Проблемные вопросы диагностики и лечения неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения

Проблема полиморбидности в терапевтической практике в последнее время занимает лидирующие позиции. Как известно, взаимовлияние различных заболеваний и лекарственный патоморфоз значительно изменяют их клиническую картину, течение, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс [5, 6]. В этом плане значительный научный и практический интерес представляет сочетание таких распространенных и социально значимых заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Цель исследования: изучить вопросы.

Медико-социальный аспект гастроэзофагеальной рефлюксной болезни хорошо известен вследствие большой распространенности данного заболевания, широкого спектра предъявляемых пациентами жалоб, в том числе и «внеэзофагеального» характера, развития таких серьезных осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода. Существующие возможности консервативной терапии данного заболевания пока недостаточно результативны, что, в ряде случаев с неизбежностью требует хирургического вмешательства. Указанные обстоятельства стали основанием для определения ГЭРБ как болезни XXI века [1, 7, 9].

Отсутствие удовлетворения у пациентов и лечащих врачей от результатов лечебнопрофилактических мероприятий в отношении ГЭРБ имеют в своей основе много причин, одной из которых является наличие сопутствующей патологии [3, 10].

Наибольший практический интерес в этом плане представляет ишемическая болезнь сердца, эпидемиологический, медико-социальный и экономический аспекты которой также достаточно хорошо известны [12].

Частота встречаемости неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов кардиологического отделения со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК составляет около 70 %, что существенно выше, чем в популяции взрослого населения. Её течение имеет характерные клинические особенности: меньшая частота типичных для ГЭРБ симптомов, большая частота внепищеводных проявлений (хронический кашель, пароксизмальный ночной кашель, хронический фарингит и/или ларингит), а также умеренных и тяжелых проявлений депрессии и реактивной тревожности. Субклинические проявления патологии пищевода характерны для половины пациентов с данным коморбидным состоянием.

Большая частота субклинических форм неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при её сочетании со СтСН, а также сложность определения ведущего механизма возникновения болевого синдрома в прекардиальной области предопределяют трудности диагностического процесса, своевременность и адекватность проведения лечебнопрофилактических мероприятий в отношении таких пациентов.

Течение неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне СтСН I-III ФК менее благоприятно, а результативность существующих рекомендаций по её лечению в составе коморбидной патологии ниже по сравнению с больными «изолированной» нГЭРБ, что обусловливает необходимость разработки новых подходов к ведению таких больных.

Вместе с тем до настоящего времени отсутствуют согласованные подходы к ведению пациентов с данным коморбидным состоянием как в амбулаторных условиях, так и при стационарном лечении.

При этом своевременная диагностика неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК позволяет выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также определить содержание диспансерных мероприятий.

Сравнительный анализ болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с сочетанным течением неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН свидетельствует о зависимости его характеристик от клинико-функционального варианта заболевания. В частности, для него характерна атипичность клинических проявлений, многообразие условий возникновения и купирования. Это проявляется в преобладании случаев слабой выраженности, большей (более 20 минут) длительности, зачастую не зависит от физической нагрузки или эмоционального переживания.

В половине случаев купирование прекардиального болевого синдрома у таких больных происходит как после прекращения физической нагрузки, так и после перехода пациентов в вертикальное положение. Использование нитратов бывает результативно, однако периодически полезным оказывался прием валидола, антацидов и/или ингибиторов протонной помпы.

Количество причин, которые, по мнению пациентов, могли вызывать прекардиальный болевой синдром, обычно не менее трех. Больные с коморбидным течением заболеваний называют 5–6 таких причин, а в случаях с тяжелой формой стенокардии напряжения (III ФК) - до 9.

С учетом вышеизложенного, следует подчеркнуть, что возможности лечащего врача по установлению причин болевого синдрома в прекардиальной области у пациентов с сочетанной патологией ограничены.

Сложность механизма возникновения загрудинных болей при сочетании неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и СтСН обусловливает трудности верификации их генеза не только врачами поликлиник, но и в условиях специализированного кардиологического отделения.

Несмотря на комплексное клинико-инструментальное обследование, у 10-15 % пациентов с сочетанной патологией не удается выделить ведущий механизм развития болевого синдрома и подтвердить роль ГЭРБ или ИБС. Для большинства таких больных наиболее характерно преобладание случаев болевого синдрома в прекардиальной области, обусловленного приступами стенокардии, но спровоцированными патологическими рефлюксами (около 50 %).

У каждого пятого из пациентов болевой синдром в прекардиальной области был связан только с проявлениями нГЭРБ. В этом случае госпитализация таких больных в кардиологическое отделение не целесообразна, несмотря на наличие у них в анамнезе коронарной болезни, так как ведущие механизмы возникновения кардиалгии в этих случаях были обусловлены патологией пищевода.

В этой связи всем больным со стабильной стенокардией напряжения, у которых анамнез и клиническая картина позволяют заподозрить наличие неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при отсутствии противопоказаний для верификации болевого синдрома необходимо использовать диагностический алгоритм с проведением фиброга-стродуоденоскопии и омепразолового теста.

Как показывает опыт, в условиях специализированного кардиологического отделения в сроки, установленные существующими стандартами, результативность лечения пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью в сочетании со стенокардией напряжения оказывается ниже, чем у пациентов с соответствующей формой «изолированной» неэрозивной рефлюкс- ной болезни. Как правило, у всех больных с сочетанной патологией к моменту выписки из стационара сохраняются основные клинические проявления нГЭРБ на фоне применения достоверно более высоких доз антисекреторных препаратов.

К сожалению, проводимое комплексное лечение больных с сочетанной патологией, как правило, не имеет существенного влияния на отдаленные результаты. Доказано, что у таких пациентов значительно чаще возникают случаи обострения заболевания (в 2–3 раза), в том числе, требующие повторной госпитализации.

Поэтому изначально рекомендуется выделять пациентов, имеющих сочетанное течение неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и стабильной стенокардии напряжения, расценивать их как лиц, угрожаемых в плане недостаточной эффективности стандартного терапевтического воздействия, частого обострения заболеваний, а также длительного нарушения трудоспособности, и привлекать к их лечению гастроэнтерологов.

Несмотря на огромное число публикаций как по проблеме ГЭРБ, так и ИБС, комплексных исследований по решению теоретических и прикладных аспектов сочетанного течения этих заболеваний пока недостаточно. Сделанные в этом направлении немногочисленные обобщения, указывают на возможность взаимоотягощающего влияния патологии пищевода и коронарной болезни [2, 4].

Учитывая вышеизложенное, нельзя исключить возможную патогенетическую роль коронарной болезни при формировании клинико-функциональных особенностей неэрозивной рефлюксной болезни в составе коморбидной патологии. Вместе с тем механизмы взаимосвязи этих заболеваний пока недостаточно изучены и составляют суть проблемы полиморбид-ности [8, 11], для решения которой требуются дальнейшие научные исследования, направленные на выявление, прежде всего, патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения этих заболеваний. Кроме того, требуется создание методов оперативной оценки характера взаимоотношений коморбидно протекающих заболеваний. На этой основе станет возможной разработка новых диагностических алгоритмов и дифференцированного подхода к лечению такой категории больных.