Проблемы и пути совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов кровообращения

Sazanova GYu. The main issues and the ways of improvement of health care for patients with diseases of the circulatory system (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2014; 10(1): 27–31.

Regulations and publications on the provision of quality health care for patients with diseases of the circulatory system of the native scientists have been studied. The majority of the issues concerns the disorganization of health care standards: the uneven distribution of diagnostic resources mostly in the hospitals and preventive health care organiza-

tions. The proposed ways to improve the patient care have Key words: medical care, standards, circulatory disorders.

1Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установил основные приоритеты в области охраны здоровья населения и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, основными из которых являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; доступность и качество медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; приоритет профилактики в сфере охраны здоровья. Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; возможностью выбора медицинской организации и врача; применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; установлением требований к размещению медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения [1].

Основным стратегическим направлением совершенствования качества медицинской помощи

been analyzed.

является создание всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения в качественном медицинском обеспечении на всех его этапах — от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Что касается доступности медицинской помощи (МП), то она законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения Российской Федерации [2].

Согласно Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения на основе формирования здорового образа жизни и повышения доступности и качества МП. Эффективное функционирование здравоохранения определяется основными системообразующими факторами:

— совершенствованием организации МП, направленной на формирование здорового образа жизни и оказание качественной бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий;

— развитием инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций.

Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими на всех этапах развития системы здравоохранения [3].

Смертность и инвалидизация населения Российской Федерации более чем на 50% обусловлены болезнями органов кровообращения, в связи с чем одной из ведущих задач современного здравоохранения является установление причин и предупреждение возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы [4–6].

В основу непрерывности повышения качества медицинской помощи как главные ориентиры должны быть заложены совершенствование и усиление стимулирующей роли хозяйственного механизма в интенсификации работы органов и учреждений здравоохранения, установление зависимости фонда оплаты труда от конечных результатов деятельности медицинского персонала. При этом в обеспечении непрерывности повышения качества медицинского обслуживания главное место отводится использованию методических, нормативно-правовых документов, в том числе медицинских стандартов [7].

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

• 1)    организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

• 2)    наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

• 3)    возможностью выбора медицинской организации и врача;

• 4)    применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

• 5)    предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП [8].

В современных условиях достижение высокого уровня качества медицинской помощи (КМП) является одной из основных целей системы здравоохранения и в то же время критерием ее оценки. Система контроля качества медицинской помощи нашла нормативное отражение также в приказе Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Во всех нормативных документах указано на необходимость соблюдения стандартов медицинской помощи [9].

Оказание плановой медицинской помощи взрослому населению при болезнях системы кровообращения федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации регулируется Порядком оказания медицинской помощи этой категории больных, утвержденным приказом МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н, который регламентирует оказание кардиологической помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи; скорой, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Перечисленные виды медицинской помощи могут оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации). Согласно Положению об организации деятельности кардиологического отделения в структуре отделения рекомендуется предусматривать помещение для проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (временная эндокардиальная электростимуляция, внутриаортальная баллонная контрпульсация и др.), что требует приобретения специального медицинского оборудования, подготовки соответствующих высококвалифицированных медицинских кадров [10].

Переход с 2013 г. на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи в рамках системы ОМС вызвал необходимость реализации на уровне региона комплекса организационных мероприятий по подготовке и включению в тариф на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования. Внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования должно осуществляться с учетом необходимости выполнения стандартов оказания медицинской помощи, установленных Минздравсоцразвития России, а также на основе эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности [11].

Объемы средств, выделяемые на внедрение стандартов оказания медицинской помощи в каждом регионе, зависят от текущей обеспеченности обязательного медицинского страхования [12].

Нельзя не учитывать особенности системы организации МП в стране (объем финансирования системы здравоохранения, способы оплаты медицинских услуг поставщикам, подходы к решению кадровых вопросов и вопросов материально-технического обеспечения системы, механизмы регулирования реализации принципов социальной справедливости в решении вопросов доступности первичной и специализированной дорогостоящей медицинской помощи) [13]. При этом важна роль стандартов, которые позволяют обеспечить единый подход при обеспечении МП и регистрации случаев заболеваемости [14].

Выбор тактики ведения конкретного пациента зависит от множества смежных причин: принятой в данной стране врачебной практики (способа формирования клинического врачебного мышления, способов создания и методов распространения национальных методических рекомендаций, приверженности врачей национальным рекомендациям, механизмов, обеспечивающих этапность ведения пациента) [15].

Стандарты медицинской помощи могут эффективно использоваться в обосновании ресурсного и финансового обеспечения отдельных медицинских организаций и системы оказания МП населению в целом. Это связано с тем, что технико-экономический компонент стандарта как раз и предназначен для анализа потребности в ресурсах и стоимости предоставления медицинских услуг. Более того, достоинством любой методики, в основе которой лежит стандартизованная последовательность лечебно-диагностических мероприятий, является тесная связь экономических рекомендаций с клиническим содержанием процесса диагностики и лечения, обеспечиваемая за счет медико-технологической части стандарта [16].

Однако рядом авторов выявлены зоны неэффективности в организации стационарной МП пациентам с заболеваниями органов кровообращения, которые заключаются в нарушении прав пациентов на пре- доставление медицинской помощи определенного объема и качества, нарушении лицензионных требований в части соответствия МП установленным стандартам, что обусловливает снижение не только медицинской, но и экономической эффективности здравоохранения [17–19].

Отмечается неравномерное распределение диагностических ресурсов по уровням оказания МП с концентрацией их в стационарах многопрофильных лечебно-профилактических учреждений крупных городов. Имеются серьезные недостатки в обеспечении ресурсами и организации деятельности диагностических подразделений первичного звена здравоохранения, в результате чего диагностические возможности его значительно ограничены. Основными причинами невыполнения стандартов медицинские работники считают неукомплектованность кадрами, отсутствие необходимой медицинской аппаратуры, реактивов для выполнения диагностических процедур и лекарственных препаратов [20, 21].

• Н . П. Ледяева, И. Н. Лаптева называют следующие нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в результате проверок:

• —    недостаточная материально-техническая база учреждений для выполнения стандартов медицинской помощи в полном объеме;

• —    недостаточная укомплектованность кадров или отсутствие специалистов;

• —    отсутствие подготовки у специалистов по вопросам экспертизы качества медицинской помощи;

• —    отсутствие утвержденных стандартов МП;

— несоблюдение стандартов медицинской помощи (необеспеченность лечебно-диагностического процесса, нарушения ведения учетно-отчетной документации, в том числе в указании объемов медицинской помощи и др.) [22].

Л. А. Бокерия с соавторами считает, что реальная клиническая практика отличается от моделей ведения пациентов, на основе которых созданы стандарты. В стандарте не учтены выполняемые в реальной клинической практике медицинские услуги, связанные с наличием у многих пациентов сопутствующей патологии. Часть медицинских услуг, указанных в стандарте, представляет собой отдельные действия врачебного осмотра, которые не могут учитываться в информационных системах. Отсутствие методики сопоставления стандартов и реальной клинической практики, формирования оценочных критериев на основе такого сопоставления не позволяет установить требования к оказанию лечебных и диагностических услуг, выполнять оценку контроля качества оказываемой помощи [23].

В. А. Ушаков, М. А. Демидова с соавторами провели анализ соответствия структуры назначения пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы средств по основным группам в соответствии с действующими стандартом оказания МП больным этой группы заболеваний, который показал, что пациенты получали как препараты, входящие в стандарт, так и те лекарственные средства, которые не были перечислены в нем [24–26].

О. Н. Смусева с соавторами считают, что необходимо проводить фармакоэпидемиологические исследования, которые способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к «идеальным» при условии следования медицинским стандартам [27].

Оценивая полноту выполнения лечебно-диагностического процесса на основе стандартов медицин- ской помощи О. Ю. Александрова с соавторами отмечают, что в реальной клинической ситуации важно не само по себе соответствие медицинской помощи стандарту, а результат лечения — выздоровление, улучшение, достижение ремиссии заболевания. А результата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, и можно не достичь, выполнив все требования стандарта медицинской помощи. Реальны клинические ситуации, когда помимо основного заболевания у больного имеется несколько сопутствующих заболеваний, и применение стандартов медицинской помощи по каждому из имеющихся заболеваний приведет к перегруженности больного диагностическими и лечебными мероприятиями и лекарственными препаратами. С другой стороны, также реальны клинические ситуации, когда специфика состояния здоровья и заболевания пациента требует включения в план лечения дополнительных, не входящих в стандарты медицинской помощи лечебно-диагностических мероприятий [28].

По результатам исследований Е. В. Манухиной, Г. Б. Артемьевой , Ю. М. Беляева, Э. М. Черненко ресурсное наполнение медицинских стандартов значительно превышает стоимость законченного случая по нозологиям. Потребность в финансовых средствах на выполнение Территориальной программы ОМС, рассчитанной с учетом затрат на лечение по стандартам оказания медицинской помощи, несколько раз превышает утвержденную. В сложившейся финансовой обстановке стоимость стандарта оказания МП определяется из нормативной длительности пребывания в стационаре и тарифа койко-дня, то есть по «законченному случаю лечения». Расчет стоимости стандарта медицинской помощи, исчисленный через стоимость медицинских услуг, выше, чем рассчитанный по «законченному случаю» лечения [29, 30].

М. Р. Андреева с соавторами на основании анализа результатов проведенных тематических экспертиз в Санкт-Петербурге систематизировали типичные ошибки в оказании МП разным группам больных и установили их причины. К числу наиболее частых причин системных ошибок относятся дефекты в организации медицинской помощи, ее недостаточное ресурсное обеспечение, недостаточная формализация медицинской документации на амбулаторном этапе помощи, недостаточная квалификация врачей. По мнению авторов, основными причинами, тормозящими дальнейшее совершенствование контроля качества оказания МП населению на соответствие стандартам являются отсутствие на федеральном уровне единой терминологии и согласованных методов оценки и недостаточно разработанная на федеральному ровне нормативная правовая база, определяющая обязательные требования к уровню качества для всех поставщиков медицинских услуг независимо от системы здравоохранения (государственной, муниципальной, частной) и источников финансирования медицинских услуг [31].

По мнению П. А. Воробьева, нужны стандарты территориального уровня. В протоколах сведена информация о том, что нужно делать, каков минимальный уровень помощи, гарантируемый государством, как оказывать помощь и в стационаре и в поликлинике, как проводить профилактику и осуществлять реабилитацию. В территориальных документах должна содержаться информация о том, как нужно делать. Например, в Протоколе по гипертонии написано, что в ряде случаев больным необходимо

ЭхоКГ, дуплексное сканирование почечных артерий. Однако не во всех учреждениях региона эти процедуры выполняются, и в стандарте территориального уровня прописывается, где это можно сделать, в какое время какие необходимо прислать документы, чтобы записать пациента в очередь, нужна для этого госпитализация и т.д. Кроме того, конкретизируется экономическая составляющая, формируется тариф на оказание медицинской помощи, ведь за нее платит территориальный фонд ОМС и бюджет. И именно здесь требуется сбалансировать платежеспособность региона и объем помощи, обосновать при необходимости субвенции из Федерального фонда ОМС. Основой финансирования медицинской помощи является стандарт [32, 33].

Таким образом, в настоящее время имеется четко структурированная нормативно-правовая база оказания медицинской помощи, включающая программу государственных гарантий, стандарты и порядки оказания МП пациентам с заболеваниями органов кровообращения, что позволяет сконцентрировать усилия здравоохранения на социально значимых проблемах и гарантировать населению определенный уровень качества МП на разных этапах ее оказания. При этом учеными выявлены структурно-стоимостные диспропорции при оказании МП этой группе больных, которые требуют проведения более углубленного анализа для выяснения причин невыполнения стандартов.