Процедура биобенталл и аутологичные материалы в хирургии корня аорты

Цитировать: Комаров Р.Н., Исмаилбаев А.М., Чернявский С.В., Дзюндзя А.Н., Даначев А.О., Огнев О.О., Ленковец М.В. Процедура БиоБенталл и аутологичные материалы в хирургии корня аорты. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2022;26(3):9-20. https:// org/10.21688/1681-3472-2022-3-9-20

Р.Н. Комаров, А.М. Исмаилбаев, С.В. Чернявский, А.Н. Дзюндзя, А.О. Даначев, О.О. Огнев, М.В. Ленковец,

Процедура Бенталла – Де Боно с имплантацией композитного графта, содержащего механический протез аортального клапана (АК), является «золотым стандартом» лечения патологий корня аорты (КА) и используется во всем мире [1]. Эволюция хирургии КА привела к развитию операции Бенталла – Де Боно с использованием синтетического кондуита, содержащего каркасный или бескаркасный биопротез, первоначально предложенной для группы пожилых пациентов с дегенеративными изменениями АК, тяжелой регургитацией и сопутствующей аортопатией КА и восходящей аорты (ВА) [2]. В мировой литературе такая процедура известна под названием БиоБенталл. Кроме того, стремление нивелировать риски, связанные с механическим протезированием, и улучшить качество жизни пациентов сподвигло хирургов к разработке альтернативных методик протезирования КА с использованием аутологичных материалов, в частности, модификации операции Росса с помещением легочного аутографта в синтетический сосудистый протез (Reinforced Ross procedure, или «Защищенный Росс») и комбинации процедур Бенталла – Де Боно и аутоперикардиальной неокуспидизации [3; 4]. В обзоре рассмотрены хирургическая техника и результаты различных модификаций операции БиоБенталл, а также методик протезирования КА с использованием аутологичных материалов. Стратегия поиска включила анализ международных (PubMed, Scopus, Embase) и отечественных баз (Российский индекс научного цитирования). Использовали ключевые слова: хирургия корня аорты; aortic root surgery; биологическая модификация процедуры Бенталла – Де Боно; BioBentall; Ross procedure for aortic root surgery; aortic root replacement using autologous pericardium. По запросам поиска проанализировали 645 статей, приоритет отдавали крупным исследованиям и метаанализам, а количество отчетов о клинических случаях минимизировали. Таким образом отобрали 65 наиболее значимых статей.

Процедура БиоБенталл в современной хирургии корня аорты

В мировой литературе опубликовано множество вариантов выполнения процедуры БиоБенталл; рассмотрим самые значимые. О возможности использования биопротезов в операции Бенталла – Де Боно сообщали и в более ранних публикациях, но не выделяли методику БиоБенталл как отдельную процедуру [5–7].

История процедуры БиоБенталл в отечественной хирургии начинается с 1966 г., когда в Институте сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР (ныне НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева) и Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Минздрава РСФСР (ныне РНЦХ им. Б.В. Петровского) начали разработку и производство биологических протезов «Бионикс» и «БАКС». В 1968 г. Г.И. Цукерман первым в стране выполнил операции с использованием биологических протезов клапанов сердца [8]. Пионерами тотального протезирования КА с применением ксеноперикардиального кондуита являются хирурги ИССХ им. А.Н. Бакулева, в частности А.И. Малашенков и соавт. [9; 10]. Они сообщили о 15-летнем опыте использования методики в когорте 376 пациентов и продемонстрировали приемлемые ранние (летальность 8,1 %) и отдаленные результаты (срок наблюдения 5,6 ± 1,4 года): свободу от реопераций 88 %, выживаемость 74 %. Большой вклад в развитие биопротезирования КА внес академик Ю.В. Белов [11].

M.E.W. Kirsch и соавт. выделили основные модификации процедуры БиоБенталл: (1) клапаносодержащие кондуиты с использованием каркасных биопротезов; (2) клапаносодержащие кондуиты с использованием бескаркасных биопротезов; (3) тотальные ксеноперикардиальные кондуиты [12]. В первом случае каркасный биопротез имплантируют в линейный сосудистый протез [13; 14], диаметр которого на 5 мм превышает диаметр биопротеза, что облегчает имплантацию и снижает риск физического контакта между створками биопротеза и стенкой сосудистого протеза. Промытый биопротез на держателе помещают внутрь сосудистого протеза и фиксируют непрерывным полипропиленовым швом. Готовый клапаносодержащий кондуит имплантируют в КА с помощью П-образных швов, захватывающих манжету биопротеза и сосудистый трансплантат. Такая технология первоначально была связана с пролонгированным временем пережатия аорты и искусственного кровообращения ввиду отсутствия готовых кондуитов, однако еще в ранних исследованиях отмечено, что эта пролонгация не влияет на послеоперационные результаты и летальность [13; 14]. Вместе с тем G. Gatti и соавт. сообщили об удовлетворительных результатах имплантации готового кондуита, содержащего каркасный биопротез, который фиксирован не в конце сосудистого протеза, а в середине [15].

Использование клапаносодержащих кондуитов с каркасными биопротезами связано с несколькими опасениями. Первое — сомнительный срок службы биопротезов, имплантированных в линейный сосудистый протез [16]. Ранней деградации способствуют физический контакт между створками и стенкой протеза, пониженная податливость ВА и отсутствие синусов Вальсальвы [17]. Некоторые авторы постулируют использование кондуитов нового поколения типа Gelseal (Vascutek Ltd, Terumo, Инчиннан, Великобритания), Gelweave Valsalva (Vascutek Ltd, Terumo, Инчиннан, Великобритания) и других, содержащих псевдосинусы Вальсальвы и имитацию нативного синотубулярного соединения [18–20]. Подобная физиологичная конструкция может способствовать нормальному движению створок биопротеза, уменьшению гемодинамического напряжения и, таким образом, имеет потенциал для повышения долговечности биопротеза [21]. Вместе с тем C.D. Etz и соавт. сообщили о прекрасных результатах процедуры БиоБенталл с использованием каркасных биопротезов, вшитых в линейный сосудистый протез [22]. В течение 12 лет наблюдения реоперация потребовалась лишь 1 пациенту из 250; частота неблагоприятных протез-ассоциированных событий, таких как тромбоэмболия, кровотечение и эндокардит, не отличалась от таковой при обычном протезировании аортального клапана.

Еще одно опасение — предполагаемая сложность повторной операции при структурной дисфункции биопротеза. Вышеописанный метод имплантации клапаносодержащего кондуита с каркасным биопротезом, по сути, лишает хирурга возможности изолированно заменить клапан и требует повторного протезирования всего КА [23–25]. A. Albertini и соавт., G. Gatti и соавт. представили техники первичной процедуры БиоБенталл, направленные на упрощение повторной операции [26; 15]. При обоих методах биопротез имплантируют в синтетический кондуит таким образом, что проксимальный конец трансплантата образует юбку длиной 2–20 мм (под манжетой клапана), которую фиксируют к фиброзному кольцу АК полипропиленовой нитью. Подобная техника, хотя и требует внимания во избежание обструкции устьев коронарных артерий, имеет ряд преимуществ. Во-первых, фиксация юбки к фиброзному кольцу намного удобнее фиксации манжеты биопротеза, во-вторых, есть возможность имплантировать биопротез большего диаметра, в-третьих, эксплантация клапана при повторном вмешательстве значимо упрощается, нивелируя необходимость полной замены корня аорты.

Имплантация клапаносодержащих кондуитов с использованием бескаркасных биопротезов ассоциируется со значимой регрессией массы левого желудочка уже через 6 мес. после операции, уменьшением трансклапанных градиентов и увеличением эффективной площади отверстия АК [19]. В современной кардиохирургической практике выделяют два подхода к имплантации клапаносодержащих кондуитов с использованием бескаркасных биопротезов: субкоронарный метод и full-root техника [27]. Классическим примером субкоронарной имплантации является методика P.P. Urbanski, которая схожа с вышеописанной техникой G. Gatti и соавт., но предполагает использование бескаркасного биопротеза [2; 15]. Для снижения риска деформации бескаркасного биопротеза во время имплантации процедуру БиоБенталл предлагают выполнять с использованием full-root техники [28; 29]. Ограничением такого подхода является нехватка длины коммерчески доступных кондуитов подобного типа для протезирования всей ВА, что может быть решено вшиванием дополнительной вставки в виде линейного сосудистого протеза.

Процедуру БиоБенталл с использованием тотальных ксеноперикардиальных кондуитов связывают, прежде всего, с протезом Shelhigh BioConduit NR-2000 (Shelhigh Inc., Юнион, США) [30]. Клапан изготавливали из некоронарных синусов аорты свиней, а протез аорты — из перикарда крупного рогатого скота. Конструкцию обрабатывали глутаровым альдегидом, гепарином и раствором No-React. Фирма-производитель предлагала кондуиты диаметром от 21 до 31 мм. Первоначально тотальные ксеноперикардиальные кондуиты использовали у пациентов с инфекционным эндокардитом, при этом ранние послеоперационные результаты были аналогичны таковым после имплантации гомографтов [31; 32]. Однако Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США 17 апреля 2007 г. объявило об изъятии всех медицинских устройств, производимых компанией Shelhigh Inc., из-за риска их загрязнения в процессе производства.

Результаты процедуры БиоБенталл

A. Pantaleo и соавт. в метаанализе, включившем 1 112 пациентов, сравнили результаты процедуры БиоБенталл и классической модификации с использованием механического протеза [33]. Пациентов сопоставили по 29 переменным (23 предоперационных и 6 интраоперационных характеристик), исключили систематические ошибки и получили 2 аналогичные группы (механического и биологического протезирования) по 138 человек. В ходе анализа интраоперационных и ранних послеоперационных результатов выявили статистически достоверное увеличение длительности пережатия аорты в группе БиоБенталл (121,0 ± 37,9 против 131,0 ± 35,6 мин, р = 0,02). Такие показатели, как госпитальная летальность, инфаркт миокарда, неврологические осложнения, почечная недостаточность, реторакотомии по поводу кровотечений, длительность пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, не различались между группами. Кумулятивная выживаемость через 1 год, 5 и 7 лет составила 95,1 ± 1,9, 83,7 ± 4,2 и 75,0 ± 5,7 % соответственно для группы механического протезирования и 99,2 ± 0,8, 87,3 ± 3,5 и 83,6 ± 4,9 % соответственно для группы БиоБенталл (р = 0,9). Методом регрессионного анализа Кокса не выявили взаимосвязи между типом протеза и общей смертностью при последующем наблюдении [отношение рисков 0,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,50–2,14; p = 0,4]. Исследуемые группы не различались в отношении геморрагических осложнений, тромбоэмболий и церебральных эмболий в отдаленном периоде после операции. Повторное вмешательство на аорте потребовалось 0,8 % пациентов в группе механического протезирования и 4,7 % в группе БиоБенталл (р = 0,04). Авторы заключили, что при сопоставимых предоперационных характеристиках результаты механической и биологической модификаций процедуры Бенталла – Де Боно идентичны в отношении отдаленной выживаемости и событий, связанных с клапаном аорты.

A. Lechiancole и соавт. исследовали пациентов старше 65 лет (173 после процедуры БиоБенталл и 109 после имплантации кондуита, содержащего механический клапан) и отметили, что кондуиты с механическими клапанами демонстрируют тенденцию к увеличению поздней выживаемости, несмотря на более высокую частоту серьезных нежелательных явлений [34].

P.P. Urbanski и соавт. в ретроспективном исследовании сравнили процедуру БиоБенталл с изолированным биологическим протезированием АК [35]. Провели анализ 182 пациентов, после исключения ряда несопоставляемых данных выделили 2 группы по 79 больных. Ранние и отдаленные исходы между группами не различались, за исключением более частых церебральных событий в когорте БиоБенталл. Авторы заключили, что процедура БиоБенталл имеет сопоставимые с изолированным биологическим протезированием риски при условии ее выполнения опытной хирургической бригадой.

Влияние типа биопротеза (каркасный, бескаркасный), используемого для процедуры Бенталла – Де Боно, на клинические исходы пациентов оценивали в единичных публикациях. B. Arabkhani и соавт. провели метаанализ 31 исследования и 5 227 пациентов, перенесших имплантацию клапаносодержащих кондуитов (74 % — бескаркасных, 26 % — каркасных). Авторы отметили, что биопротезирование связано со снижением выживаемости и значительным риском ассоциированных с клапаном событий в сравнении с механическим протезированием [36], но не обнаружили зависимости этих событий от типа имплантируемого биопротеза.

J.A.C. Ennker и соавт. сравнили среднесрочные результаты классической и full-root методик операции БиоБенталл с использованием бескаркасного биопротеза Freestyle (Medtronic, Миннеаполис, США) [29]. После анализа поправок на исходные характеристики и сопоставления по шкале предрасположенности 1 014 пациентов выделили две равнозначные группы по 148 больных. Группы оказались идентичными в отношении ранней послеоперационной летальности, свободы от реопераций, инфекционного эндокардита и кровотечений. Выживаемость в течение 9 лет также не различалась. Тем не менее пациентам в группе full-root имплантировали протезы большего диаметра и, соответственно, отмечали более низкие транспротезные градиенты (p = 0,03).

M. Mutsuga и соавт. сравнили модификации Био-Бенталл с использованием бескаркасных (n = 10) и каркасных (n = 34) протезов [19]. Анализировали ранние и среднесрочные хирургические исходы и свободу от реопераций. Средняя продолжительность наблюдения составила 69 мес. Разницы между группами в отношении ранней послеоперационной летальности не выявили. Выживаемость через 1 год, 5 и 10 лет составила 80, 50 и 30 % в группе бескаркасных и 85, 77 и 71 % в группе каркасных протезов соответственно. Различий в свободе от реопераций не обнаружили. Как и ожидали, средний трансаортальный градиент в отдаленном периоде был ниже в группе бескаркасных протезов (8,1 против 15,8 мм рт. ст., р = 0,05).

• L.    Schamberger и соавт. провели сравнительный ретроспективный анализ 411 пациентов, перенесших процедуры БиоБенталл (n = 150) и Дэвида (n = 261) [37]. Пациенты группы БиоБенталл оказались значительно старше когорты операции Дэвида (p < 0,001) и имели значительно меньшую часто-

• ту встречаемости синдрома Марфана (p < 0,001). В группе БиоБенталл были более высокие показатели 30-дневной летальности и чаще встречался синдром низкого сердечного выброса. Исследуемые когорты не различались в отношении ранних и отдаленных инсультов, эндокардитов, инфарктов миокарда и тромбоэмболий. Пяти- и десятилетняя выживаемость составила 93,7 ± 1,8 и 84,4 ± 4,7 % в группе процедуры Дэвида и 90,9 ± 2,6 и 84,6 ± 5,4 % в группе БиоБенталл (p = 0,37). По свободе от реопераций в течение 10 лет группы также не различались.

C.-N. Bethancourt и соавт. в исследовании, включившем 796 пациентов, сравнили результаты процедур БиоБенталл (n = 436) и Дэвида (n = 360) [38]. Когорта БиоБенталл включала 55,73 % случаев имплантации каркасных протезов и 44,27 % — бескаркасных. В течение 10 лет наблюдения выживаемость и свобода от реопераций в группах были сопоставимы.

G. Stefanelli и соавт. сравнили ранние и среднесрочные клинические исходы процедур БиоБен-талл (бескаркасные протезы) (n = 56) и Дэвида (n = 52) [39]. Исследуемые группы были сопоставимы по периоперационной летальности, кардиальной смертности в отдаленном периоде, частоте повторных операций и неблагоприятных сердечнососудистых событий в течение 11 лет. Тем не менее общая вероятность выживания за этот период оказалась выше в группе процедуры Дэвида (91,8 против 74,9 %, p = 0,0057). Аналогичное преимущество клапаносохраняющих операций наблюдали в отношении трансклапанных градиентов (8,13 против 11,70 мм рт. ст., p < 0,001).

T. Yamabe и соавт. сравнили отдаленные результаты процедур БиоБенталл (n = 172) и Дэвида V (n = 199) [40]. Для процедуры БиоБенталл использовали кондуит с псевдосинусами Вальсальвы и бескаркасным биопротезом типа 3f Aortic Bioprosthesis (ATS Medical, Миннеаполис, США). По уровню госпитальной летальности (1,1 % для каждой из групп) когорты статистически значимо не различались. Десятилетняя выживаемость составила 95,3 [95% ДИ 85,8–98,5] и 98,6 [95% ДИ 90,8–99,8] % для процедур Дэвида и БиоБенталл соответственно (р = 0,345). Кумулятивная частота повторных операций по поводу любой патологии сердца за указанный период — 3,9 % [95% ДИ 0,70–11,8] для когорты операции Дэвида и 18,1 % [95% ДИ 6,9–33,4] для БиоБенталл (р = 0,046), по поводу причин, связанных с АК, — 1,9 [95% ДИ 0,1–8,8] против 15,9 [95% ДИ 5,5–31,4] % (р = 0,032).

J. Esaki и соавт. в ретроспективном исследовании сравнили процедуры Дэвида V (n = 282) и БиоБен-талл (n = 425) [41]. Группы не различались по частоте встречаемости бикуспидального АК, синдрома Марфана, острого расслоения аорты типа A и сопутствующего протезирования дуги аорты. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,7 % в когорте процедуры Дэвида V и 0,8 % в группе Био-Бенталл (p = 0,07). Свобода от реопераций в течение 7 лет — 97,4 и 95,8 % в указанных когортах соответственно (p = 0,48).

G. Stefanelli и соавт. изучали результаты использования тотального ксеноперикардиального клапаносодержащего кондуита Shelhigh NR-2000 у 26 пациентов [30]. Получили данные о ранней послеоперационной летальности 7,7 %, отдаленной (по кардиальным причинам) — 12,5 %; общей вероятности выживания через 15 лет не выше 52,9 %; среднем трансклапанном градиенте в отдаленном периоде 11,4 ± 5,0 мм рт. ст.; свободе от реопераций, связанных с АК, 100 % через 5 и 10 лет и 90,9 % через 15 лет.

A. Sahin и соавт. проанализировали результаты имплантации Shelhigh NR-2000 у 63 пациентов и предостерегли от использования данного кондуита [42]. Общая 30-дневная летальность составила 8 % (n = 5). За период наблюдения (9,5 года) умерли 13 (24 %) пациентов; 4 смерти были напрямую связаны с кондуитами. Общая выживаемость через 1 год, 5 и 10 лет составила 85 ± 5, 79 ± 6 и 71 ± 7 % соответственно. Повторная операция потребовалась 10 (19 %) пациентам на фоне эндокардита (n = 5), стеноза АК (n = 3), псевдоаневризм (n = 1) и отслоения некоронарной створки (n = 1).

В табл. 1 представлены сводные данные литературы о результатах процедуры БиоБенталл.

Процедура Росса в хирургии аневризм корня и восходящей аорты

Эффективность и безопасность процедуры Росса в аортальной хирургии различных возрастных категорий продемонстрирована во многих исследованиях и не нуждается в освещении. В предыдущих отчетах пациенты с бикуспидальным АК и расширенным КА/ВА считались группами наивысшего риска дилатации аутотрансплантата и неоаорталь-ной недостаточности [43; 44]. Первые результаты использования данного подхода в когорте пациентов с пороками АК и сопутствующим расширени-ем/аневризмой ВА продемонстрировали R.C. Elkins и соавт. [45]. Исследование включило 44 пациента,

Табл. 1. Результаты процедуры БиоБенталл по данным литературы
Первый автор, год публикации	Количество пациентов	Дизайн	Тип биопротеза	Госпитальная/ 30-дневная летальность, %	Средний период наблюдения, мес.	Отдаленная выживаемость, % (лет)	Средняя частота реопераций, %
A. Pantaleo, 2017 [33]	138	Метаанализ: мех. Бенталл vs БиоБенталл	Каркасные, бескаркасные	5,8	84	99,2 ± 0,8 (1), 87,3 ± 3,5 (5), 83,6 ± 4,9 (7)	4,7
A. Lechiancole, 2019 [34]	173	Ретроспект.: мех. Бенталл vs БиоБенталл	Каркасные, бескаркасные	5	77	58 (12)	2,3
P.P. Urbanski, 2015 [35]	79	Ретроспект.: изол. ПАК vs БиоБенталл	Бескаркасные	5,1	74,4	63,2 ± 8,3 (10)	2,5
B. Arabkhani, 2020 [36]	5 227	Метаанализ: БиоБенталл	Каркасные, бескаркасные	5,5	50	80,1 (4)	8
J.A.C. Ennker, 2008 [29]	296	Ретроспект. (Био-Бенталл): cубкоро-нарная техника vs full-root	Бескаркасные	4,7 / 2,7	32	34 ± 24 / 33 ± 11 (9)	10 / 2
M. Mutsuga, 2020 [19]	44	Ретроспект. (Био-Бенталл): каркасные vs бескаркасные	Каркасные, бескаркасные	6,8	69	80 (1), 50 (5), 30 (10)	0
L. Schamberger, 2020 [37]	150	Ретроспект.: Дэвид vs БиоБенталл	Каркасные, бескаркасные	2,7	60	90,9 ± 2,6 (5), 84,6 ± 5,4 (10)	19,6
C.-N. Bethancourt, 2021 [38]	436	Ретроспект.: Дэвид vs БиоБенталл	Каркасные, бескаркасные	1,1	58	92,7 (10)	10,6
G. Stefanelli, 2021 [39]	56	Ретроспект.: Дэвид vs БиоБенталл	Бескаркасные	3,64	85	74,9 (11)	2,1
T. Yamabe, 2021 [40]	172	Ретроспект.: Дэвид vs БиоБенталл	Бескаркасные	1,1	55,7	98,6 (10)	15,9
J. Esaki, 2017 [41]	425	Ретроспект.: Дэвид vs БиоБенталл	Бескаркасные	0,8	84	83 (7)	4,2
G. Stefanelli, 2020 [30]	26	Ретроспект.: БиоБенталл	Shelhigh NR-2000	7,7	93,4	52,9 (15)	9,1
A. Sahin, 2016 [42]	63	Ретроспект.: БиоБенталл	Shelhigh NR-2000	8	114	85 ± 5 (1), 79 ± 6 (5), 71 ± 7 (10)	19

Примечание. ПАК — протезирование аортального клапана.

из которых у 18 пороку сопутствовала аневризма ВА (средний возраст 31 год), у 26 — значительная дилатация КА (средний возраст 36 лет). В дополнение к процедуре Росса выполняли экстравальву-лярную аннулопластику с помощью дакроновой манжеты или перикардиальной полоски. В раннем послеоперационном периоде был один летальный исход, связанный с периоперационным инсультом. В течение максимального срока наблюдения 2,2 года у 42 пациентов отмечали нормальную функцию аутотрансплантата с минимальной регургитацией клапана.

• M.    Slater и соавт. в 2005 г. представили метод помещения легочного аутотрансплантата в дакроно-вую трубку для предотвращения дилатации [46].

A. Ashfaq и соавт. продемонстрировали хирургическую технику Reinforced Ross procedure [47]. Мы не будем останавливаться на методах оценки и эксплантации легочного аутографта, а лишь опишем пути его подготовки и реимплантации. При подготовке аутографта особое внимание уделяют обрезке всей избыточной мышечной и жировой ткани из выводного отдела правого желудочка и части свободной стенки аутотрансплантата. Дистально аутографт обрезают для обеспечения одинаковой высоты ткани над верхней частью комиссуральных столбиков. Размер аутографта определяют с помощью расширителей Гегара. Диаметр линейного сосудистого протеза должен быть на 3–4 мм больше внутреннего диаметра аутографта. Под углом 120° на линей-

Табл. 2. Результаты Reinforced Ross procedure в когорте пациентов с аневризмой/расширением корня и восходящей части аорты

Первый автор, год публикации	Пациенты, n	Средний возраст, лет	Госпитальная/ 30-дневная летальность, %	Срок наблюдения, мес.	Свобода от реопераций, %		Свобода от значимой аортальной регургитации, %	Средняя/ отдаленная выживаемость, %
					На корне аорты	На правом желудочке
A.M. Karaskov, 2016 [4]	162	51,0 ± 10,7	5,6	40,1 ± 21,6	89,0 ± 6,6	–	94,7	93,8
A. Ashfaq, 2020 [47]	25	29	0	72	76	–	76	100
J.W. Brown, 2010 [48]	128	28,8 ± 14,4	0	30	100	100	99,2	100
R.G. Leyh, 2003 [49]	12	41,2 ± 10,9	–	18,6 ± 16,3	–	–	91,6	–
F. Juthier, 2010 [50]	4	29,7 ± 10,8	0	56	100	100	100	100
M. Andreas, 2014 [51]	76	29 ± 15	1,6	76,8	95	95	96	96
H. Leeds, 2022 [52]	4	29,6 ± 13,5	0	72	100	100	100	100

ный сосудистый протез наносят метки, указывающие ориентацию комиссур. Аутографт фиксируют к протезу при помощи 3 монофиламентных швов, расположенных под надиром каждой из створок. Эти линии швов непрерывно проводят от одного надира к другому и завязывают. Таким образом получают три «башни» узлов, являющихся визуальным напоминанием надиров створок. Дистальную часть аутографта непосредственно над комиссурами фиксируют девятью швами к дистальной части дакроно-вого протеза. Аортальный клапан, нативные комиссуральные столбики и стенки синусов Вальсальвы иссекают. Через надиры нативного АК проводят три полипропиленовых шва 4-0 под углом 120°, которые пропускают через ранее отмеченные точки на аутографте и протезе. Следующим этапом конструкцию фиксируют непрерывным проленовым швом к КА от одного надира к другому. Коронарные артерии реимплантируют путем взятия в шов аутографта и протеза.

Данные литературы, посвященные результатам Reinforced Ross procedure в когорте пациентов с аневризмой/расширением КА и ВА, представлены в табл. 2.

Несмотря на большое количество работ, посвященных Reinforced Ross procedure, ее использование в когорте пациентов с аневризмой/расшире-нием КА и ВА отражено в минимальном количестве публикаций. Исследование A.M. Karaskov и соавт., по сути, является единственной отдельной работой, включившей пациентов с патологией ВА, которым провели операцию Росса [4]. Наиболее распространена позиция, что процедура Росса целесообразна и выполнима только у молодых пациентов [53]. Ограничением использования методики в когорте пациентов с патологией КА и ВА является устоявшееся мнение о недопустимости ее выполнения при дис- плазии соединительной ткани [54]. Тем не менее опубликованы ограниченные серии использования данного подхода у пациентов с синдромом Марфана [55]. A.M. Karaskov и соавт. указывают на 14 случаев синдрома Марфана с хорошими непосредственными результатами [4].

Использование процедуры Росса в когорте пациентов с аневризмой/расширением КА и ВА требует дальнейшей оценки. Сомнения вызывают опубликованные факторы риска поздних неудач: исходная аортальная регургитация, методика тотальной замены КА, бикуспидальный АК, артериальная гипертензия и аннулодилатация [4]. Вместе с тем Reinforced Ross procedure представляется методом, нивелирующим эти факторы риска.

Возможности аутоперикардиальной неокуспидизации аортального клапана в хирургии корня и восходящей аорты

Об использовании аутологичного перикарда в хирургии АК впервые сообщил D.N. Ross в 1963 г. в серии из 9 клинических случаев, посвященной пластике створок [56]. Аутоперикард применили лишь у одного пациента с целью замещения левой некоронарной створки бикуспидального клапана без указания техники обработки материала и отдаленных результатов. Эволюция понимания анатомии КА, развитие методов визуализации, оптимизация обработки аутологичного перикарда и разработка шаблонов, аналогичных нативным створкам АК, привели к широкому внедрению методики в повседневную хирургическую практику [57]. Современные методы неокуспидизации АК аутологичным перикардом ассоциированы с техниками, предложенными C.M. Duran и S. Ozaki [58; 59]. Во многих исследованиях продемонстрированы удовлетворительные ранние и среднеотдаленные результаты аутоперикардиальной неокуспидиза-ции АК (AVNeo) [60–64]. Кроме того, этот метод подкупает отсутствием необходимости в приеме антикоагулянтов и приемлемыми гемодинамическими параметрами, сопоставимыми с таковыми после процедуры Росса [65]. Вполне логично, что при сочетании аневризм КА и ВА с дегенеративно измененными створками АК перспективным и наиболее физиологичным вариантом лечения было бы сочетание операции Бенталла – Де Боно с неокуспиди-зацией клапана.

Возможность комбинации этих методик постулирована лишь в двух публикациях [3; 66]. Первое сообщение о сочетании процедур Бенталла – Де Боно и неокуспидизации АК аутологичным перикардом принадлежит Р.Н. Комарову и соавт. (методика «Русский кондуит») [3]. Авторы расширили показания для операции и предположили, что ее можно использовать как укрепляющую фиброзное кольцо для его адаптации под аутоперикардиальную неокуспиди-зацию, для которой расширенное фиброзное кольцо является противопоказанием. При этом публикация представляет собой описание хирургической техники в форме How to do it без характеристики клинических исходов. Авторы предложили два метода приготовления hand made кондуита для протезирования КА, однако наиболее воспроизводимым представляется метод фиксации неостворок с выворачиванием протеза. После срединной стернотомии выполняют забор листка перикарда размером примерно 8 × 8 см, который экспозируют в 0,6% глутаровом альдегиде в течение 8 мин с последующей двухкратной обработкой физиологическим раствором в течение 8 мин. Параллельно проводят чреспищеводную эхокардиографию с целью измерения фиброзного кольца АК. Размер линейного сосудистого протеза рассчитывают следующим образом: если ВА не расширена, то размер протеза равен +5 мм к диаметру ВА; в случае увеличения ВА берут протез диаметром 30 или 32 мм. Размер створок определяют по формуле: размер створки = диаметр протеза – 1 мм (при четном значении диаметра сосудистого протеза); размер створки = диаметр протеза (при нечетном значении диаметра сосудистого протеза). Например, при размере линейного сосудистого протеза 28 мм размер неостворок соответствует 27-й ячейке на шаблоне Озаки. Из подготовленного листка перикарда вырезают три симметричных неостворки. По нижнему краю протеза проводят прямую линию, отступая 5 мм от края, с целью фиксации к КА. Далее неостворки фиксируют к протезу тремя непрерывными проленовыми швами, которые завязывают снаружи протеза. Готовый кондуит выворачивают в исходное положение и имплантируют по классической методике Бенталла – Де Боно.

L. Seese и соавт. в клиническом наблюдении представили свою хирургическую технику комбинации процедуры Бенталла – Де Боно и неокуспидизации АК [66]. После срединной стернотомии производят забор листка аутологичного перикарда размером 10 × 10 см, который экспозируют в 0,6% глутаровом альдегиде в течение 10 мин, а затем 3 раза промывают стерильным физиологическим раствором с интервалом в 6 мин. Аналогично с предыдущей методикой авторы использовали шаблоны Озаки. В клиническом случае они имплантировали протез ВА с имитацией синусов Вальсальвы размером 26 мм (Sulzer Vascutek, Инчиннан, Великобритания). Размер выбрали на основе результатов компьютерной томографии и интраоперационного измерения диаметра КА с помощью чреспищеводной эхокардиографии по формуле: диаметр КА + 3 мм. Аутоперикардиальные неостворки вшивали на столе до начала искусственного кровообращения. Основываясь на измерениях межкомиссуральных расстояний по данным чреспищеводной эхокардиографии, вырезали 3 симметричные неостворки 29-го размера. Протез разрезали на 5 мм выше псевдосинусов Вальсальвы, неостворки фиксировали аналогично подшиванию к нативному КА при помощи трех непрерывных полипропиленовых швов начиная с надиров по предварительно прочерченной на протезе линии. Следующим этапом подключили искусственное кровообращение, пережали аорту, ввели кардиоплегический раствор, иссекли нативный АК. Hand made кондуит имплантировали в КА при помощи непрерывного полипропиленового шва 3-0. Коронарные артерии реимплантировали стандартным методом, в виде «пуговиц».

Заключение

Процедура БиоБенталл демонстрирует удовлетворительные ранние и отдаленные результаты, сопоставимые как с классической операцией Бенталла – Де Боно, так и с клапаносохраняющими методиками. Композитные графты, содержащие бескаркасные биопротезы, представляются более перспективными и долговечными в сравнении с каркасными, однако с учетом минимального количества работ, напрямую сопоставляющих эти методики, необходимо дальнейшее изучение данной гипотезы. Тотальные ксеноперикардиальные кондуиты продемонстрировали высокий потенциал к деградации и не рекомендуются к использованию, что продемонстрировано в большинстве зарубежных исследований. Модификация операции Росса с помещением легочного аутографта в сосудистый протез показывает превосходные гемодинамические исходы в отдаленном периоде, тем не менее данные литературы о ее применимости в когорте 10. больных с проксимальными аневризмами аорты ограничены. Метод комбинации процедур Бенталла – Де Боно и аутоперикардиальной неокуспидизации представляется перспективным и экономически выгодным, но требует оценки клинических результатов, которые в настоящий момент не опубликованы.