Проблемы классификации ипохондрических и аффективных расстройств в клинике пограничных состояний

ББК 56.145.8+56.145.6-37

ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ ИПОХОНДРИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

В КЛИНИКЕ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ

Платонов Д. Г.*

ГКУЗ КО Кемеровская ОКПБ

650036, Кемерово, ул. Волгоградская, 41

В данной статье автор пытается противопоставить современные классификационные принципы в психиатрии, рассматривающие болезненные состояния как дискретные нозологические единицы, лонгитудинальному подходу к диагностике. На основании 139 наблюдений пациентов с ипохондрическим расстройством, клиническую картину которых определяли тревожные и депрессивные проявления, причем в достаточной степени выраженности для использования их в качестве диагностических критериев, автор выявляет общие механизмы формирования и развития ипохондрических расстройств невротического уровня – от первичных психоадаптационных и психодезадапционных расстройств через генерализацию тревоги к присоединению новых личностных черт. На основании этих наблюдений автор предлагает в качестве основы терапии патопсихологически ориентированные психотерапевтические методы. Данное исследование является частью более обширного, предпринятого автором для выявления единого подхода к аффективным расстройствам невротического уровня. Ключевые слова: пограничные нервно-психические расстройства, невротические состояния, аффективные расстройства, международная классификация болезней, нозологическая принадлежность аффективной патологии.

PROBLEMS OF CLASSIFICATION OF HYPOCHONDRIAC AND AFFECTIVE DISORDERS IN CLINIC OF BORDERLINE STATES. Platonov D. G. Kemerovo Regional Psychiatric Hospital. Volgogradskaya Street 41, 650036, Kemerovo, Russian Federation. In this article the author tries to oppose the modern principles of classification in psychiatry, considering disease states as discrete disease entities - longitudinal approach to diagnosis. Based on 139 observations of patients with hypochondriac disorder, the clinical picture of which was determined by anxiety and depressive manifestations and, in its degree sufficient for use as diagnostic criteria, the author reveals the general mechanisms of formation and development of hypochondriac disorders of neurotic level, from primary psychoadaptive and psychodisadap-tive disorders, through generalization of anxiety - to addition of new personality traits. Based on these observations, the author suggests, as a basis of therapy, psychotherapeutic methods oriented at pathopsychology. This study is a part of a larger one, where the author attempted to identify a common approach to the affective disorders of neurotic level. Keywords: borderline neuropsychiatric disorders, neuroses, affective disorders, International Classification of Diseases, nosology of affective pathology.

На недавнем съезде психиатров в Казани, прошедшем в сентябре 2015 г., в первый же день его работы Юрий Анатольевич Александровский выступил с весьма примечательным докладом под названием «Нужна ли специализированная психиатрическая помощь для лечения больных пограничными состояниями?» Суть этого доклада (текст его, к сожалению, не был опубликован) состоит в следующем: примерно 50 % пациентов, обращающихся за помощью в соматические поликлиники, при пристальном обследовании обнаруживают целый ряд непсихотических психических расстройств. А потому, по мнению докладчика, основную нагрузку по оказанию помощи этим пациентам должны взвалить на себя врачи общесоматической сети, разумеется, под чуткой курацией ведущих специалистов в области психиатрии. Похожие идеи можно найти и в работах многих других ведущих специалистов в области психиатрии [1, 2, 3]. То есть можно смело предположить, что подобное отношение к лечению больных пограничными нервно-психическими расстройствами является преобладающим в российской психиатрии.

Следует, на наш взгляд, задаться двумя вопросами: в чем причина именно такого отношения к пограничной психиатрии, по сути, выталкивающего ее за пределы психиатрии как таковой? И какие ключевые положения, как нам представляется, отвечали бы конкретным каждодневным задачам, которые стоят перед практикующими врачами, помогающими огромному числу больных, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами?

Современная психиатрическая наука в течение длительного времени требовала ясных и непротиворечивых критериев, на основе которых можно было бы основывать четкие и однозначные клинические рекомендации. Алгоритм таких рекомендаций хорошо известен из медицины соматической: если мы определили у больного определенную совокупность некоторых обязательных симптомов, значит, ему должны быть проведены положенные для этой совокупности дополнительные диагностические мероприятия, а уже в зависимости от их результатов – совершенно обязательный перечень лечебных манипуляций. В психиатрии такого, почти военного детерминизма, можно достичь только на пути максимальной дискретизации нозологических единиц. Причем эти нозологические единицы должны быть универсальными, достаточно однородным и как можно меньше зависящими от этиологии, патогенеза и патокинеза.

Например, депрессивное состояние как таковое. Различающееся только по степени тяжести и наличию либо отсутствию соматических симптомов, не подразделяя аффективную симптоматику на аутохтонную, психотическую, невротическую. Что, в конце концов, почти и получилось в проекте МКБ-11 и в уже существующей американской классификации DSM-V [7]. Казалось бы, цель достигнута, и каждому набору расширительно толкующихся симптомов можно, в полном соответствии с потребностями фармацевтической промышленности, приписать определенный набор лекарственных средств (первого, второго выбора… и т. д.). Но само по себе наличие пограничной психиатрии, с которой постоянно сталкиваются практикующие врачи, и которая включает в сферу своей деятельности до 45 % всех психически больных [5], и которая подразумевает невротический уровень задействованности психики, оказывается препятствием для окончательного торжества принципов классификации. Что же в этом случае делают наши классификаторы? Как уже было сказано выше, – «вытесняют» пограничную психиатрию в соматическую сеть.

Проблема, как нам представляется, состоит в том, что всё большая дискретизация психиатрической нозологии не позволяет сосредоточиться на пролонгированности психического расстройства и видит множество отдельных нозологических единиц там, где имеет место процесс формирования и развития одного заболевания в его характерном патокинезе.

Мы предлагаем рассмотреть наиболее типичный (и несколько упрощенный) алгоритм становления ипохондрического расстройства, который нам удалось выявить в процессе исследования 611 пациентов специализированного отделения неврозов ГКУЗ КО «Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница», предпринятого для выявления общности личностных, этиологических и патогенетических факторов для аффективных расстройств невротического уровня. 139 пациентам из этой группы был выставлен диагноз ипохондрического расстройства (F45.2), что составило 22,7 % от всей исследуемой группы.

В преобладающем числе случаев патогенетические и патопсихологические механизмы у таких пациентов развивались следующим образом.

Ситуация, которую личностные предиспозиции пациента делали, по тем или иным причинам, сверхзначимой, запускала у него механизм первичной, ситуационной тревоги, которая, в свою очередь, требовала от психологических механизмов индивида адекватного, то есть в известной степени сверхценного ответа. Высокая значимость ответа приводила к срочному задействованию наиболее примитивных для каждого пациента копинг-стратегий, характеризующихся высоким уровнем вытесняемой агрессивности. В отношении описываемых нами ипохондрических расстройств чаще всего такой ответ возникал в виде панических атак.

На какое-то время панические атаки эффективно фокусировали на себе высокий уровень первичной тревоги, что приводило к временной стабилизации состояния пациента. Этот этап мог длиться от 1–2 месяцев до 1 года. Это время уходило на (нежеланное пациентом) осознание реальной безопасности панических атак. В это же время к паническим атакам обычно присоединялись депрессивные симптомы в виде подавленного настроения, гипо- и ангедо-нии, нарушений сна по депрессивному типу, изменений веса тела. За это время интенсивность собственно панических проявлений постепенно снижалась, и на первый план выходили общие тревожные симптомы в виде тревожного предчувствия, нелокализованной озабоченности, охранительного поведения. Однако, когда несоответствие высокой тревожности и малозначимости повода для нее становилось осознанным, продолжающийся неразрешенный ситуационный конфликт и генерируемая им тревога требовали фиксации на каком-то другом объекте, который имел бы достаточный потенциал для длительной и труднопреодолимой утилизации. Это достигалось за счет ипохонд-ризации тревоги, которая проявлялась в виде выраженной обеспокоенности состоянием своего здоровья, подкрепляемого различными телесными сенсациями, образующими стойкий коэнестезиопатический комплекс, который взаимообусловливался проявлениями депрессии, усложняющейся за счёт перенесения депрессивных ожиданий в будущем, появления идей собственной ущербности и малоценности, страха быть обузой для близких.

У пациентов на этом этапе развивалась патогномоничная для ипохондрических расстройств, телесная сверхбдительность, нарушение чувственного осознания соматического «Я», включающего расстройства общего чувства тела (протопатические, висцеральные, гап-тические, термические, кинестетические, витальные ощущения), а также восприятие физиологических и патологических процессов, в нём происходящих. Этот этап мог длиться достаточно долго, иногда растягиваясь более чем на 10 лет, периодически редуцируясь, видоизменяясь, приобретая новые невротические, например, обсессивные, проявления. И, наконец, с видоизменением преморбидных личностных черт и присоединением новых личностных качеств, наступал этап, который раньше назывался бы «ипохондрическим развитием личности» [4].

Строгое следование современным классификационным принципам потребовало бы от нас на каждом этапе, упомянутом выше, выставлять пациенту отдельный диагноз (например, паническое расстройство, депрессивный эпизод средней или легкой степени тяжести без соматических симптомов, затем таковой же, но с соматическими симптомами, далее генерализованную тревогу, соматизацию, ипохондрию и только на заключительном этапе – расстройство личности).

Разумеется, всё, нами изложенное в этой статье, имеет ключевое значение, прежде всего для выбора терапевтической тактики ведения наших пациентов. И если при дискретном подходе к диагностике его логика будет определять примат медикаментозного лечения, причем совершенно различного на каждом этапе, каждый раз с новым симптомом-мишенью, то при понимании всего континуума болезненного состояния первичным станет применение патопсихологически ориентированных психотерапевтических методик.

Высокая эффективность [6] применяемых нами подходов диагностики и терапии непсихотических психических расстройств делает эти подходы, как нам кажется, заслуживающими внимания практикующих специалистов.