Проблема оценки качества оказания медицинской помощи в области гематологии и онкогематологии

Оказание качественной медицинской помощи является одним их ключевых составляющих обеспечения социального благополучия населения России. Проблема оценки качества медицинского обслуживания наиболее остро стоит в области диагностики и лечения социально-значимых заболеваний. Ее решение напрямую соотносится с осуществлением приоритетного направления развития российского государства, неоднократно озвученного в посланиях Президента и документах Правительства РФ, а именно – развития человеческих ресурсов и задачи народосбережения.

Вступление в силу с 1 января 2012 г. нового Закона РФ № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ” создало юридический фундамент для становления экспертизы качества медицинской помощи. Статья 58 (п. 1) Закона РФ № 323-ФЗ потребовала развертывания института независимой медицинской экспертизы в стране [2].

Под качеством оказания медицинской помощи населению законодатель определил совокупность характери- стик, отражающих: своевременность оказания медицинской помощи; правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации при оказании медицинской помощи; степень достижения запланированного результата (ФЗ № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, ст. 2) В статье 40 того же ФЗ заложено понятие качества оказания медицинской помощи (ЭКОМП) и сформулирована главная цель – выявление нарушений в вышеозначенных характеристиках медицинской помощи.

Тем не менее прохождение этапа становления института экспертизы и формирования корпуса независимых медицинских экспертов обнажило недостаточность законодательного обеспечения процесса, которое до сих пор носит лишь фрагментарный характер, поскольку опыт функционирования медицинской экспертизы в системе здравоохранения РФ очень непродолжителен, а в системе страховой медицины и вовсе большей частью отсутствует.

Одной из наиболее сложных сфер оценки качества оказания медицинской помощи населению (КОМП) яв- ляется область онкологии и онкогематологии. Актуальность проблемы возрастает в связи с ростом заболеваемости опухолевой патологией и общим постарением населения. По данным статистики, онкологические (и он-когематологические) заболевания вышли на второе место после сердечно-сосудистой патологии среди причин смертности населения России (Росстат, 2014) и их число неуклонно растет. Быстрое развитие технологий диагностики и лечения рака крови, с одной стороны, сочетается с отсутствием утвержденных стандартов оказания помощи по большинству нозологий, а также со снижением доступности этих технологий для пациентов отдаленных территорий ввиду крайне неравномерного развития системы здравоохранения субъектов РФ.

Вместе с тем необходимо принять во внимание универсальный характер проблемы развития эффективной экспертизы качества оказания медицинской помощи (ЭКОМП) в области онкогематологии и онкологии, которая актуальна не только для отечественной системы здравоохранения, но и для других моделей медицинского обеспечения в мире, в том числе, в развитых странах.

Так, по данным исследования проведенного американскими экспертами из Департамента хирургии медицинской школы Университета Балтимора (США) М.Макэри (Martin A Makary) и М. Дэниелом (Michael Daniel), медицинские ошибки и дефекты качества оказания медицинской помощи населению США стоят на третьем месте среди медицинских причин смертности граждан этой страны [4]. Поражает динамика роста врачебных ошибок, приводимая авторами другого крупного исследования проблемы Г.Шиффа и его соавторов (Schiff GD, Puopolo AL, Huben-Kearney A, et al.) . Так, если в 1984 г. в ЛПУ штата Массачусетс было зафиксировано 44 тысячи дефектов оказания медицинской помощи, повлекших летальный исход, то в 1992 г. таких ошибок было выявлено 98 тысяч, а в 2013 г. – 251 тысяча [5]. Эти данные подтверждаются исследованиями тех же авторов, которые анализировали причины исков пациентов в страховые медицинские компании и суды различных инстанций, в расчет принимались только иски, удовлетворенные в результате разбирательства с возмещением ущерба пострадавшим семьям. Среди дефектов качества на первом месте оказались диагностические ошибки врачей (73% случаев), неправильная тактика лечения и неверный выбор препарата (13 и 8% соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что в 1% случаев дефекты качества врачебной деятельности были связаны с нарушениями требований к безопасности лечебно-диагностических процедур для здоровья пациента и его жизни [5].

Среди контингентов больных (и их семей), наиболее активно предъявлявших иски к врачам, в США лидируют онкологические и онкогематологические пациенты. Они были источником 64% от всех исков, по которым страховые медицинские компании (СК) и суды принимали решения в пользу пациентов), значительно опережая пациентов с сердечно-сосудистой и инфекционной патологией (29 и 7% соответственно). При этом источниками дефектов оказания медицинской помощи оказались не только ЛПУ первичного звена (лидеры по числу ошибок врачей – 64% удовлетворенных исков пациентов), но и специализированные высокотехнологичные учреждения здравоохранения, к которым было обращено 36% исковых претензий заявителей [5]. Хотелось бы еще раз отметить, что речь идет об одной из самых развитых систем здравоохранения в мире.

Несмотря на высокую актуальность вопросов реформирования системы оказания медицинской помощи в РФ, значительные бюджетные средства, направляемые на здравоохранение, аналогичных данных по анализу структуры дефектов КОПМ населению России в доступной литературе нам обнаружить не удалось, однако важность этой проблемы для развития отечественного здравоохранения неоднократно осуждалась в медицинской печати на страницах самых авторитетных научных изданий [3].

В связи с вышеизложенным, собственный опыт работы авторов по ЭКОМП в области онкогематологии, положенный в основу данной публикации, может быть весьма ценен для совершенствования системы здравоохранения в период ее широкомасштабных реформ. Авторы сочли возможным поделиться им со своими коллегами, что определило цель и задачи данного исследования.

Цель: Оценить проблемы качества оказания медицинской помощи населению субъекта СФО в области онкогематологии и определить пути совершенствования системы специализированной гематологической и онкоге-матологической помощи населению региона.

Задачи исследования:

• 1.    Оценить динамику объемов экспертизы качества оказания медицинской помощи за период 2013– 2016 гг.

• 2.    Провести анализ структуры случаев, направляемых на экспертизу КОМП в области гематологии и онкогематологии страховыми медицинскими организациями г. Новосибирска и НСО:

  – по ЛПУ, оказывающим данный вид специализированной медицинской помощи населению субъекта;

  – по страховым медицинским организациям;

  – по группам нозологий;

  – по летальности.

• 3.    Выделить наиболее часто встречающиеся дефекты качества оказания гематологической помощи.

• 4.    Определить пути совершенствования гематологической службы субъекта и самой системы экспертизы КОМП в субъекте.

Материал и методы

В рамках достижения заявленной цели было проанализировано 205 экспертных случаев. По системе обязательного медицинского страхования (ОМС) – 172 случая, по материалам судебных дел (в связи с решениями судов различных инстанций о проведении медицинской экспертизы и ЭКОМП) – 23. По структуре видов экспертизы КОМП, представленных на экспертизу системой ОМС, 4 эпизода относились к тематической (плановой экспертизе), 168 – к целевой. Для решения поставленных задач было проанализировано 418 источников. В 86% случаев это были истории болезни, в 11% – амбулаторные карты гематологических пациентов, в 3% – материалы судебных дел.

Заказчиками проведения экспертиз наряду с ФОМС НСО (10% случаев целевой экспертизы и все тематические) являлись страховые медицинские компании г. Новосибирска, НСО и территорий СФО: РОСНО-СМ (50% случаев), СИМАЗ-МЕД (24%), Ингосстрах (4%), САХА-мед-страх (1%), АО “Надежда” (Красноярск) (2%), Международное бюро судебной экспертизы (СИББЭК) – 9%. Основным методом оценки качества оказания медицинской помощи был анализ присланных на экспертизу материалов, ситуационное моделирование медицинского случая, сопоставление принимаемых врачом решений актуальности обстоятельств принятия решения, существующим утвержденным МЗ РФ стандартам и рекомендациям, требованиям национальных руководств, позициям надлежащей клинической практики, законодательным нормам и приказам МЗ РФ, регламентирующим проведение данного вида экспертизы и ее критерии. В процессе анализа в работе выявляются ошибки и нарушения, которые сопоставляются с утвержденной картой дефектов в соответствии с ней экспертом присуждается код дефекта. В случае судебной экспертизы – эксперт отвечал на вопросы, поставленные перед экспертизой в ходе судебного разбирательства.

Результаты и обсуждение

Исследованием показана положительная динамика запросов на проведение экспертизы КОМП, с учетом данных ретроспективного анализа случаев с 2013–2014 гг. Если за 2013 г. была проведена оценка двух эпизодов КОМП по гематологии и онкогематологии (оба – тематические экспертизы), то в 2014 г. эта цифра составила 23 экспертизы, 2015 г. – 47, а к ноябрю 2016 г. на экспертизу было направлено уже более 100 случаев оказания медицинской помощи по профилю гематологии и онкогематологии. Последнее свидетельствует о высокой востребованности данного вида медицинской экспертизы среди страховых медицинских организаций г. Новосибирска и СФО.

Среди эпизодов экспертной оценки по системе ОМС преобладали истории болезни ЛПУ – резидентов здравоохранения г.Новосибирска и НСО. Так, 55% случаев относились к ГКБ№2 (база городского гематологического центра г. Новосибирска), 31% – ОКБ НСО, 7% – НЦРБ (детская гематологическая клиника НСО), 7% составили случаи из ЛПУ СФО.

По структуре материалов, представленных на экспертизу страховыми организациями, 80% относились к летальным случаям, 20% представляли нелетальные истории, избранные случайной выборкой или по жалобе пациента. В соответствии с преобладанием на койках гематологического стационара пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями, структура случаев, направленных на экспертизу, по нозологиям распределилась соответствующим образом: 53% составляли пациенты с лимфоидными опухолями (23% – случаев неходжкинских лимфом, 6% – лимфомы Ходжкина, 10% – пациенты с ОЛЛ, 11% – с хроническим лимфолейкозом, 3% – составила множественная миелома и другие парапротеинеми-ческие гемобластозы, 32% – случаи острого миелобласт- ного лейкоза (в том числе, трансформация их из МДС – 5%). Неонкогематологическая группа составила 15% (преобладали пациенты с миелодисплазиями, иммунными цитопениями и патологией гемостаза). В структуре летального контингента преобладали больные острыми лейкозами (более 40% всех случаев летальных экспертиз).

По результатам проведенных экспертных оценок в 70% случаев ошибок, соответствующих критериям дефектов КОМП, выявлено не было. 30% историй болезни были признаны содержащими признаки дефектов качества оказания гематологической помощи. В большинстве случаев представители ЛПУ официально признавали наличие дефектов, в части случаев – отвергали его. Так, по результатам актов экспертизы и экспертных заключений администрациями ЛПУ были представлены 10 протоколов о разногласиях (несогласии с экспертной оценкой), по которым ФОМС НСО было инициировано 8 реэкспертиз и проведено 6 заседаний конфликтной комиссии с участием представителей ЛПУ, страховых организаций и группы экспертов. В 4 случаях код дефекта был снижен, в одном случае – отменен по консенсусу всех сторон.

По данным исследования была определена структура дефектов качества оказания гематологической и онкоге-матологической помощи в ЛПУ субъекта. Дефекты качества оказания диагностических и лечебных услуг составили 87% от всех выявленных, в 13% случаев имели место дефекты качества ведения медицинской документации.

Самыми многочисленными оказались нарушения, соответствующие третьей группе дефектов, а среди них – подгруппа 3.2 кодов дефектов КОМП. Сюда вошли нарушения непосредственного оказания медицинской помощи в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

Среди них преобладали нарушения, квалифицированные экспертом как приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код 3.2.3), которые были вынесены в 22% случаев, направленных страховыми компаниями на экспертизу.

В 16% случаев нарушения, допущенные врачом, не привели к ухудшению состояния здоровья и не повлияли на исход заболевания (код 3.2.1).

У 16% пациентов, пострадавших от дефектов качества оказания медицинской (гематологической) помощи вы-явленые нарушения имели особо тяжелый характер, поскольку было очевидно наличие причинно-следственной связи нарушений в действиях врача и неблагоприятным (как правило, летальным) исходом заболевания (код 3.2.5). Практически все эти случаи проходили реэкспертизу и являлись предметом разбирательства конфликтных комиссий ФОМС.

Экспертиза выявила и серьезные недостатки в отношении патологоанатомического анализа летальных слу- чаев. Наиболее многочисленным был дефект 3.13. Было выявлено, что в 27% случаев вскрытие умершего гематологического пациента не проводилось по причине имеющегося заявления родственников умершего. Однако во всех случаях, отнесенных экспертизой к данному дефекту, было обнаружено нарушение действующего законодательства. Так, в соответствии с требованиями федерального закона (ч. 3 ст. 67 Закона РФ № 323-ФЗ) патологоанатомическое вскрытие летальных случаев при наличии письменного заявления представителей умершего не производится за исключением случаев смерти: п. 5а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови или ее компонентов.

В историях болезни, имеющих данный вид дефектов КОМП, имелись данные о назначении врачом-гематологом гемокомпонентов в период, непосредственно предшествующий смерти пациента. Данный факт позволил эксперту характеризовать эти случаи как попадающие под критерии исключения в соответствии с п. 5а 323-ФЗ РФ, поскольку ни подтвердить, явилась ли непосредственной причиной смерти реакция на введение гемокомпонентов, ни исключить эту реакцию без данных патологоанатомического исследования и гистологического исследования аутопсийных материалов не представлялось невозможным. В данных случаях имел место дефект, подтвержденный юристами и конфликтными комиссиями ФОМС – 3.13 “Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством”.

В 6% случаев было выявлено наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2–3 категории (код 3.14).

Второй группой наиболее массовых дефектов КОМП были нарушения, относящиеся к качеству оформления первичной медицинской документации в ЛПУ гематологического профиля (код 4).

В 5% анализируемых историй и амбулаторных карт были выявлены дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи) в связи с отсутствием возможности распознать почерк врача в более чем 75% его записей (код 4.2).

Небрежное оформление информированного согласия – отсутствие подписи пациента, либо отсутствие самого документа в истории болезни выявлено в 5% историй болезни (код 4.3).

В 3% летальных историй болезни имелись явные, зафиксированные экспертизой, признаки фальсификации медицинской документации уже после получения врачом данных патологоанатомического вскрытия (дописки, исправления, “вклейки” либо полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания), (код 4.4).

Обсуждение и выводы

Результаты проведенного исследования полностью подтвердили вывод специалистов Национальной медицинской палаты РФ о необходимость смены “традиционного” негативного отношения врачей к качеству ведения медицинской документации, поскольку оценка качества медицинской помощи основана на принципе надлежащего ведения медицинских документов [1]. Законодатель в 323-ФЗ подвел итог многолетней дискуссии о том, что качество медицинской помощи и качество ведения медицинской документации – это разные явления. В настоящее время качество медицинской помощи отождествляется с качеством ведения медицинской документации: тем самым ликвидируется иллюзия безнаказанности за дефекты ведения медицинской помощи; актуализируется отражение клинического мышления врача в медицинской документации; вводится новая мотивация: история болезни становится нужной не только для прокурора, но и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты врача [1]. Исследование показало, что имеет место рост востребованности экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе ОМС и на рынке медицинских услуг. Этот спрос определяет необходимость повышения эффективности работы страховых медицинских организаций в области защиты прав пациента и повышение требований к эффективности работы врача и медицинских организаций со стороны самих больных и их семей. Не углубляясь в обсуждение значений дефиниций “нарушение”, “дефект оказания медицинской помощи”, “врачебная ошибка”, чему посвящена многочисленная юридическая литература, авторы убедились в том, что это в целом сопряженные понятия и определения, данные законодателем в 323-ФЗ вполне достаточны, чтобы проводить эффективную оценку качества оказания медицинской помощи. Кроме того, результаты данного пилотного исследования позволило выявить пути совершенствования гематологической службы субъекта и самой системы экспертизы КОМП, обосновав выводы как основы разработки последующих практических мероприятий.

Выводы:

• 1.    Экспертизы качества оказания медицинской помощи гематологическим и онкогематологическим пациентам являются востребованной страховой моделью здравоохранения медицинской и юридической услугой, действенным инструментов повышения эффективности работы специализированной службы субъекта и здравоохранения территории в целом.

• 2.    Наиболее весомым заказчиком ЭКОПМ является система ОМС в лице страховых медицинских организаций и фонда обязательного медицинского страхования

• 3.    Наиболее многочисленными случаями, направляемыми на экспертизу, являются летальные случаи пациентов онкогематологической группы, 70% которых не имеют дефектов качества.

• 4.    Среди нозологий с высокой летальностью и наибольшим числом нарушений качества преобладают случаи острых лейкозов и лимфом высоких градаций злокачественности.

• 5.    В структуре нарушений качества оказания специализированной гематологической и онкогематологичес-кой помощи наибольший удельный вес составляют дефекты непосредственного оказания диагностических и лечебных услуг пациенту в нарушение существующих стандартов, национальных рекомендаций и требований надлежащей клинической практики, оказывающие негативное влияние на течение заболевания и его исход.

• 6.    Среди дефектов качества многочисленная группа нарушений связана с отсутствием патологоанатомического исследования непосредственных причин смерти, что значительно ухудшает возможности клинического анализа результатов лечения и планирования профилактических мероприятий для предотвращения его осложнений.

• 7.    Главные организационные мероприятия по развитию гематологической службы г. Новосибирска и НСО должны быть обусловлены:

  – полным переходом всех ЛПУ гематологического профиля на программные принципы оказания данного вида помощи в соответствии с национальными рекомендациями (стандартами) и преемственности на всех этапах, во всех ЛПУ в соответствии с разработанными порядками;

  – внедрением в широкую гематологическую и око-гематологическую практику глобальных лабораторно-диагностических методов раннего распознавания нарушений гемостаза;

  – освоением технологий ранней, точной, автоматизированной идентификации бактериальной внут-ригоспитальной флоры с оснащением стационарных гематологических отделений антибактериальными и антимикотическими препаратами в соответствии с результатами постоянного мониторинга чувствительности к ним выделенных инфекционных агентов;

  – совершенствованием взаимоотношений лечебных гематологических коллективов с корпусом экспертов качества оказания медицинской помощи в области гематологии и онкогематологии на принципах консолидации усилий по развитию гематологической службы, повышению эффективности ее работы и снижению показателей смертности по индикаторным нозологиям.