Проблемы оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в стационарных условиях

Внебольничная пневмония (далее – ВП) — распространенное заболевание органов дыхания, представляющее серьезную медицинскую и социальноэкономическую проблему [1, 2, 4].

В Российской Федерации ВП ежегодно переносят более 1,5 млн человек взрослого населения. Из них в медицинские учреждения страны в течение года поступают около 400 тыс. больных, а число умерших от пневмонии и ее осложнений превышает 40 тыс. случаев в год. Риск возникновения пневмонии зависит от возраста, пола и сопутствующей патологии [1, 6, 8, 9]. Эпидемическая ситуация по заболеваемости внебольничными пневмониями в Республике Бурятия (РБ) расценивается как нестабильная. Ежегодно республика входит в первую пятерку регионов РФ, где отмечаются высокие уровни заболеваемости. Показатель первичной заболеваемости ВП в РФ за 2018 г. составил 492,2 на 100 тысяч населения, а в республике, по данным Министерства здравоохранения РБ, этот показатель составил 584,9 на 100 тысяч населения (5 725 человек).

Диагностика заболевания, оценка степени тяжести пациента и правильное лечение ВП остаются актуальными проблемами практического здравоохранения. Общеизвестно, что именно от своевременной постановки диагноза и адекватного использования антибактериальных средств зависит результативность лечения ВП [4, 6, 8, 10]. При этом очевидно, что эффективность антимикробной терапии зависит от правильного выбора этиотропного лекарственного средства, т. е. от активности назначаемого препарата в отношении причинно-значимых микроорганизмов [1, 4, 5].

Несмотря на то, что ВП характеризуется яркой клинической картиной и рентгенологическими проявлениями заболевания реальная практика диагностики и лечения больных существенно отличается от действующих стандартов обследования и лечения [7 - 10]. В связи с этим появилась необходимость выявления проблем при оказании медицинской помощи при ВП.

Цель. Проанализировать качество оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в городских и сельских медицинских организациях Республики Бурятия, соблюдение стандартов обследования и лечения.

Материалы и методы. Для достижения цели исследования проведен анализ 74 историй болезни пациентов с ВП в терапевтических отделениях двух городских и двух районных больниц республики, пролеченных в течение 2018 г.

Была разработана электронная карта для проведения экспертизы качества оказания стационарной медицинской помощи пациентам с ВП. Критериями экспертной оценки адекватности оказания медицинской помощи больному ВП выступали следующие параметры: первоначальная оценка степени тяжести течения 50

заболевания для уточнения обоснованности госпитализации, данные объективного осмотра пациентов, особенности клинического течения процесса, наличие сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, результаты лабораторных методов исследований биологических жидкостей (кровь, мокрота) и идентификация возбудителя ВП, предусмотренные стандартами обследования [8 - 10].

Оценка диагностического стандарта предусматривала выполнение визуализирующих методов: своевременное проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях и по показаниям компьютерной томографии легких [3, 8, 9].

При анализе лечебной тактики обращалось внимание на адекватность антибактериальной терапии: рациональный выбор препаратов, дозовый режим и своевременность назначения [1 - 3].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП также предусматривала анализ диагностики и лечения ВП на догоспитальном этапе, предшествующем госпитализации, срок направления на стационарное лечение с момента заболевания, продолжительность госпитализации и наличие рекомендаций при выписке по ведению пациентов, перенесших ВП [3, 5, 8, 9].

Результаты и обсуждение

При анализе историй болезни с ВП выявлено, что средний возраст госпитализированных в 2018 г. с ВП составил 51,5 лет (от 18 до 85 лет), с небольшим преобладанием женщин — 52%. В большинстве случаев это были лица трудоспособного возраста, что составило 67,5%. Лишь треть пролеченных пациентов с ВП оказалась старше трудоспособного возраста (32,5% случаев), среди которых также превалировали лица женского пола, которые составили 60%.

Оценка тактики ведения пациентов с ВП показала, что в половине случаев больные были госпитализированы по направлениям врачей первичного звена (50 % случаев). Почти четверть пациентов с ВП обратилась в приемные отделения стационаров самостоятельно (26% случаев) и остальные пациенты доставлены скорой помощью, что составляет 24% всех госпитализаций. При анализе сроков поступления пациентов с ВП на стационарный этап с момента заболевания было выявлено, что основное число пациентов госпитализируется в поздние сроки болезни: до трех дней всего 28%, до 7 дней — 56% и свыше 7 дней — 16%. При рассмотрении сроков госпитализации от момента обращения за медицинской помощью отмечено, что в подавляющем числе случаев (91%) пациенты госпитализированы в день обращения, что свидетельствует о доступности стационарной помощи пациентам с ВП при обоснованном направлении

Анализ своевременности и полноты объема диагностических мероприятий продемонстрировал почти полное соответствие принятым национальным клиническим рекомендациям по тактике ведения пациентов с ВП: обязательная рентгенологическая верификация диагноза проведена на амбулаторном этапе в 13,5 % случаев, у 81 % пациентов выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки при поступлении в стационар. Было обнаружено неполное выполнение стандартов обследования при ВП: обязательное для диагностики рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проведено только в 67,6% случаев, а в трети случаев (32,4%) только в прямой проекции, что является недостаточным для достоверного диагноза. В ряде случаев

(5,5%) потребовалась дополнительная рентгенография легких для уточнения диагноза и выявления осложнений.

Как указано в опубликованных руководствах [5, 6], эффективность антибактериальной терапии напрямую зависит от своевременной и качественной микробиологической диагностики. Проведенная экспертиза представленных историй болезни показала, что достоверный возбудитель заболевания установлен только у 8 пациентов, что составляет 11% всех анализируемых случаев ВП. В подавляющем числе случаев (89%) потенциального возбудителя определить не удалось. Вероятно, это связано с недостаточно проработанной организацией бактериологического исследования мокроты. Отрицательные результаты полностью коррелируют с поздними сроками забора материала (мокроты) на 2 - 3-е сутки в 89,2% всех случаев. У 6 пациентов не было даже попытки этиологической верификации заболевания, микробиологическое исследование мокроты не было назначено. Таким образом, своевременное бактериологическое исследование бронхо-легочного секрета до назначения антибактериального препарата было проведено лишь в 2,7% случаев.

Экспертиза проведенной этиотропной терапии продемонстрировала, что перед поступлением в стационар на амбулаторном этапе в 78 % случаев пациенты не принимали антибактериальные препараты, получая лишь симптоматическую терапию НПВС в 15% случаев.

На стационарном этапе лечения выявлено несоответствие стартовой антибактериальной терапии ВП стандартам (протоколам) и клиническим рекомендациям [1, 2, 6] почти в половине случаев при нетяжелом течении пневмонии (48,2%), и в трети случаев тяжелой пневмонии (33,3%). Кроме того, в представленных историях болезни ВП не было обнаружено указание на сроки начала антибактериальной терапии, в то время, как известно, что отсрочка с назначением антибиотика на 4 часа и более ухудшает прогноз заболевания [9].

Изучение выписных эпикризов историй болезни больных ВП показало, что рекомендации для врачей первичного звена по диспансерному наблюдению за пациентами, перенесшими ВП, прописаны не во всех случаях и не в полном объеме.

Практически во всех случаях отсутствовали рекомендации по антипневмо-кокковой вакцинации и профилактике гриппа.

Заключение

В ходе исследования выявлены следующие проблемы оказания медицинской помощи пациентам с ВП: госпитализация производится в поздние сроки заболевания (около недели), невыполнение в 32,4% случаев обязательной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, крайне низкая частота (2,7%) выполнения микробиологического исследования мокроты до назначения антибактериальных средств и высокая частота позднего сбора мокроты (на 2-3-е сутки госпитализации), что негативно влияет на адекватный выбор рациональной антибактериальной терапии. Стартовое этиотропное лечение у госпитализированных пациентов соответствовало клиническим рекомендациям не во всех случаях ВП: лишь в половине случаев при нетяжелом течении пневмонии (51,8%), и в 66,7% случаев лечения тяжелой пневмонии. Недостаточно качественно оформлены выписные эпикризы, где не всегда и не в полном объеме представлены ре- комендации по диспансерному наблюдению за пациентами, перенесшими ВП, и их вакцинации.

В связи с выявленными недостатками для повышения качества оказания медицинской помощи больным с ВП необходимо усилить в медицинских организациях внутриведомственный контроль за использованием своевременных и адекватных методов диагностики и лечения данного заболевания в соответствии с утвержденными стандартами и клиническими рекомендациями с учетом индивидуальных особенностей пациента. Особое внимание следует уделить правильной организации диагностических мероприятий по определению возбудителя ВП на всех этапах оказания медицинской помощи больным с ВП.