Проблема внутрибольничных инфекций в многопрофильном стационаре как часть экосоциальных взаимоотношений человека и окружающей среды

Обращаясь к проблемам экологии быта и здорового образа жизни современного человека, очень важно коснуться аспекта здравоохранения, а именно, вопроса заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) в лечебнопрофилактических организациях, как региона, так и во всей Российской Федерации. ВБИ мешают оказанию качественной, квалифицированной, своевременной лечебно-профилактической помощи населению. Взгляд на состояние арте-фактного биотопа и существующего в нем биоценоза, главенствующими элементами в котором является пациент и инфекционная составляющая, на их взаимоотношения на фоне увеличения количества медицинских инвазивных манипуляций, укрупнения лечебно-профилактических организаций (ЛПО), снижения показателей иммунного статуса у совокупного населения России крайне важен [1, 3].

Недостаточное наличие информации в литературе и в периодических тематических медицинских изданиях о состоянии, количестве и структуре ВБИ в многопрофильных стационарах Самарской области и преимущественной анти-биотикорезистентности микроорганизмов, по своей сути, инициировало данный исследовательский поиск, который в свою очередь раскрыл некоторые грани этой проблемы. Особый

Круглов Егор Евгеньевич, студент резистентность, антимикробные препараты, интерес представляет видовой состав возбудителей, который варьирует в зависимости от профиля медицинского стационара и региона. По данным официальной медицинской статистики в России регистрируется около 30-50 тысяч случаев ВБИ в год (при среднем показателе 0,9 эпизодов на 1000 пациентов). Следует учитывать, что истинная заболеваемость и смертность значительно превышают регистрируемую [2]. При этом продолжительность пребывания больного в стационаре возрастает на 6-8 дней. Вовлечение в эпидемиологическую структуру заболеваемости медицинского персонала (по официальным данным Роспотребнадзора составляет около 1,5 тысяч человек в год), требует не только пристального внимания к данной проблеме, но и к поиску путей ее решения[4, 5]. Тяжесть ситуации усугубляется тем, что повсеместная антибиотико-профилактика ВБИ и лечение больных с этим видом заболеваний приводит к появлению и распространению резистентности у условнопатогенных бактерий к антимикробным препаратам (АМП). Проблема антибиотикорезистент-ности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение инфекций, распространяющихся среди населения [6, 7]. Все вышеприведенные факторы накладываются на трудность диагностики случаев ВБИ. Это в совокупности приводит к их распространению и более долгому и дорогостоящему лечению. Результаты данного исследования позволили показать структуру возбудителей внутрибольничной инфекции на примере многопрофильного стационара, картину резистентности их возбудителей к антимикробным химиопрепаратам. Полу- чены статистический материал для работы госпитального эпидемиолога по принятию комплекса мер в рамках планирования санитарно-противо-эпидемических (профилактических) мероприятий и информация по корректировке схем лечения для практических медицинских работников. Были найдены пути решения проблемы улучшения мониторинга и анализа данных о внутрибольничных инфекциях в стационаре.

Методика исследования. Эпидемиологический анализ данных о посевах в микробиологических лаборатории в ЛПО за 2012-2013 гг.

Экспериментальная часть, анализ, обобщение и разъяснение полученных данных. Выявлено и идентифицировано 274 культуры микроорганизмов. Общее количество микробиологических исследований составило 377. Определялась чувствительность штаммов основных видов микроорганизмов, выделенных от пациентов, находящихся на стационарном лечении, к 36 антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом с применением стандартных бумажных дисков. Перечень дисков с антибактериальными препаратами по группам микроорганизмов в соответствии с МУК 4.2.1890-04: грамотрицательные неферментирующие бактерии (P.aeruginosa, Pseudomonas spp., Acine-tobacter spp. и др.) - цефтазидим, цефепим, ими-пенем, меропенем, гентамицин, амикацин, ципрофлоксацин, цефоперазон, цефоперазон / сульбактам, ампициллин/сульбактам, тобрамицин, триметоприм/сульфаметоксазол; для Staphylococcus spp. - оксациллин, линкомицин, ци- профлоксацин, гентамицин, ванкомицин, доксициклин, рифампицин, фузидин, хлорамфеникол, нитрофураны, линезолид; для Enterococcus spp. -ампициллин, гентамицин, ванкомицин, линезо-лид, ципрофлоксацин; для Streptococcus pneumoniae - амоксициллин / клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, эритромицин, азитромицин, левофлоксацин. Оценку чувствительности к антимикробным препаратам проводили с учетом зон задержки роста вокруг дисков в соответствии с требованиями МУК 4.2.1890-04.

Согласно проведенному исследованию в период с января 2012 г. по декабрь 2013 г. выявлено 274 случая высевов микрофлоры от пациентов, находящихся на стационарном лечении по всей ЛПО, из них в 87 случаев (31,8%) установлена микст-инфекция (2-3 условно-патогенных бактерии в ассоциации). Преимущественный состав микробных ассоциаций - стафилококки и энтеробактерии.

Изучение структуры заболеваемости ВБИ в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) показало, что у 67 из 155 госпитализированных пациентов (43,3% случаев) выявлялась микст-инфекция. В отличие от этого в отделениях терапевтического профиля наблюдалась другая картина: только у 14 таких пациентов из 92 (15,2%) отмечалась выделение бактериальных ассоциаций. В хирургических отделениях ситуация с микст-инфекциями была близкой к отделениям терапевтического профиля: у 22% больных с ВБИ (6 из 27 человек) зарегистрировано выделение из операционных ран двух и более родов условно-патогенных бактерий (рис. 1).

Рис. 1. Доли микст-инфекций в структуре ВБИ различных отделениях ЛПО. По оси ординат - частота встречаемости (%)

На представленном рис. 1 показано, что наиболее высокая доля микст-инфекций была отмечена в ОРИТ. Данный показатель является ожидаемым и закономерным, так как в данном отделении находится наиболее тяжелый контингент больных. Такие факторы как искусственная вентиляция легких, уретральная катетеризация, постановка назогастрального зонда - все эти и многие других отягощающие факторы в совокупности приводят к повышению риска, а очень часто и к заражению и заболеванию ВБИ [8 -10].

При анализе состава микрофлоры, выделенной от пациентов, находящихся на стационарном лечении, установлено, что количество клинических изолятов стафилококков по всей ЛПО составило 63 (16,7% от всех условнопатогенных бактерий, выделенных от больных). Среди них было 47 штаммов Staphylococcus aureus (74,6% от всех выделенных стафилококков). Изучение структуры микрофлоры, выделенной от пациентов, находящихся на стационарном лечении по отделениям ЛПО показало, что в ОРИТ доля стафилококков составила 11,9%, в отделениях терапевтического профиля –

21,1%, в отделениях хирургического профиля – 35,3% (рис. 2). Анализ чувствительности выделенных штаммов Staphylococcus aureus к АМП представлен в табл. 1. Как наглядно показывают представленные в табл. 1 данные, большинство выделенных от больных клинических изолятов золотистого стафилококка были резистентны не только к аминогликозидам, цефалоспоринам, но также и к препаратам пенициллинового ряда и фторхинолонам. Структура резистентности клинических изолятов золотистого стафилококка, выделенных в различных по профилю отделениях ЛПО приведена в табл. 1.

Рис. 2. Доли ВБИ, обусловленных стафилококками в различных отделениях ЛПО. По оси ординат – частота встречаемости (%)

Таблица 1. Резистентность штаммов золотистого стафилококка к антимикробным препаратам

Данные свидетельствуют, что лекарственная резистентность была распространена среди наиболее тяжелых контингентов пациентов (в ОРИТ и отделениях хирургического профиля). Так, доля резистентных к аминогликозидам штаммов золотистого стафилококка в этих отделениях превышала таковую в терапевтических отделениях в 1,23-1,28 раза. Аналогичная закономерность наблюдалась в отношении других исследованных антимикробных препаратов. Доля метициллинрезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) составила 55,3%.

Выводы и рекомендации: было установлено, что 31,8% случаев выделения микрофлоры от пациентов, находящихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре, обусловлено ассоциациями условно-патогенных бактерий (стафилококков и энтеробактерий). Подтвержден факт преимущественного поражения микст-инфекциями наиболее тяжелых контингентов больных. Установлено широкое распространение лекарственной резистентности стафилококков к антимикробным препаратам, в том числе самых последних поколений. Полученные данные целесообразно использовать в целях организации мониторинга за микробным пейзажем в отделениях многопрофильного стационара для разработки схем лечения и мер профилактики ВБИ. В ходе научного поиска авторами исследования была выдвинута идея рационализации и оптимизации существующей системы документооборота, методики сбора и обработки данных, а также оцифровки данных, интеграции и создании единого информационного потока в рамках лечебно-профилактической организации путем создания автоматизированной базы данных по контролю и учету за ВБИ. Идея была поддержана на уровне губернатора Самарской области и Полномочного представителя Президента РФ в Приволжском Федеральном округе, проект выиграл 1 место в рамках молодежного форума «iВолга 2014» и получил финансирование на его реализацию.