Процесс заживления тканей при аллогерниопластике с использованием различных пластических материалов у больных избыточной массой тела

Введение. Одной из значимых проблем во всем мире является лишний вес и ожирение, которые могут приводить к тяжелым осложнениям (сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету и др.). С пациентами с избыточной массой тела нередко встречаются и хирурги [1–3]. Известно, что при ожирении существенно нарушается функциональный статус организма. Это способствует не только утяжелению заболеваний, но и ухудшению заживления тканей области хирургических вмешательств, что чревато возникновением раневых осложнений. Особенно тяжело протекает ранний послеоперационный период у больных с ожирением, которое сопровождается сахарным диабетом [4–6]. Установлено, что одной из значимых причин ухудшения заживления ран у больных ожирением является снижение трофики тканей вследствие нарушения микроциркуляции. У таких пациентов особенно необходимо минимизировать присутствие каких-либо отягощающих факторов, негативным образом влияющих на репаративный процесс [7, 8]. При грыжесечениях с использованием пластического материала последний должен обладать высокой биосовместимостью. Таким материалом являются сетки на основе титана [9, 10].

Цель исследования. Изучение особенностей процесса заживления тканей по линии швов послеоперационной раны у пациентов с избыточной массой тела при пластике грыж с использованием полипропиленового материала или титанового шелка.

Материалы и методы. Работа основывается на сравнительной оценке процесса заживления тканей и развития послеоперационных осложнений у 44 пациентов с паховыми или пупочными грыжами и избыточной массой тела, которые были оперированы в хирургическом отделении ЦКБ РАН г. Москвы. При гер-ниопластике паховых или пупочных грыж были применены полипропиленовая сетка (группа сравнения, n=23) и эндопротез «титановый шелк» (основная группа, n=21).

В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (2004) лишний вес имели 29 чел. (65,9 %; в группах соответственно 16 (69,6 %) и 13 (61,9 %) больных), ожирение I степени – 15 чел. (34,1 %; в группах 7 (30,4 %) и 8 (38,1 %)). У 19 (43,2 %) пациентов повышенный вес сопровождался сахарным диабетом I или II типа (в группах соответственно 9 (39,1 %) и 10 (47,6 %) пациентов).

Среди оперированных больных в группе сравнения было 14 (60,9 %) мужчин и 9 (39,1 %) женщин, в основной группе – 12 (57,1 %) мужчин и 9 (42,9 %) женщин. Средний возраст пациентов в группе сравнения составлял 52,4 ± ± 7,1 года, в основной – 53,2 ± 6,7 года. По указанными признакам существенных различий между группами не было (χ²=1,845÷2,432, р=0,612÷0,791).

Всем пациентам амбулаторно проводили стандартное предоперационное обследование, позволяющее оценить соматический статус. Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр с оценкой грыжевых выпячиваний по EHS. Пациенты были в удовлетворительном состоянии.

Операции выполнялись при компенсации других сопутствующих заболеваний.

Техника операции у больных была стандартной. Отличия касались только пластического материала.

В динамике раннего послеоперационного периода производили оценку процесса заживления тканей области аллогерниопластики, ряда метаболических показателей и микроциркуляции. С этой целью проводили микроскопическую оценку клеток раневого экссудата (окраска по Романовскому с подсчетом нейтрофилов (их форм), лимфоидных и тканевых полибластов) с последующим расчетом регенеративно-дегенеративного индекса. Микроциркуляцию тканей по линии швов раны оценивали с применением лазерной доплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-02). Этапы периода наблюдения – 1, 3, 5-е сут после операции.

Полученные цифровые данные обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики, в частности с использованием t-критерия и χ2.

Результаты и обсуждение. Заживление тканей раны у больных паховыми и пупочными грыжами, имеющих избыточную массу тела, протекало на фоне более значимых отклонений показателей, которые во многом определяют характер и темп восстановления тканей в области раны.

Результаты цитологических исследований показали, что у пациентов с избыточной массой тела, перенесших грыжесечение, процесс заживления тканей в области раны зависел от использованного пластического материала. Так, в группе больных, где в качестве такового использовалась полипропиленовая сетка, отмечена более продолжительная воспалительная фаза. На удлинение воспалительной фазы и сравнительно низкую скорость протекания репаративной фазы указывал низкий регенеративно-дегенеративный индекс. При детальном изучении нейтрофилов в экссудате были установлены более значимые и продолжительные изменения их структуры. В частности, отмечена гомогенезация, набухание, фрагментация их ядер, вплоть до нарушения целостности. При применении полипропиленовой сетки в раневом экссудате на начальном этапе (до 5 сут после аллогернио- пластики) количество нейтрофилов было высоким и, кроме того, отмечалось незначительное увеличение тканевых полибластов.

При изучении цитограмм было выявлено, что в раневом экссудате области грыжесечения через сутки после операции у пациентов основной группы и группы сравнения качественный и количественный состав клеток существенно не различался. Однако через трое суток количество нейтрофилов в основной группе, где использовался титановый шелк, было меньше, чем в группе сравнения, на 29,4 % (p<0,05), а через 5 сут – на 41,8 % (p<0,05).

Также были установлены различия в структуре нейтрофилов. Так, расчет соотношения сохранивших форму нейтрофилов и их дегенеративных форм, лежавшего в основе определения регенеративно-дегенеративного индекса, показал, что у пациентов с избыточной массой тела, у которых использовался пластический материал на основе титана, количество сохранившихся нейтрофилов было больше и, следовательно, регенеративно-дегенеративный индекс выше, чем у пациентов, которым применен полипропиленовый пластический материал, через трое суток на 29,7 % (p<0,05), а через пять суток на 54,9 % (p<0,05).

Исследование цитологической картины раневого экссудата позволило также установить статистически значимые различия между группами в количестве полибластов. Через трое суток после грыжесечения количество лимфоидных полибластов в основной группе было меньше, чем в группе сравнения, на 27,5 % (p<0,05), через пять суток – на 59,2 % (p<0,05). О более высокой скорости протекания процесса заживления тканей при использовании пластического материала на основе титана свидетельствовало и большее количество тканевых полибластов: через трое суток – на 49,3 % (p<0,05), через пять суток – на 44,4 % (p<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Содержание клеточных элементов в раневом экссудате области грыжесечения у пациентов с избыточной массой тела (M±m)

The content of cellular elements in the wound exudate of hernia repair area in overweight patients (M±m)

Показатель Parameter	Группа Group	Этап послеоперационного периода, сут Postoperative period, day
		1-е Day 1	3-и Day 3	5-е Day 5
Нейтрофилы (в 10 полях зрения) Neutrophils (per 10 HPFs)	Сравнения Control group	99,2±7,1	112,1±9,6	62,2±5,1
	Основная Treatment group	94,6±5,4 р>0,05	79,1±7,9 р<0,05	36,2±3,6 р<0,05
Регенеративно-дегенеративный индекс Regenerative-degenerative index	Сравнения Control group	0,29±0,04	0,37±0,05	0,51±0,08
	Основная Treatment group	0,32±0,05 р>0,05	0,48±0,06 р<0,05	0,79±0,09 р<0,05
Тканевые полибласты (в 10 полях зрения) Tissue polyblasts (per 10 HPFs)	Сравнения Control group	2,7±0,3	6,9±0,7	12,4±1,8
	Основная Treatment group	2,5±0,4 р>0,05	10,3±1,1 р<0,05	17,9±2,1 р<0,05
Лимфоидные полибласты (в 10 полях зрения) Lymphoid polyblasts (per 10 HPFs)	Сравнения Control group	21,3±1,9	15,3±1,4	7,3±1,3
	Основная Treatment group	22,2±2,1 р>0,05	11,1±1,6 р<0,05	3,0±0,7 р<0,05

Примечание. Здесь и далее: р – показатель статистической значимости различий с данными группы сравнения.

Note. Hereinafter: p – indicator of statistical significance compared to the control.

Таким образом, анализ качественного и количественного состава форменных элементов в раневом экссудате области аллогер-ниопластики позволил утверждать, что у больных с избыточной массой тела в ранние сроки (до пяти суток) после грыжесечения альтеративно-экссудативные явления возникают чаще при использовании полипропиленовой сетки. В связи с этим более предпочтительным является применение в качестве пластического материала титанового шелка, что, по всей видимости, обусловле- но его сравнительно высокой биосовместимостью.

Для исследования особенностей кровоснабжения тканей области хирургического вмешательства применялась лазерная доплеровская флоуметрия. При этом в первые трое суток после грыжесечения и использования импланта у больных исследуемых групп выявлены различия только в индексе эффективности микроциркуляции: у пациентов основной группы (титановый шелк) он был выше на 20,4 % (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Table 2

Показатели микроциркуляции тканей по линии швов операционной раны области грыжесечения у пациентов с избыточной массой тела (М±m)

Parameters of tissue microcirculation along the suture line of the surgical wound (hernia area) in overweight patients (M±m)

Показатель Parameter	Группа Group	Период динамического наблюдения, сут Periods of dynamic observation, day
		1-е Day 1	3-и Day 3	5-е Day 5
Показатель микроциркуляции, пф. ед. Micro-circulation index, pf. unit	Сравнения Control group	8,09±0,33	9,11±0,51	10,32±0,87
	Основная Treatment group	8,17±0,41 р>0,05	10,37±0,53 р>0,05	14,12±0,70 р<0,05
Индекс эффективности микроциркуляции, пф. ед. Microcirculation efficiency index, perfusion unit	Сравнения Control group	0,87±0,05	1,03±0,06	1,16±0,08
	Основная Treatment group	0,82±0,06 р>0,05	1,24±0,07 р<0,05	1,35±0,08 р<0,05
Нейрогенный тонус, пф. ед. Neurogenic tone, perfusion unit	Сравнения Control group	0,823±0,043	0,809±0,037	0,775±0,042
	Основная Treatment group	0,817±0,049 р>0,05	0,822±0,041 р>0,05	0,789±0,036 р>0,05
Миогенный тонус, пф. ед. Myogenic tone, perfusion unit	Сравнения Control group	0,917±0,051	0,954±0,060	0,935±0,063
	Основная Treatment group	0,929±0,063 р>0,05	0,942±0,052 р>0,05	0,928±0,057 р>0,05
Показатель шунтирования Bypass rate	Сравнения Control group	1,23±0,07	1,15±0,05	1,07±0,05
	Основная Treatment group	1,31±0,06 р>0,05	1,09±0,05 р>0,05	0,91±0,04 р<0,05

Однако через пять суток после хирургического вмешательства различия между группами были отмечены по большинству показа- телей. Так, показатель микроциркуляции, определяющий средний поток эритроцитов в единице объема ткани за определенный интервал времени, в основной группе оказался выше, чем в группе сравнения, на 36,8 % (p<0,05). На этом этапе наблюдения сохранялись значимые различия в индексе эффективности микроциркуляции: в основной группе он был выше на 16,4 % (p<0,05). Показатель шунтирования после грыжесечения с использованием пластического материала на основе титана по сравнению с использованием полипропиленовой сетки был ниже на 14,9 % (p<0,05).

Остальные показатели микроциркуляции в течение послеоперационного периода в исследованных группах не имели значимых отличий.

В результате анализа послеоперационных осложнений было выявлено, что использование при грыжесечении титанового шелка не приводило к развитию осложнений в течение трех лет, тогда как в группе, в которой применялась полипропиленовая сетка, в раннем послеоперационном периоде серома области раны возникла у 5 (21,7 %) пациентов

(χ2=4,176; р=0,041), а в отдаленном периоде рецидив грыжи выявлен у 4 (17,4 %) чел. (χ2=3,394; р=0,066).

Заключение. Анализ полученных данных показывает, что у пациентов с избыточной массой тела течение процесса репарации тканей области грыжесечения зависит от использованного пластического материала. При использовании титанового шелка благодаря его высокой биосовместимости в раннем послеоперационном периоде отмечаются лучшие показатели неполной репаративной регенерации тканей, что выражается в меньших явлениях альтерации и ускоренном наступлении репаративной фазы на фоне более быстрого восстановления микроциркуляции. Несомненно, это является немаловажным в повышении общей результативности операций, поскольку процесс заживления тканей на ранних этапах во многом определяет развитие осложнений как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде.