Проблемные вопросы судебно-медицинской экспертизы по определению неизгладимости повреждений лица

В настоящее время с развитием научных технологий, ростом индустрии красоты и популярностью здорового образа жизни очень востребована и продолжает бурно развиваться пластическая хирургия, притягивая все больше людей, желающих улучшить внешность с помощью современных технологий. Вместе с тем стремительно набирает обороты косметология. Одним из актуальных вопросов пластической хирургии и косметологии остается лечение пациентов с рубцовыми дефектами кожи лица, являющимися итогом заживления ран, полученных в результате бытовых травм, дорожно транспортных происшествий, ожогов и т. п.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причи- ненного здоровью человека»1 и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»2 (далее – Приказ 194н), степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, выразившегося в неизгладимом обезображивании его лица, определяется судом, а врач – судебномедицинский эксперт в рамках производства судебно-медицинской экспертизы (далее – СМЭ) ограничивается лишь установлением неизгладимости повреждений лица. Кроме того, Верховный Суд Российской Федерации 17.08.2016 принял решение № АКПИ16-562 «Об отказе в удовлетворении заявления о признании частично недействующим п. 13 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 17.08.2007 № 522»3.

На сегодняшний день актуальность исследования бесспорна и обусловлена тем, что на смену Приказу Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебноэкспертных учреждениях Российской Федерации» (далее – Приказ № 346н) утвержден новый Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.09.2023 № 491н «Об утверждении Порядка проведения судебно-медицинской экспертизы» (далее – Приказ № 491н), который вступил в силу с 01.09.20244. С учетом нового Приказа и в связи с тем, что в положениях действующих правил по определению степени тяжести вреда, несомненно, имеются недочеты, Минздравом России разработан новый Порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее – проект Приказа)5.

Основная часть

С целью выявления проблем назначения и производства СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица авторами проанализировано 279 заключений экспертов, оформленных в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц Красноярского краевого бюро судебно - медицинской экспертизы (далее – ККБСМЭ) и 89 заключений комиссионных и комплексных экспертиз по материалам дела, оформленных в отделе сложных экспертиз ККБСМЭ за период 2019– 2023 гг., в рамках производства которых эксперты определяли изгладимость (неизгладимость) повреждений лица.

Проведенный анализ заключений экспертов позволил распределить выявленные проблемы по двум направлениям: проблемы формулирования вопросов перед экспертом на СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица и проблемы производства СМЭ.

Проблемы формулирования вопросов перед экспертом на СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица.

В результате анализа заключений экспертов ККБСМЭ установлено, чтов 30 % случаев следователи (дознаватели), назначая СМЭ, наряду с корректными вопросами формулируют вопросы, которые выходят за пределы специальных знаний эксперта. Кроме того, в некоторых экспертизах имеет место некорректная постановка вопросов перед экспертом.

Так, в заключении комиссионной СМЭ по материалам дела от 06.08.2021 № 490 указано следующее: «Из обстоятельств дела известно, потерпевшая А., 2003 г. р., была сбита автомобилем при переходе дороги по нерегулируемому пешеходному переходу». В соответствии с медицинскими документами, представленными на СМЭ, у потерпевшей имелась рана на лице, не потребовавшая наложения хирургических швов, в результате заживления которой образовался рубец на лице. В данном случае правоприменителем, помимо основных вопросов, были поставлены следующие вопросы: «Являются ли рубцы на лице неизгладимыми? Вызывают ли рубцы на лице неизгладимое обезоб-раживание?» ⁶.

Аналогичные вопросы были сформулированы в заключении комплексной экспертизы от 23.09.2022 № 1006. Из обстоятельств дела следует, что «02.04.2022 в дневное время на 13 километре автодороги «Енисейский тракт» на территории Емелья-новского района Красноярского края неустановленное лицо умышленно, с применением предмета, используемого в качестве оружия, причинило Н., 1966 г. р., телесные повреждения». Анализом медицинских документов, представленных на СМЭ, установлено, что у Н. имелась тупая травма лица: гематома лица справа, гематома правого глаза, контузия правого глазного яблока тяжелой степени, корнеосклеральный разрыв, выпадение внутренних оболочек глаза, потеря зрения на правый глаз, перелом скулового отростка правой височной кости, нижней стенки правой орбиты, перелом латеральной и передней стенки правой верхнечелюстной пазухи со смещением костных отломков, перелом латеральной стенки орбиты справа, перелом венечного отростка нижней челюсти справа, травматический разрыв скулолобного шва справа. Помимо указанной выше травмы, у него имелась сквозная рвано-ушибленная рана верхней губы слева, потребовавшая хирургической обработки с наложением хирургических швов. В результате заживления раны сформировался рубец в области верхней губы слева7.

Таким образом, правоприменители напрямую в рамках СМЭ пытаются решить вопрос: «Вызывают ли рубцы на лице неизгладимое обезображивание?». Отметим, этот вопрос не может быть разрешен в рамках назначенных СМЭ, так как врачи – судебно-медицинские эксперты, обладая специальными медицинскими знаниями, определяют только характер и степень тяжести самого телесного повреждения, исходя из квалифицирующих признаков, и определяют, являются ли рубцы (дефекты) лица неизгладимыми, что следует из действующего Приказа 194н и комментариев к нему, утвержденных В. А. Клевно8 в 2008 г.

Кроме того, помимо комиссионных экспертиз по решению вопроса об изгладимости (неизгладимости) повреждений лица, правоприменители назначают комплексные экспертизы, в которых перед экспертом ставят задачу по решению вопроса: «Носят ли обнаруженные рубцы обезображивающий характер?». В некоторых экспертизах вопрос сформулирован иначе: «Привели ли обнаруженные у гр. Н. на лице последствия повреждений, причиненных последнему 02.08.2023 к обезображиванию его лица?». В таких случаях к производству экспертизы привлекается специалист в области живописи (художник).

Так, в заключении комплексной судебно - медицинской экспертизы по материалам дела № 19 от 26.12.2019 отдела сложных экспертиз КГБУЗ Красноярского КБСМЭ на вопрос о неизгладимости повреждений лица врачи экспертной комиссии сформулировали такой вывод: «У гр. Т. имеются изменения, представленные участком рубцовой ткани багрово синюшного цвета, с формированием в данной области дефекта кожных покровов в виде углубления, также установлено наличие у нее нарушения мимики правой половины лица. Данные изменения являются неизгладимыми согласно п. 6.10 Приказу МЗиСР РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н, так как с течением времени не исчезнут самостоятельно и для их устранения требуется оперативное вмешательство».

Эксперт в области живописи осмотрел гр. Т. «В ходе проведения осмотра гр. Т. на предмет эстетичности ее внешнего облика обращает на себя внимание наличие в ее правой щечной области дефекта мягких тканей в виде «углубления», обнаруживающего себя при совершении мимических движений, направленных на складывание черт лица в улыбку. Данный дефект не обезображивает ее облик, так как его наличие не изменяет общие художественные представления об эстетическом облике человека». В результате вывод эксперт формулирует следующий: «Дефект на лице гр. Т. не обезображивает ее облик, так как его наличие не изменяет общие художественные представления об эстетическом облике человека».

В некоторых экспертизах имеет место следующая формулировка вопроса: «Какова тяжесть вреда, причиненного здоровью гр. … указанными рубцами?». Безусловно, такая постановка вопроса перед экспертом некорректна, так как эксперт определяет вред здоровью конкретного повреждения, а не рубцовых изменений, являющихся результатом их заживления.

Еще раз подчеркнем, в соответствии с действующим Приказом 194н, вред здоровью, выразившийся в неизгладимом обезображивании лица, определяется судом, а не экспертом. СМЭ ограничивается установлением неизгладимости повреждений, т. е. сохраняется «исторически сложившееся распределение прерогативы оценки медицинского и эстетического аспектов этого, единственного в своем роде, признака тяжкого вреда здоровью между экспертом и судом» [1, с. 78].

При этом в 100 % случаев в постановлениях (определениях) правоприменители формулируют вопрос так: «Являются ли рубцы на лице неизгладимыми?». Авторы считают такую формулировку вопроса также некорректной, так как к последствиям повреждений лица относятся не только рубцы, но и деформации анатомических структур лица, нарушения мимики и т. п. Поэтому правоприменители должны ставить перед экспертом вопрос так: «Являются ли повреждения лица неизгладимыми?».

Проблемы производства СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица.

Анализ научной литературы показал, что ученые на протяжении многих лет занимались изучением понятия «неизгладимое обезображивание лица», анализируя каждое из его составляющих в уголовно правовом и судебно - медицинском аспекте.

Особое внимание проблемам СМЭ и экспертным подходам к установлению неизгладимости в случаях оценки причиненного вреда здоровью уделяли внимание В. С. Плотников, Ю. Е. Морозов, А. Л. Задарновский, Ю. В. Солодун, Ю. С. Исаев, В. Е. Звары-гин, С. Е. Шкляева [2; 3; 4].

Наиболее значимые проблемы толкования судом оценочного понятия «неизгладимое обезображивание лица» раскрыты в публикациях А. Ю. Гордеева, А. С. Бурцева, А. Н. Дьякова, С. А. Рябчикова [5; 6].

Подытоживая сказанное, отметим, что в соответствии с Приказом 194н к условным анатомическим границам лица относятся:

– «верхняя – край волосистого покрова головы в норме;

– боковая – передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти;

– нижняя – угол и нижний край тела нижней челюсти.

При производстве судебно медицинской экспертизы границы области лица включают ушные раковины».

Считаем, что вполне обоснованно ряд ученых в своих работах предлагают расширить применение признака неизгладимости обезображивания по отношению не только к лицу, но и к другим частям тела [5; 7; 8].

На основе анализа заключений экспертов ККБСМЭ рассмотрим вы- явленные проблемы производства СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица.

Современная практика отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц ККБСМЭ показала, что, несмотря на то, что решение вопроса о неизгладимости повреждений лица – это компетенция эксперта, вывод об этом он формулирует только в том случае, если вопрос: «Являются ли рубцы на лице неизгладимыми?» сформулирован право-примненителем в постановлении (определении). Если же этот вопрос не фигурирует, то и вывод после осмотра потерпевшего при оформлении экспертного заключения эксперт не дает, а только отвечает на поставленные перед ним вопросы. Это можно объяснить тем, что решение вопроса о неизгладимости повреждений лица практически всегда вызывает определенные трудности у врачей – судебно - медицинских экспертов.

Иллюстрацией к вышеизложенному могут служить следующие примеры из заключений СМЭ, проведенных в ККБСМЭ.

В заключении эксперта № 11388 от 12.12.2019 г. ⁹ , оформленном в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц ККБСМЭ, отмечено следующее: «Из обстоятельств дела известно, что потерпевшая Т., 1996 г. р., была пассажиром автомобиля (травму получила внутри салона автомобиля при столкновении двух автомобилей)». В определении инспектор группы по ИАЗ 1 батальона полка ДПС ГИБДД МУ МВД России «Красноярский» сформулировал следующие вопросы: «1. Какова степень тяжести телесных повреждений гр. Т., 11.01.1996 г. р., на момент их причинения, локализация, механизм образования и давность причинения?

• 2. Могли ли быть получены указанные телесные повреждения гр. Т., 11.01.1996 г. р., в результате данного ДТП?».

В результате полученной травмы потерпевшая проходила стационарное и амбулаторное лечение, так как у нее имелась единая лицевая травма , представленная переломом костей спинки носа со смещением костных фрагментов влево и с переходом линии перелома на правый лобный отросток верхней челюсти, вдавленным переломом передней стенки правой верхнечелюстной пазухи со смещением костных фрагментов в полость пазухи и с переходом линии перелома на костные стенки подглазничного нерва .

В процессе проведения судебно медицинского обследования в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц ККБСМЭ экспертом выявлено, у потерпевшей отмечается «отсутствие мимики в правой половине лица при разговоре, закрывание верхнего века правого глаза не полностью до 0,5 см. В щечной области отмечается дефект ткани в виде вдавления 1,5х1 см». Однако вывод о неизгладимости повреждений лица эксперт не сформулировал, так как инспектор ГИБДД при назначении первичной СМЭ не поставил вопрос о наличии неизгладимости повреждений лица. Считаем, в данном конкретном случае эксперт, пользуясь правом, изложенным в ч. 3. п. 4. ст. 57 УПК РФ, вполне смог бы это осуществить.

В последующем по данному случаю была назначена комплексная экспертиза по материалам дела № 19 от 26.12.2019 г., на которую, кроме прочих, были сформулированы следующие вопросы: «1. Имеются ли на лице гр. Т. рубцы (дефекты ткани), которые образованы вследствие заживления телесных повреждений, полученных при ДТП 30.08.2019? 2. Если да, то являются ли обнаруженные рубцы (дефекты ткани) на лице гр. Т. неизгладимыми?».

Экспертной комиссией осмотрена гр. Т.: «В правой щечной области в проекции нижнего края дуги верхней челюсти отмечается участок кожных покровов округлой формы, 2х3 см, багрово-синюшного цвета, уплотненный на ощупь. При совершении мимических движений в области данного участка формируется углубление в виде «ямки» овальной формы, 2х0,5 см, наибольшей глубиной западания в центральной части до 0,3 см, от общего уровня кожных покровов. При совершении движений губами отмечается опущение правого угла рта до 0,5 см относительно линии левого угла рта». В выводах отражено следующее: данные изменения являются неизгладимыми согласно п. 6.10 Приказа Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н, так как с течением времени не исчезнут самостоятельно и для их устранения требуется оперативное вмешательство.

Подытоживая сказанное, отметим, что конкретного рекомендуемого алгоритма, которым мог бы пользоваться врач – судебно медицинский эксперт в определении неизгладимости повреждений лица, на сегодняшний день нет.

Авторы солидарны с утверждением В. С. Плотникова и Е. Ю. Морозова о том, что исследование данного вопроса требует выработки особого порядка выполнения таких экспертиз, методических аспектов и новых подходов решения вопросов неизгладимости повреждений и ее критериев [2, с. 61].

Считаем, что наиболее точные рекомендации для практикующих врачей – судебно - медицинских экспертов отражены в научной работе А. Л. Задарновского с соавторами [3].

Не вызывает сомнений несовершенство действующего в настоящее время Приказа 194н. Так, в п. 61 таблицы процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин Приказа 194н имеется следующее примечание: «К косметическим заметным рубцам относятся рубцы, отличающиеся по окраске от окружающей кожи, выступающие над ее поверхностью, стягивающие ткани», которое экспертами не учитывается в рамках производства СМЭ.

Анализом заключений экспертов установлено, в соответствии с выводами врачей судебно - медицинских экспертов ККБСМЭ, все рубцы, расположенные в пределах анатомических границ лица, являются неизгладимыми. Не вызывает сомнений тот факт, что эксперты в 100 % случаев делают вывод, что рубец неизгладим (и поверхностные и глубокие), а далее описывают его свойства (размеры, эластичность, спаянность с подлежащими мягкими тканями и их деформацию, нарушение мимики и т. д.).

Так, согласно заключению эксперта ККБСМЭ № 11388 от 12.12.2019 г., «обнаруженный на лице кожный рубец с течением времени не исчезнет самостоятельно, и поэтому считается неизгладимым, однако рубец окружающие ткани не стягивает, на мимику не влияет, форму, структуру, симметрию лица не меняет». А в заключении эксперта ККБСМЭ № 4064 от 07.06.2023 г. читаем следующее: «Обнаруженный на лице гр. К. рубец с течением времени не исчезнет самостоятельно, и поэтому считается неизгладимым; однако рубец располагается в верхних слоях кожи (поверхностный). В заключении комплексной экспертизы по материалам дела № 19 от 26.12.2019 г. указано, что «у гр. Т. имеются изменения, представленные участком рубцовой ткани багрово-синюшного цвета, с формированием в данной области дефекта кожных покровов в виде углубления, также установлено наличие у нее нарушения мимики правой половины лица. Данные изменения являются неизгладимыми согласно п. 6.10 Приказа № 194н Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г., так как с течением времени не исчезнут самостоятельно и для их устранения требуется опера- тивное вмешательство».

Полагаем, эксперты делают вывод о том, что все рубцы на лице потерпевших являются неизгладимыми, исходя из п. 6.10 действующего Приказа 194н, в котором указано, что «под неизгладимыми изменениями следует понимать такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее, либо под влиянием нехирургических методов) и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция)». Это только на первый взгляд может показаться, что все рубцы на лице, являющиеся следствием заживления травм, неизгладимы, так как ни один из них (ни поверхностный рубец, ни глубокий) с течением времени не исчезнет самостоятельно.

Однако с тем, что все рубцы неизгладимы, нельзя согласиться, так как этот вопрос как раз и решается при производстве назначенной правоприменителями СМЭ: «Являются ли повреждения лица неизгладимыми?». Мы солидарны с позицией В. Е. Зва-рыгина и С. Е. Шкляевой в том, что, «руководствуясь медицинскими критериями, он, эксперт, должен установить наличие двух обязательных условий для признания повреждений неизгладимыми: первое, что оно не исчезнет самостоятельно, и второе, что для его устранения требуется оперативное вмешательство» [4, с. 109].

Детальный анализ проекта приказа «Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» показал, что в соответствии с п. 29.10, «под неизгладимостью понимаются такие повреждения лица, которые с течением времени не исчезают самостоятельно (без хирургического устранения рубцов, деформаций, нарушений мимики и прочее)». Из этого следует, что в новом приказе исключена фраза «…и для их устранения требуется оперативное вмешательство (например, косметическая операция)».

Отметим, что в ККБСМЭ вопрос: «Являются ли повреждения лица неизгладимыми?» эксперты решают в рамках назначенной первичной СМЭ, не дожидаясь исхода посттравматических изменений лица, тогда как до утверждения Приказа № 194н, когда эксперты руководствовались критериями, изложенными в «Правилах судебно медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978, потерпевших повторно осматривали в ККБСМЭ через 4–6 месяцев после проведения первичной СМЭ. В таких случаях вывод эксперта звучал так: «Ответить на поставленный вопрос будет возможно при дополнительной экспертизе в условиях ККБСМЭ после формирования рубцов на лице, через 4 –6 месяцев после травмы. В соответствии с проектом приказа вывод о неизгладимости повреждений лица эксперт также может сформулировать при проведении первичной СМЭ без дополнительного обследования потерпевшего в БСМЭ.

Выводы и заключение

Результаты проведенного исследования показывают, что ни в ранее действующем приказе Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебноэкспертных учреждениях Российской Федерации», ни в действующем в настоящее время приказе Минздрава России № 491н не закреплен порядок проведения СМЭ по определению неизгладимости повреждений лица.

Проводиться такие экспертизы должны в отделе сложных экспертиз БСМЭ, а не в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ, так как эксперт отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц БСМЭ не компетентен в решении таких узких вопросов, как, например, «требуется ли хирургическое вмешательство для устранения рубцов, деформаций?» и т. д. В настоящее время в ККБСМЭ в отделе сложных экспертиз только в 20 % случаев к производству экспертизы по определению неизгладимости повреждений лица привлекается хирург - косметолог, в остальных случаях врачи – судебно медицинские эксперты самостоятельно решают этот вопрос. Полагаем, что, по сути, это должна быть комплексная экспертиза, к которой помимо врачей экспертных комиссий, работающих в отделе сложных экспертиз БСМЭ, должен привлекаться хирург - косметолог, что необходимо закрепить в новом приказе, регламентирующем порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Не вызывает сомнения тот факт, что в последующем Минздраву России необходимо разработать современные методические рекомендации по решению вопроса неизгладимости повреждений лица в рамках производства судебно медицинской экспертизы.