Проблемы определения качества медицинской помощи

В настоящее время самой актуальной задачей в Российской Федерации является реализация права на охрану здоровья и на полноценную медицинскую помощь. Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь.

Понятие «качество медицинской помощи» появилось в нашем законодательстве сравнительно недавно и было приурочено к выходу Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон явился первым в данной области правоотношений. Данным нормативно-правовым актом определено, что «качество медицинской помощи» – объединение характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики и лечения, степень достижения конечного результата.

К большому сожалению, в российском законодательстве отсутствует закон, даже подзаконный нормативно-правовой акт, который бы регулировал все правоотношения, возникающие между лечебными учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, и пациентами. В немногочисленной литературе, затрагивающей правовые вопросы в системе врач–пациент, отсутствует систематизированная оценка со стороны государства этой по-настоящему сложной проблемы. Практика показывает, что в настоящее время в Российской Федерации многие нормативные и методические документы имеют истоки в 80-90-х годах прошлого столетия и не отвечают современным научным и практическим представлениям в медицине [3, с. 143–151].

Качество медицинской помощи является основной целевой функцией и в то же время критерием деятельности системы здравоохранения от низшего его звена – лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) до верхнего – Министерства здравоохранения [4].

Тем не менее, необходимо отдать должное Аветису Донабедьяну, сумевшему упростить понятие качества медицинской помощи и свести его к трем понятным всем критериям: структура, процесс, результат [1, с. 5–6].

Для обеспечения качества обязательно следует учитывать следующие моменты:

• 1.    Определение проблем и расстановка акцентов при оказании медицинской помощи;

• 2.    Определение наиболее сложных отраслей в медицинской науке, нуждающихся в улучшении качества медицинской помощи;

• 3.    Формирование специфических критериев качества и анализ проблем (установление федеральных стандартов оказания помощи);

• 4.    Анализ установленных проблем и подготовка методических рекомендаций;

• 5.    Внедрение методических рекомендаций для практического применения и реализации в данной структуре.

• 6.    Оценка отдаленных результатов работы данных рекомендаций и стандартов в условиях нашей страны.

Вопросы улучшения качества медицинской помощи в Российской Федерации являются наиболее актуальным и обсуждаемым из-за отсутствия общего подхода к управлению качеством. В связи с этим возникла необходимость в создании единой концепции «качества медицинской помощи». Стоит обратить внимание на методологию управления качеством, которая успешно используется в других странах. Уникальная версия была разработана и в нашей стране в Федеральном центре качества медицинской помощи.

В конце 90-х годов на очередном заседании Комитета по здравоохранению российско-американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству было решено апробировать совместный «Проект по управлению качеством – Россия» [2].

Целью проекта являлось развитие и применение методологии управления качеством медицинской помощи в российском сегменте здравоохранения.

Основные задачи проекта:

• 1.    Отработать для российского сегмента здравоохранения методологию управления качеством медицинской помощи.

• 2.    Протестировать её основополагающие принципы и методики на практике, получить доказательства их применения.

• 3.    Использовать основной принцип доказательной медицины для улучшения качества медицинской помощи.

• 4.    Отработать модель эффективного руководства на основе принципов управления качеством медицинской помощи для реализации улучшений в данной отрасли.

Технология выполнения данного процесса основывалась посредством сотрудничества рабочих групп из различных субъектов Российской Федерации.

Были разработаны индикаторы для мониторинга изменений системы и процессов при оказании медицинской помощи.

В качестве примера можно привести применение клинического подхода к лечению беременных с высоким артериальным давлением, с включением в протоколы лечения стандартов медицинской помощи. В ходе беременности проводилось лечение данной патологии согласно методическим указаниям. По результатам проведенных исследований осложнений выявлено не было. Также положительным результатом стало снижение осложнений у новорожденных: гипоксических процессов, патологии желчевыводящих путей, перинатальных энцефалопатий. Смена стратегии при оказании помощи женщинам, страдающим высоким артериальным давлением, показала, что отсутствие единых критериев в постановке диагноза вело к гипердиагностике: назначению кардиотокографии, суточного мониторинга сердечного ритма, электрокардиографии. Итогом этого становилась необоснованная госпитализация и проведение лечения. Грамотное использование терапии, то есть переход (на основе данных доказательной медицины) от традиционного применения большого количества лекарственных средств к поиску одного эффективного, не только ускорило период выздоровления, но и способствовало сохранению сэкономленных ресурсов. В конечном итоге распределение средств на лечение пациенток с данной патологией сократилось на 87 %, в том числе только на госпитализацию – на 77 %.

Успех проекта по улучшению в Российской Федерации качества медицинской помощи был обеспечен при помощи усовершенствованной и адаптированной для нашей страны методологии управления качеством, которая достаточно давно применяется в европейских странах.

Также в структуру оценки качества входят федеральные стандарты специализированной медицинской помощи, которые подразделяются на основные классы:

• 1.    Основные инфекционные и паразитарные болезни (A00–B99).

• 2.    Некоторые онкологические заболевания (C00–D48).

• 3.    Болезни крови (D50–D89).

• 4.    Болезни эндокринной системы (E00–E90).

• 5.    Психические расстройства (F00–F99).

• 6.    Болезни нервной системы (G00–G99).

• 7.    Болезни глаза (H00–H59).

• 8.    Болезни уха и сосцевидного отростка (H60– H95).

• 9.    Болезни системы кровообращения (I00–I99).

• 10.    Болезни органов дыхания (J00–J99).

Основные составные части стандарта:

• 1.    Возрастная категория – показывает, к каким возрастам применяется стандарт: взрослые и / или дети. Существуют стандарты исключительно для детей или исключительно для взрослых.

• 2.    Фаза заболевания – показывает, к каким фазам заболевания применяется стандарт.

• 3.    Стадия заболевания – показывает, к каким стадиям заболевания применяется стандарт.

• 4.    Осложнение – показывает, к каким осложнениям заболевания применяется стандарт.

• 5.    Вид медицинской помощи – показывает, для каких видов медицинской помощи употребляется этот стандарт.

• 6.    Условия оказания медицинской помощи – показывают, в каких условиях должен применяться стандарт: вне ЛПУ, амбулаторно, дневной стационар или стационар.

• 7.    Форма оказания медицинской помощи – может быть экстренная, неотложная или плановая.

• 8.    Средние сроки лечения (количество дней).

В их структуре указывается как степень тяжести по конкретной нозологии, так и алгоритм действий, на которые может ссылаться лечащий врач при назначении минимального уровня обследований и лечения. При проверке качества медицинский эксперт использует основные обозначения в данном стандарте: усреднённый показатель частоты предоставления – обязательный параметр стандарта, согласно которому оценивается наиболее полная оказанная помощь пациенту, усредненный показатель кратности применения препарата или назначенного обследования. Препараты и обследования, подлежащие обязательному экспертированию, а также для диагностики и лечения обозначаются значением «1» в соответствующей графе. Основные наиболее популярные параметры со значением «1» в данной графе – общий анализ крови и общий анализ мочи. Значение параметра от «0,1 до 0,9» не подлежит обязательному исполнению и, следовательно, при оценке качества медицинской помощи может быть не использовано.

В качестве примера рассмотрим приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 743н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при ветряной оспе средней степени тяжести».

Теперь определим мероприятия, которые будут проведены пациенту при госпитализации в первую очередь (усреднённый показатель частоты предоставления равен «1»): лабораторные методы – микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи, определение антител к вирусу ветряной оспы (Varicella virus) в крови, бактериологическое исследование кала на возбудителя дизентерии, перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis), микроскопическое исследование кала, общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма. Инструментальные методы не предусмотрены для исполнения в обязательном порядке (регистрация электрокардиограммы и рентгенография легких – усреднённый показатель частоты предоставления равен «0,3»). На данном примере видна реализация первого этапа стандарта – диагностики, во второй части будет рассмотрено лечение согласно данному федеральному стандарту. Препаратов, которые бы назначались в обязательном порядке, стандартом не предусмотрено, поэтому врач при их определении может выбрать препарат с более высоким индексом – группу препаратов нуклеозидов и нуклеотидов, кроме ингибиторов обратной транскриптазы – препарат ацикловир в дозировке 200 мг 5 раз в среднесуточной дозировке, для курсового применения в течение 10 дней.

Проблема при применении федеральных стандартов специализированной медицинской помощи заключается в сроках давности выхода стандартов. Большая часть выпущена в 2012–2013 годах, но применяются они до сих пор без поправок и изменений. При неисполнении предписанных параметров, заложенных в стандарте, медицинский эксперт делает заключение с вынесением штрафных санкций по проэкспер-тированной истории болезни, тем самым подтверждая низкий уровень «качества медицинской помощи».

Еще один немаловажный вид регулирования «качества медицинской помощи» – это клинические рекомендации (документ, находящийся в системе стандартизации качества в медицине, предписывающий те требования, которые необ- ходимо применить при конкретной нозологии или при определённой клинической ситуации). Данный тип оценки качества представляет собой как модель пациента, так и нозологическую единицу. Также сделан уклон на синдромаль-ные признаки, сопутствующие и фоновые заболевания, то есть граница диагностики и лечения значительно шире, чем в клинических стандартах. Благодаря введению рейтинговых схем для оценки силы рекомендаций, которые характеризуют уровень проведения рандомизированных исследований (а) мета-анализы высокого качества – обозначается уровнем доказательности «1», «1++»; б) высококачественные систематические обзоры – обозначается уровнем доказательности «2», «2++»; в) неаналитические обзоры и проведение случайной выборки – обозначается уровнем доказательности «3»; г) последний и самый ненадёжный метод – мнение экспертов в данной области – обозначается уровнем доказательности «4», так как мнение зачастую является субъективным восприятием ситуации), уровень оценивания «качества медицинской помощи» расширяется.

Клинические рекомендации на данный момент существуют по большинству необходимых нозологических единиц. Методы, используемые для оценки доказательности: обзор доступных мета-анализов, систематические обзоры в виде таблиц.

Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями является надёжной формой общественного контроля, знакомит население с конкретными медицинскими услугами и оценивает их качество.

Независимая оценка качества оказания услуг проводится для предоставления открытой и доступной информации о медицинской организации и для оценки населением данной организации с последующим улучшением деятельности лечебного учреждения.

Методология базируется на изучении вопросов, которые акцентированы на особенностях исследования, также они способствуют влиянию на качество выводов и заключений. Тип исследования и вопросы, применяемые в них, различаются, на основе их разрабатывается стандартизация процесса публикации. Для снижения ошибок проверка на качество проводится, как минимум, двумя экспертами, у которых формируется своё мнение относительно поставленной задачи.

Улучшение системы качества медицинской помощи происходит при помощи постепенного её изменения. Результаты деятельности любой системы определяются её структурой и, вероятно, функционированием. Качество медицинской помощи в нашей стране подлежит изменению, как в ее структурных компонентах, так и в неструктурных – нормативно-правовых актах, стандартах оказания медицинской помощи, методических рекомендациях. В улучшении качества должно быть заинтересовано правительство, руководители лечебных учреждений (консультирование с практическими врачами по вопросам обоснованности введения критериев в стандарты медицинской помощи), представители министерства здравоохранения (предоставление медицинских стандартов по соответствующим нозологиям), работодатели лечебных учреждений (ознакомление практических врачей с вышедшими клиническими стандартами оказания медицинской помощи), а также практические врачи (передача знаний клиническим ординаторам при их непосредственном обучении). Следовательно, не только государственный, но и внутриотраслевой подход к определению концепции качества медицинской помощи сможет обеспечить его высокий уровень.

Качественная медицинская помощь – критерий, который является подтверждением соблюдения прав гражданина, прописанных и регулируемых Конституцией Российской Федерации, в сфере здравоохранения. При несоблюдении правил оказания медицинской помощи качество конечного результата может не соответствовать качеству проведенного лечения и приводить к излишним ожиданиям и эскалации сложившейся обстановки.