Процентильное распределение толщины комплекса "Интима-Медиа" в общей популяции трудоспособного возраста

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной заболеваемости и преждевременной смертности населения России [1]. Атеросклероз, анатомический субстрат ССЗ, начинается с минимальных морфологических изменений в детском возрасте и в дальнейшем прогрессирует на протяжении десятилетий [2]. Продолжительное течение атеросклероза, широкий возрастной размах начала заболевания в сочетании с поздними клиническими проявлениями усложняют его своевременное выявление и проведение эффективной терапии. С этой точки зрения, особый интерес представляют возможности ранней диагностики сосудистой патологии, помогающие в прогнозировании риска и выборе оптимального лечебно-профилактического вмешательства [3].

Толщина комплекса «интима-медиа» (ТИМ) — один из наиболее известных параметров, применяемых для оценки состояния сосудов [3, 4]. В настоящее время не вызывает сомнений взаимосвязь ТИМ с риском сердечно-сосудистых осложнений [5–9]. В то же время окончательная роль данного показателя в очевидно здоровой популяции до конца не изучена. Согласно действующим рекомендациям, использование фиксированного порога повышенной ТИМ в рамках первичной профилактики ССЗ не рекомендуется [10]. Вместе с тем более эффективным подходом может быть оценка индивидуальных значений ТИМ, производимая на основе процентильного распределения данного показателя в популяции. Значения, соответствующие верхнему квартилю популяционного распределения для данного возраста и пола, указывают на более высокую категорию риска и целесообразность более активной лечебно-профилактической тактики [11, 12].

В настоящее время опубликованы данные, отражающие эпидемиологическую ситуацию в отношении ТИМ в крупных выборках населения Европы и Северной Америки. В отечественной популяции данная проблема остается недостаточно изученной. Цель настоящего исследования: изучить в гендерно-возрастном аспекте процентильное распределение ТИМ в неорганизованной городской популяции трудоспособного возраста.

Материал и методы

Данная работа выполнена в рамках многоцентрового наблюдательного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология Сер- дечно-Сосудистых заболеваний в рЕгионах Российской Федерации). Для исследования была сформирована случайная выборка мужского и женского неорганизованного населения 25–64 лет, проживающих в г. Томске. Все обследованные подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Детали формирования выборки и кардиологического скрининга были опубликованы ранее [1, 13]. Из оригинальной выборки были исключены лица с ССЗ, в итоге в анализ вошли данные 1412 человек (женщины — 59%).

Ультразвуковое обследование выполнено с использованием линейного датчика с рабочей частотой 7,5 МГц (Samsung MySono U6). Измерение ТИМ производили в продольном сечении на дальней стенке общей сонной артерии (ОСА) на расстоянии 1 см проксимальнее бифуркации. В каждой ОСА производили три последовательных измерения прямым и латеральным доступом соответственно; за ТИМ принимали максимальное из 6 значений. Измерение срТИМ осуществляли в автоматическом режиме с помощью встроенного модуля количественной оценки. МаксТИМ рассчитывали с помощью ручной установки курсоров прибора на границах раздела просвет — интима-медиа — адвентиция [12]. Измерения выполнены одним оператором в реальном времени в конечно-диастолическую фазу сердечного цикла. Анализировали полусуммы показателей правой и левой ОСА [11, 12, 14]. Внутриисследо-вательская воспроизводимость (ICC, 95% ДИ) [14] составила 0,85 (от 0,71 до 0,92), p <0,001 для срТИМ; 0,81 (от 0,64 до 0,90), p <0,001 — для максТИМ соответственно.

Курящими считали лиц, выкуривающих хотя бы одну сига-рету/папиросу в сутки или бросивших курить менее 1 года назад. Критериями артериальной гипертензии (АГ) были: систолическое артериальное давление (САД)≥140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД≥90 мм рт. ст., и/или прием гипотензивных препаратов. Повышенным считали уровень общего холестерина ≥5 ммоль/л. Ожирение определяли по величине индекса массы тела ≥30 кг/м2, который рассчитывался по формуле: вес в кг/рост в м2.

Статистическая обработка результатов проводилась в пакетах статистических программ SPSS 13, R 2.15.0. Для оценки показателей ТИМ использовали метод локально взвешенной полиноминальной регрессии [4]. Данные представлены в виде 5, 10, 25, 50, 75, 90 и 95-го процентилей, как и в аналогичных популяционных исследованиях [4, 15, 16]. Для сравнения частот использовали метод χ2 Пирсона и точный тест Фишера, где это было необходимо. Для гендерных сравнений возраста и показателей ТИМ применяли t-тест Стьюдента и критерий Манна — Уитни соответственно. Анализ возрастного тренда осуществляли с помощью критерия Джонкхиера — Трепстра. Стандартизованные показатели рассчитывали прямым методом с использованием Европейского стандарта населения. Вероятность ошибки (р) менее 5% считали статистически значимой.

Результаты и обсуждение

В анализируемой выборке возраст женщин (M±SE) был выше, чем мужчин: 45,9±0,40 vs 43,5±0,49 года соответственно, p <0,001. По частоте АГ гендерные группы статистически значимо не различались: 45,8 vs 42,3% ( р =0,19). У мужчин наблюдалась более высокая распространенность курения: 44,5 vs 17,6% ( p <0,001); у женщин чаще встречалось ожирение: 30,6 vs 25,6% ( р =0,042), отмечалась тенденция к более частому выявлению гиперхолестеринемии: 70,3 vs 65,7% ( р =0,072).

Стандартизованные показатели медианы (25–75%) срТИМ составили 0,64 (0,57–0,73) мм у мужчин и 0,60 (0,54–0,67) мм — у женщин. Идентичные значения максТИМ: 0,71 (0,62–0,79) мм — у мужчин, 0,66 (0,59–0,73) мм — у женщин. Средние арифметические срТИМ (M±SE): 0,66±0,006 мм — у мужчин, 0,61±0,004 мм — у женщин; максТИМ: 0,73±0,006 мм — у мужчин и 0,67±0,004 мм — у женщин соответственно. Популяционные значения срТИМ и максТИМ были выше у мужчин, чем у женщин, на статистически значимом уровне (p<0,001), и данная закономерность наблюдалась в любом возрасте.

Процентильное распределение срТИМ и максТИМ в зависимости от возраста и пола представлено в таблицах 1 и 2 соответственно. Между ТИМ и возрастом у мужчин и женщин наблюдалась тесная взаимосвязь. Разность между срТИМ и максТИМ, в свою очередь, также увеличивалась с возрастом ( p _тренд<0,001). Медиана данного показателя составила 0,065 мм у мужчин и 0,060 мм — у женщин ( p <0,001), что было близко к средней арифметической разнице 0,067±0,001 и 0,061± 0,001 мм соответственно.

Выявление ранних признаков сосудистой патологии у бессимптомных лиц является ключевым этапом формирования адекватной индивидуальной профилактической программы [17]. С этой точки зрения использование ТИМ может быть весьма информативным, о чем свидетельствует рост числа исследований, выявляющих взаимосвязь ТИМ с риском сердечнососудистых осложнений в общей популяции [5, 6, 14, 16, 18].

Таблица 1. Процентили (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95%) средней толщины комплекса «интима-медиа» у неорганизованного населения 25–64 лет без ССЗ, стратифицированные по полу и возрасту

Table 1. Percentiles (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95%) of the mean carotid intima-media thickness in 25–64-year-old unorganized population without cardiovascular diseases, stratified by gender and age

Процентили	Мужчины									Женщины
	Возраст, лет									Возраст, лет
	25	30	35	40	45	50	55	60	65	25	30	35	40	45	50	55	60	65
5%	0,45	0,48	0,50	0,53	0,55	0,57	0,60	0,64	0,67	0,45	0,46	0,48	0,50	0,52	0,54	0,55	0,57	0,60
10%	0,47	0,49	0,52	0,54	0,57	0,60	0,63	0,66	0,69	0,46	0,47	0,49	0,51	0,53	0,55	0,58	0,60	0,63
25%	0,50	0,52	0,54	0,57	0,60	0,63	0,67	0,70	0,74	0,47	0,49	0,51	0,54	0,57	0,59	0,62	0,65	0,69
50%	0,53	0,56	0,59	0,62	0,66	0,69	0,73	0,78	0,82	0,50	0,52	0,55	0,57	0,61	0,64	0,68	0,72	0,76
75%	0,56	0,59	0,63	0,67	0,71	0,76	0,81	0,87	0,93	0,53	0,55	0,58	0,61	0,65	0,69	0,74	0,79	0,85
90%	0,58	0,62	0,66	0,71	0,77	0,83	0,90	0,97	1,04	0,56	0,59	0,62	0,66	0,72	0,77	0,82	0,87	0,92
95%	0,59	0,64	0,68	0,74	0,80	0,87	0,94	1,01	1,07	0,57	0,60	0,64	0,69	0,75	0,80	0,87	0,93	1,00

Таблица 2. Процентили (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95%) максимальной толщины комплекса «интима-медиа» у неорганизованного населения 25–64 лет без ССЗ, стратифицированные по полу и возрасту

Table 2. Percentiles (5, 10, 25, 50, 75, 90, 95%) of the maximum carotid intima-media thickness in 25–64-year-old unorganized population without cardiovascular diseases, stratified by gender and age

Процентили	Мужчины									Женщины
	Возраст, лет									Возраст, лет
	25	30	35	40	45	50	55	60	65	25	30	35	40	45	50	55	60	65
5%	0,49	0,52	0,55	0,58	0,61	0,63	0,66	0,69	0,72	0,48	0,51	0,53	0,56	0,58	0,60	0,61	0,63	0,64
10%	0,52	0,55	0,57	0,60	0,63	0,66	0,69	0,72	0,75	0,49	0,51	0,54	0,56	0,59	0,61	0,64	0,67	0,70
25%	0,55	0,58	0,61	0,64	0,67	0,70	0,73	0,76	0,78	0,51	0,53	0,56	0,59	0,62	0,65	0,68	0,71	0,74
50%	0,59	0,62	0,66	0,69	0,74	0,78	0,81	0,85	0,89	0,55	0,57	0,60	0,63	0,67	0,70	0,74	0,78	0,82
75%	0,62	0,65	0,69	0,73	0,78	0,83	0,89	0,96	1,02	0,58	0,61	0,64	0,67	0,71	0,76	0,82	0,88	0,95
90%	0,65	0,68	0,73	0,78	0,84	0,91	0,99	1,07	1,15	0,61	0,64	0,68	0,73	0,78	0,84	0,90	0,97	1,04
95%	0,68	0,71	0,75	0,81	0,88	0,96	1,03	1,11	1,19	0,64	0,66	0,70	0,75	0,80	0,87	0,94	1,03	1,12

Вместе с тем возможность использования данного показателя в рамках первичной профилактики ССЗ до конца не изучена. Один из наиболее проблемных вопросов в этой связи заключается в ставшей очевидной в последние годы сложности применения универсальной границы патологических значений ТИМ, распределение которой варьирует в зависимости от возраста и пола, а также ряда других факторов. Таким образом, необходимы данные о возраст- и полоспецифическом распределении ТИМ в популяции, дающие возможность дальнейшего изучения и использования данного показателя для стратификации риска [20].

Согласно полученным данным, значения ТИМ были выше у мужчин, чем у женщин, они тесно ассоциированы с возрастом, что находит свое подтверждение в других исследованиях [4, 11, 15, 16, 21–24].

Разность срТИМ и максТИМ носила систематический характер, в то же время наблюдался возрастной градиент данного показателя. Вероятно, максТИМ отражает размеры наиболее выдающихся в просвет участков интимы [14], скорость роста которых опережает возрастную динамику срТИМ, представляющую сегментарно усредненные значения.

Наибольший объем эпидемиологической информации ранее получен в отношении срТИМ. Близкие значения медианы данного показателя отмечались в исследованиях The Tromso Study у лиц 25–64 лет [24] и The Malmö Diet and Cancer Study (MDCS) — у мужчин 55–65 лет [11], у женщин 50–60 лет, обследованных в России (Новосибирск) [21] и Италии (Vicenza) [22]. Полученные значения срТИМ были выше по сравнению с мужской [15, 16, 21] и женской [4, 15, 16, 21] популяциями 35– 65 лет; лицами 50–60 лет в исследовании MESA [5, 11]; мужчинами 50–59 лет [22]. Систематически более высокие значения обсуждаемого показателя отмечались у представителей обоих полов в западногерманской популяции 35–65 лет (CAPS) [11], а также в исследовании MDCS среди лиц 55 лет [11].

Более интенсивная возрастная динамика медианы срТИМ выявлена у жителей Испании в возрастном сегменте 35–65 лет [4], в исследованиях CAPS и The Gutenberg-Heart Study — в возрасте 35–55 лет [11, 16], в итальянской популяции — среди лиц 50–60 лет [22]. В то же время скорость роста обсуждаемого показателя существенно не отличалась от закономерностей, выявленных среди лиц 35–65 лет в исследовании The Tromso Study [24], 45–65 лет — в исследовании ARIC [15], 50–60 лет — в когорте MESA [11] и 55–65 лет — в проектах MDCS, CAPS [11] и The Gutenberg-Heart Study [16]. Возрастная динамика верхнего квартиля срТИМ у мужчин была определенно более интенсивной только по сравнению с испанской мужской популяцией [4].

В женской популяции интенсивность роста обоих квартилей срТИМ с возрастом была выше только по сравнению с исследованием CAPS [11] и не отличалась от данных вышеупомянутых исследований [15, 16, 22, 24], MESА и MDCS [11]. Менее выраженная динамика верхнего квартиля срТИМ отмечалась у женщин 30–50 лет по сравнению с ранее выполненным российским исследованием [21].

Менее изучено в эпидемиологическом аспекте распределение максТИМ. Идентичные значения медианы данного показателя выявлены у испанских мужчин и женщин 35–65 лет [18]. В то же время показатели обоих квартилей в исследовании The Bogalusa Heart Study (25–40 лет) [23], а также верхнего квартиля среди лиц 40–50 лет в популяции [18] были существенно выше полученных нами данных. Противоположные закономерности в данном аспекте выявлены у представителей обоих полов в исследовании MESA [11].

Среди лиц 25–40 лет возрастная динамика максТИМ не отличалась от результатов, полученных на лицах близкого возраста [23]. Более интенсивный рост обоих квартилей наблюдался у мужчин 40–50 лет по сравнению с испанской мужской популяцией [4]; верхнего квартиля — среди лиц 50–60 лет по сравнению с когортами MESA [11] и уже упомянутого испанского исследования [4]. У женщин возрастная динамика максТИМ не отличалась от данных аналогичных исследований [4, 23].

Таким образом, выявлены систематические различия между полученными показателями и результатами некоторых других работ, часть из которых демонстрировала более низкие [4, 11, 15, 16, 21, 22], другие [5, 8, 9, 18, 23, 24] — схожие или более высокие значения ТИМ. По сравнению с европейскими когортами значения срТИМ в обследованной популяции распределялись ближе к верхнему полюсу представленного спектра. При этом основные отличия в распределении абсолютных значений выявлены по сравнению со странами Центральной и Юго-Западной Европы, в то время как полученные показатели не превышали или были ниже некоторых значений, характерных для скандинавских популяций. Полученные показатели медианы максТИМ располагались в середине спектра, представленного данными других исследований, а значения верхнего квартиля были одними из самых низких.

В качестве источников межпопуляционных различий в настоящее время рассматривается ряд факторов [11], в частности географическая широта [25], характеристики популяции, инструментальные и методические нюансы измерения ТИМ [11]. Гипотеза о значимой роли ультразвукового протокола, географических и этнических переменных не нашла своего подтверждения в представленном в научной литературе метаанализе [20]. Кроме того, менее высокие значения срТИМ возможны при отсроченном (off-line) измерении [11]. При автоматическом измерении максТИМ значения верхнего квартиля, напротив, могут быть выше, чем при ручном методе измерения, о чем свидетельствуют результаты проекта MESA и испанского популяционного исследования [11, 18], значения максТИМ, а также разность максТИМ и срТИМ в которых были выше, чем в обследованной популяции, и в большей степени это касалось показателей верхнего квартиля.

К тревожным выводам, несомненно, следует отнести более высокую скорость роста ТИМ с возрастом у мужчин 35–55 лет по сравнению с данными ряда зарубежных исследований. Подобная тенденция также отмечалась у женщин 45–65 лет, но нашла свое подтверждение только в одном исследовании. Следует отметить, что возрастная динамика медианы срТИМ у мужчин была более интенсивной, чем в популяциях Центральной и Юго-Западной Европы, но не различалась по сравнению с североевропейскими показателями и данными, полученными в разные годы в США. На выявленные закономерности, вероятно, влияет специфика распространенности основных ФР ССЗ, ассоциированных с ТИМ [16, 18, 19].

Среди лиц старше 45 лет в обследованной популяции выявлена одна из наиболее высоких разностей срТИМ между полами. Близкие закономерности отмечались в исследовании ARIC [15]. Более выраженные гендерные различия верхнего квартиля срТИМ наблюдались в популяциях проекта MESA и г. Новосибирска [5, 21] в возрасте 45 и 50 лет, а также были отмечены и в других работах [9, 15] в старшем возрастном сегменте. Относительно максТИМ во многом прослеживались аналогичные закономерности: гендерная разница была одной из наиболее высоких в отношении медианы, но не верхнего квартиля, разность которого до 55 лет была выше, согласно данным приведенных выше исследований [5, 18, 23]. Гендерный эффект в обследованной нами выборке увеличивался с возрастом аналогично тому, как это представлено в литературных данных, упомянутых нами выше [9, 15, 16, 23].

Ограничения данного исследования прежде всего обусловлены особенностями одномоментного эпидемиологического дизайна, полностью не исключающего возможности смещения исследуемых показателей. Полученные данные могут не быть вполне представительными для регионов, существенно отдаленных от Томска по географической широте. Измерения в реальном времени, а также ручной метод измерения максТИМ могли частично объяснять систематические различия с другими исследованиями.

Заключение

В данной работе установлено, что популяционные показатели ТИМ у представителей обоих полов последовательно увеличивались с возрастом. МаксТИМ возрастала более интенсивно, чем срТИМ. По сравнению с данными других исследований показатели медианы срТИМ распределялись ближе к верхнему полюсу представленного спектра; более интенсивно возрастали в сегменте 35–55 лет у мужчин по сравнению с популяциями Центральной и Юго-Западной Европы; демонстрировали наи- более выраженные гендерные различия. Некоторые схожие тенденции выявлены и в отношении максТИМ.