвата. Второй ряд П-образных швов накладывают на расстоянии не менее 2,5 см от первого; их узлы фиксируют над кожными прокладками. Нити первого ряда проводят через элементы второго ряда на противоположной стороне и завязывают. Для дополнительного регулируемого сближения каждой пары швов первого ряда используют отдельные нити. Данная конструкция перераспределяет нагрузку с краёв раны на отдалённые опорные швы, предотвращая подворачивание краёв и ишемию, а также позволяет динамически сближать края в процессе лечения без повторных вмешательств [2].

Новиков А.Л. и соавт. (2008) предложили способ дозированного закрытия обширных ран конечностей. Метод заключается в проведении спиц Киршнера вдоль краёв раны через здоровые ткани и установке под ними пластиковых самофиксирующихся манжет-лент. Ленты фиксируются в замках с начальным натяжением, которое в процессе лечения можно дозированно увеличивать, постепенно сближая края раны. Применение пластиковых элементов предотвращает коррозию, образование окислов и пролежней, облегчает перевязки и физиотерапию, а также позволяет заменять манжеты без потери достигнутого стяжения. Способ обеспечивает адаптивное и равномерное закрытие ран сложной формы, сокращая сроки лечения и реабилитации [3].

Куринный Н.А. и соавторы (2009) разработали способ дозированной дермотензии для закрытия обширных дефектов передней брюшной стенки. Суть метода заключается в применении билатерального тазового аппарата внешней фиксации. Спицы Киршнера проводятся по краям дефекта, а к подвздошным костям крепится внешняя рама со шарнирными стержнями-спиценатяжителями. Ключевой особенностью является проведение нитей по внутренней поверхности лоскута с захватом спиц, что позволяет создавать натяжение, не травмируя непосредственно края раны. Усилие регулируется поэтапно, а шарниры обеспечивают изменение вектора тяги для оптимальной адаптации тканей. Преимуществом метода является высокая степень контроля над сближением краёв, равномерное распределение нагрузки, снижение риска ишемии и возможность полного закрытия обширных дефектов местными тканями. Недостатками являются техническая сложность, инвазивность, ограничение подвижности пациента и риск инфекционных осложнений в местах проведения спиц [4].

Обухов И.А. и соавторы (2010) разработали способ аппаратной дермотензии для устранения обширных рубцовых дефектов на конечностях. Суть метода заключается в использовании аппарата внешней фиксации, через который натяжение передаётся на кожу не напрямую через спицы, а через прочный шовный материал (леску), проведённый чрескожно вокруг этих спиц. Это позволяет осуществлять дозированное, многонаправленное растяжение прилегающих здоровых тканей для «выращивания» лоскута с последующим иссечением рубца и закрытием дефекта. Преимуществом данной методики является снижение риска ишемии и некроза кожи за счёт распределения давления через мягкую нить, а также возможность формирования лоскута оптимальной формы, что улучшает косметический результат и, по данным авторов, сокращает сроки лечения. Основным недостатком способа остаётся его инвазивность, необходимость длительного ношения внешней конструкции, риски, связанные с проведением спиц (боль, инфекция), и требовательность к технике выполнения [5].

Пятаков С.Н. и соавторы (2011) разработали усовершенствованное приспособление для дермотензии обширных ран. Его суть заключается в укреплении краёв раны спицами Киршнера, которые дозированно сближаются с помощью внешней стержневой системы, где ключевым элементом является арированная пружина, установленная в линии натяжения. Эта пружина автоматически компенсирует колебания, поддерживая постоянное и равномерное усилие на тканях, а передача нагрузки через лавсановые нити, проведённые по внутренней поверхности лоскута, минимизирует их травматизацию. Преимуществом системы является создание стабильного и контролируемого силового режима, предотвращающего ишемию и прорезывание тканей, что позволило авторам добиться полного закрытия ран и сократить сроки госпитализации. Недостатком, как и у большинства аппаратных методов, остаётся техническая сложность, необходимость специального оборудования, инвазивность установки и риски, связанные с длительной имплантацией инородных тел (спиц, стержней) [6].

В 2012 году была разработана усовершенствованная система для дермотензии обширных ран конечностей и брюшной стенки. Суть метода заключается в укреплении краёв раны спицами, проведёнными в виде «змейки», и их дозированном сближении с помощью стержневой внешней конструкции, оснащённой датчиками силы натяжения в линии лавсановых тяг и блоком контроля. Преимуществом системы является возможность постоянного объективного мониторинга усилия на каждый лоскут с сигнализацией при отклонениях, что обеспечивает биомеханически безопасное, управляемое сближение тканей и предотвращает ишемию. По данным разработчиков, это позволило успешно закрыть дефекты у всех пациентов и значительно сократить сроки лечения. Недостатками остаются техническая сложность, инвазивность процедуры, высокая стоимость оборудования и необходимость в специально обученном персонале для работы с системой [7].

Павлюченко С.В. и соавторы (2013) разработали устройство для дермотензии в виде корсета для лечения обширных дефектов на туловище. Суть метода заключается в фиксации устройства ремнями по обе стороны от раны, с созданием контролируемого двустороннего натяжения через регулировочные винты и нити, которые фиксируются за кожу, что позволяет одновременно растягивать два лоскута навстречу друг другу. Преимуществом данной конструкции является её относительная простота и неинвазивность по сравнению с чрескостными аппаратами, а также возможность сохранять мобильность пациента. Однако недостатками способа могут быть ограниченная сила и точность натяжения по сравнению с жёсткими системами, потен- циальное нарушение кровообращения при избыточном стягивании, а также дискомфорт и возможные трудности с фиксацией устройства при сложной анатомии или у тучных пациентов [8].

Ярцев П.А. и соавт. (2013) разработали способ лечения гнойных ран передней брюшной стенки, основанный на хирургической обработке с иссечением некротизированных тканей, обработке всей поверхности раны 10% раствором коллоидного наносеребра, инфильтрации подкожно-жировой клетчатки раствором (0,1 мл на 1 см² раны) и наложении на сутки стерильной салфетки, смоченной в 10% растворе коллоидного наносеребра, что уменьшает сроки грануляции и эпителизации за счет избирательного действия на патогенные микроорганизмы [9].

Хубутия М.Ш. и соавт. (2014) разработали способ восстановления кожного покрова у пациентов с обширными ранами с дефектом мягких тканей (варианты), направленный на оптимизацию регенерации. Вариант 1: иссечение утильной кожи по краям, измельчение до 1–2 мм²; моделирование перфорированного дермального матрикса из донорской (трупной) кожи; укладка на дно раны с диастазом перфораций; внесение фрагментов собственной кожи в перфорации шахматно; покрытие марлевой повязкой. Вариант 2: инъекционная трансплантация аллогенных мезенхимальных мультипотентных стромальных клеток (10 инъекций/см² по 0,05–0,1 мл на глубину 0,1–0,3 мм); укладка перфорированного дермального матрикса; покрытие повязкой. Стимулирует регенерацию стволовыми клетками (ауто- и алло-ММСК) [10].

Бесчастнов В.В. и соавторы (2016) разработали комбинированный способ профилактики грубых рубцов после обширных лапаротомий. Суть метода заключается в двухэтапном воздействии: сначала выполняется инъекция ботулотоксина в косые мышцы живота для снижения их тонуса и ретракции, а через 3 дня проводится аппаратная дермотензия с помощью спиц Киршнера для точного и менее травматичного сближения краёв раны, с последующим интрадермальным введением токсина вдоль ушитого рубца. Преимуществом данного подхода является патогенетическое воздействие на ключевой фактор натяжения – мышечный тонус, что позволяет значительно снизить усилие, необходимое для сближения краёв, и создать оптимальные условия для формирования тонкого, эстетичного рубца. Недостатками способа являются его инвазивность, необходимость применения токсина ботулизма со всеми сопутствующими рисками и временными ограничениями, а также техническая сложность комбинированной процедуры, требующей от хирурга владения как техникой инъекций, так и методами аппаратной дермотензии [11].

Киселев И.Г. (2019) разработал замковое лигатурное устройство для безузлового ушивания ран. Суть способа заключается в использовании специальной лигатуры с заострёнными хвостовиками, которая проводится через края раны с помощью проводника и фиксируется в замке, обеспечивая стягивание без завязывания узлов. Преимуществом данной системы является возможность быстрого и контролируемого сближения краёв раны с равномерным распределением давления, применимость для различных типов ран, включая глубокие, и значительное сокращение времени операции. Недостатками являются технологическая сложность и стоимость самого устройства, необходимость использования одноразовых комплектующих, а также потребность в обучении хирургов новой технике, что может ограничить его широкое внедрение [12].

Коптев В.Ю. и соавторы (2020) разработали способ протезирования дефектов мягких тканей с использованием биополимерной плёнки из бактериальной целлюлозы. Суть метода заключается в закрытии дефекта (например, при послеоперационной грыже) имплантатом из этого материала, который фиксируется швами по периметру с нахлёстом на здоровые ткани. Преимуществом является использование высокобиосовместимого материала, который не вызывает выраженного воспаления, хорошо интегрируется и формирует прочное соединительнотканное укрепление, потенциально снижая риски, характерные для синтетических сеток (серомы, свищи, инфильтраты). Основным недостатком способа на текущем этапе является ограниченность данных о долгосрочной эффективности и безопасности у человека, а также вероятная высокая стоимость производства стерильной бактериальной целлюлозы, что может сдерживать её широкое клиническое применение [13].

Курлаев П.П. (2021) предложил модифицированный способ наложения шва для больших дефектов брюшной стенки. Суть метода заключается в комбинации горизонтального П-образного матрацного шва на силиконовых протекторах с элементами внутридермального проведения нитей по типу вертикального шва перед их окончательной фиксацией. Преимуществом данной техники является создание прочного соединения с точным послойным сопоставлением краёв, равномерным распределением давления и снижением риска прорезывания тканей, что позволяет ушивать обширные дефекты с первичным натяжением. Недостатками способа можно считать его относительную техническую сложность по сравнению со стандартными швами, необходимость использования дополнительных материалов (силиконовые протекторы) и увеличение времени, требуемого на выполнение каждого стежка [14].

Жариков А.Н. и соавт. (2023) разработали способ лечения ран кожи и мягких тканей с помощью раневого покрытия на основе бактериальной целлюлозы, основанный на биосинтезе стерильных прозрачных эластичных пластин (толщиной 2–3 мм, влажностью 99 %) с перфорацией в 4–5 местах (отверстия до 5 мм) для оттока экссудата, укладке на обработанную рану с фиксацией краев и закрытием сухой повязкой, замене через 3–5 суток при высыхании и изменении цвета, что обеспечивает стимуляцию регенерации в закрытой влажной среде, снижение экссудации, вторичной контаминации, болевого синдрома и количества перевязок [15].

Заключение

Анализ развития методов лечения сложных ран за период 2000–2024 годов показывает их принципиальную эволюцию. На смену пассивной местной терапии пришла стратегия активного, управляемого и комплексного воздействия на все стадии заживления. Этот прогресс определяется синтезом трёх основных направлений: биотехнологий (клеточная терапия, тканевая инженерия), аппаратно-механических методов (контролируемая дермотензия, лазерная обработка) и современной фармакотерапии.

Однако сохраняются значительные проблемы. Ключевыми из них являются создание экономически и технологически доступных решений для массового применения, разработка объективных критериев выбора метода в зависимости от типа и локализации раны, а также получение убедительных данных о долгосрочной результативности новых технологий. Следовательно, будущие исследования должны фокусироваться не только на создании инноваций, но и на их интеграции в клинически обоснованные и экономически эффективные протоколы для достижения подлинно персонализированного подхода к лечению пациента.