Проблемы ранней инвалидности и социальной адаптации у детей с психическими расстройствами

Данные официальной медицинской статистики последних десятилетий свидетельствуют о стойкой и значительной тенденции роста психических расстройств в детском возрасте в мире, а высокие показатели детской заболеваемости превышают аналогичные показатели среди взрослого населения [2, 3, 7, 9, 15, 16, 18]. В России, как и во всем мире, в последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа детей-инвалидов, что приобретает масштабный общенациональный характер. За период с 1999 по 2015 г. число детей-инвалидов (0-17 лет) по причине психической патологии увеличилось с 87 329 до 130 788 (на 49,8%), а показатель инвалидности в расчете на 100 тыс. детского населения вырос с 255,8 до 461,2 (на 80,3%) [2, 3, 7, 9, 10]. В общей структуре детской инвалидности психические расстройства вышли на первое место, составив 25,8%, а в клинической структуре заболеваемости вырос процент детей-инвалидов вследствие расстройств аутистического спектра, органических психических расстройств, хронических неорганических психозов и умственной отсталости [4, 6, 8]. В клинической структуре повысился процент детей-инвалидов с ранним детским аутизмом (РДА), органическими психических расстройствами (ОПР), хроническими неорганическими психозами, детской шизофренией (ДШ), умеренной и тяжелой умственной отсталостью (УО) и депрессивными расстройствами [2, 3, 10, 11, 12].

Значительный рост инвалидизации детей по причине психических расстройств в последнее десятилетие существенно ограничивает их жизнедеятельность и способствует развитию социальной дезадаптации, что приводит в будущем к трудностям в овладении навыками самообслуживания, общения, обучения и приобретения определенных профессиональных навыков, приводит к существенному ухудшению качества их жизни с тяжелыми социальноэкономическими последствиями как для семьи, так и для государства [1, 5, 6, 8, 13, 14, 15, 17].

Цель - определение структуры инвалидности и возможностей социальной адаптации, анализ факторов, влияющих на ранее выявление психической патологии у детей с психическими расстройствами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено с 2010 по 2016 г. клиникопсихопатологическим и клинико-катамнестическим методами. Изучено 1 886 медицинских карт детей в возрасте от рождения до 14 лет, состоящих на диспансерном учете у психиатра в связи с различными психическими расстройствами. За 426 детьми велось личное наблюдение. Общая выборка детей в исследовании была представлена пациентами с верифицированными диагнозами: умственная отсталость легкой степени (n=327/17,3%), умственная отсталость умеренной и тяжелой степени (n=445/23,6%), ранний детский аутизм (n=518/27,5%), органические психические расстройства (n=596/31,6%).

Статистическая обработка результатов производилась при помощи пакетов «Stats» и «Fifer». Полученные данные анализировались путем сравнительного анализа таблиц сопряженности и определения критерия Пирсона (χ2). Различия между сравниваемыми группами считались высоко статистически значимыми при р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Из общей выборки детей (n=1886/100%), включенных в исследование, инвалидность была оформлена 1 116 пациентам.

В результате было выявлено, что чаще всего (p<0,001) инвалидность получали дети, наблюдающиеся по поводу умеренной и тяжелой степени умственной отсталости и раннего детского аутизма; с более редкой частотой – пациенты, страдающие легкой умственной отсталостью и органическими психическими расстройствами (табл. 1).

Таблица 1

Выборка пациентов с верифицированными диагнозами психического расстройства, относящимися к категории «ребенок-инвалид»

Диагноз	Количество детей
	Абс.	%
Умственная отсталость легкой степени (F70)	72	6,5%
Умственная отсталость умеренной и тяжелой степени (F71–72)	445*	39,9%
Органическое психическое расстройство (F07)	199	17,8%
Ранний детский аутизм (F84)	314*	28,1%

П р и м е ч а н и е. * – p<0,001.

Отказ от оформления инвалидности чаще всего встречался среди пациентов, страдающих органическими психическими расстройствами и ранним детским аутизмом. При этом отказано в оформлении инвалидности детям с органическими психическими расстройствами в большинстве случаев по решению органов медико-социальной экспертизы. В то же время при раннем детском аутизме от оформления инвалидности чаще отказывались сами родители. Выявлено, что только 18,3% (n=204) от общего количества детей, которым юридически и законодательно было положено оформление инвалидности, получили её в положенные сроки. С редкой частотой встречаемости (p<0,001) инвалидность своевременно оформлялась больным с РДА – 121 ребенку из 518 (23,3 %). Отсроченная диагностика при этих расстройствах варьировала от 3 до 5 лет. Причинами несвоевременного оформления инвалидности при РДА также являлись позднее обращение к психиатру (38,7%), неправильная диагностика и длительное наблюдение детей с расстройством, не дающим право на инвалидность, чаще всего с диагнозом задержка психического развития (61,3%). Более чем в 30% (n=171) наблюдений, несмотря на правильно поставленный диагноз, врач не предлагал родителям оформить ребенку инвалидность в положенные сроки, а родители, в свою очередь, были не осведомлены о том, что имеют на это право.

Родители 433 детей (23%) из общей выборки исследования длительное время отказывались от предложенной инвалидности, часто выражая несогласие с поставленным диагнозом. В то время как в 27% случаев (n=509) родители сами поднимали вопрос об оформлении инвалидности, однако им было отказано участковым психиатром в направлении для обращения в органы медико-социальной экспертизы.

Общеизвестно, что инвалидность является основным из критериев степени социальной адаптации, начиная с раннего детства. Основываясь на полученных значениях данного показателя, были определены наименее социально адаптированные группы детей с психическими расстройствами (табл. 2).

Таблица 2

Уровни социальной адаптации у детей с психическими расстройствами (n=1886)

Уровень адаптации	Умственная отсталость				Органическое психическое расстройство (n=596)		Ранний детский аутизм (n=518)
	легкой степени (n=327)		умеренной/ тяжелой степени (n=445)
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Высокий	0	0	0	0	0	0	0	0
Средний	323*	17,1	0	0	326*	17,3	9	0,5
Низкий	14	0,7	49	2,3	183*	9,7	187*	9,9
Дезадаптация	0	0	396*	21	87	4,6	322*	17,1

П р и м е ч а н и е. * – p<0,001.

Наиболее социально адаптированными (средний уровень) из общей исследовательской выборки (n=1886) были дети с умственной отсталостью легкой степени (n=323/17,1%) и пациенты с органическими психическими расстройствами (n=326/17,3%), что соответствовало значимым показателям с высокой статистической достоверностью (p<0,001). Дезадаптация в большинстве случаев была зарегистрирована в группах детей с аутизмом (n=322/17,1%) и умственной отсталостью умеренной и тяжелой степени (n=396/21%) в сравнении с другими детьми (p<0,001).

В группе детей с умственной отсталостью легкой степени ведущее значение для адаптации пациентов имели выраженность умственного недоразвития, правильно выбранный образовательный маршрут (коррекционная школа), установка на обучение трудовым навыкам и комплексная коррекция.

Для детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью более значимыми были тяжесть сопутствующих нарушений (сложная структура дефекта), а также правильно выбранный профиль обучения. Наиболее адаптированными оказались пациенты, обучавшиеся в коррекционной школе и проживающие дома, менее адаптированными – воспитанники специализированных интернатов и детских домов.

В группах детей с РДА для оценки социальной адаптации большое значение имели своевременная диагностика и раннее начало медико-психологопедагогической коррекции.

Проведённый анализ клинического состояния и социальной адаптации больных показал, что значимую роль играли особенности определявшей клиническую картину психопатологической симптоматики: у грубо дезадаптированных больных преобладали негативные и кататонические симптомы, у остальных – фобические и психопатоподобные.

Для группы пациентов с органическими психическими расстройствами (n=596) в большинстве случаев (p<0,001) было характерно среднее овладение бытовыми навыками; в этой же группе низко адаптированных пациентов было выявлено 14,6% детей (n=87). Обращает на себя внимание тот факт, что все инвалиды вследствие органических расстройств, которые получили среднее образование по коррекционной программе, были социально адаптированы. И напротив, дети, обучавшиеся при несоответствии профиля образования реальным возможностям (по программе массовой школы на индивидуальном или домашнем обучении) и недостаточной медико-психолого-педагогической коррекции, испытывали в дальнейшем серьезные проблемы в плане социализации и приобретения навыков. Все дети обнаруживали наибольшую несостоятельность в сфере общения, трудно овладевали навыками самообслуживания и простой бытовой жизни, а если и осваивали их, то фактически реализовывали только после стимуляции или многократного повторения. Умеренные и тяжёлые затруднения больные испытывали и в сфере межличностного взаимодействия и отношений в микросоциуме. Наибольшие трудности выявлены в когнитивной сфере и способностях к планированию и контролю повседневной деятельности.

Своевременное установление диагноза чрезвычайно важно не только для оформления инвалидности, но и выбора правильного профиля обучения. Вследствие недооценки тяжести умственного недоразвития при УО, РДА и ОПР, а также постановки более «легкого диагноза» дети не находились в системе коррекционного образования, что только ухудшало их социальную адаптацию. В группе больных РДА своевременное установление точного диагноза было важно для начала адекватной медикаментозной и психолого-педагогической коррекции. Общей проблемой образования для всех пациентов был перевод на надомную форму обучения, что приводило к их изоляции от сверстников и невозможности развития коммуникативных навыков.

Таким образом, несмотря на неблагоприятный прогноз детской инвалидности достижение приемлемого уровня социально-бытовой адаптации было возможно во всех четырех группах наблюдения при условии ранней и адекватной диагностики, своевременной медикаментозной и психологопедагогической коррекции, а также правильно выбранного соответствующего образовательного маршрута и обучения бытовым навыкам в школе и дома, приспосабливающим ребенка к самостоятельности и жизни интеграции его в общество.

ВЫВОДЫ

Инвалидность детства вследствие психических болезней в последние годы имеет тенденцию к увеличению среди всех групп психических расстройств детского возраста. Положительное влияние на последующую социальную адаптацию во всех группах пациентов оказывали своевременная и точная диагностика, ранняя медикаментозная и психологопедагогическая коррекция, правильно выбранный профиль учебного процесса и обучения бытовым навыкам в школе и дома. Наибольшее негативное влияние на последующую социальную адаптацию у инвалидов детства оказывали выраженность интеллектуального дефекта, сопутствующие нарушения и соматические расстройства (сложная структура дефекта), а также отсроченная диагностика, поздно начатая коррекция и неправильно выбранный профиль обучения.