Продольная панкреатоеюностомия при осложнённом течении хронического панкреатита

В развитых европейских странах с хроническим панкреатитом (ХП) регистрируется около 5000 человек в год ежегодно. Заболевание характеризуется клинически наличием приступа острого панкреатита в анамнезе у 66% пациентов, развитием кистозных образований в 40% при встречаемости кальциноза в 65% и стриктур главного панкреатического протока в 10% случаев [13]. По статистике Комитета здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП в период с 1993 по 1998 гг. удвоилась, а распространённость в России в настоящее время достигла таковой в европейских странах и по данных ряда авторов даже опережает их [6]. Рост заболеваемости ХП коррелирует с ростом летальности при нём, которая достигает в первые 10 лет 20% и при 20- летнем стаже заболевания – 50% и более [10].

Частота возникновения псевдокист поджелудочной железы (ПЖ) в первые 1,5 месяца после перенесенного острого панкреатита по данным разных авторов составляет 16–60% с количеством осложнений в 50%, а частота же выявления кист при ХП достигает 25–40%, при хроническом алкогольном панкреатите – 35-90%. [1, 4, 7, 15]. Через 3–6 месяцев после приступа острого панкреатита киста считается хронической [2, 5, 9]. Показаниями к оперативному вмешательству у 55–70% пациентов являются осложнения, которые в 20% заканчиваются летально [7]. Наиболее оптимальным оперативным вмешательством с минимальным количеством осложнений и послеоперационной летальности является продольная панкреатое-юностомия (ППЕС), показания к которой ограничены ввиду наличия осложнений ХП [3, 8, 11, 12, 14].

Цель исследования: 1. Проанализировать спектр осложнений доброкачественных кистозных образований поджелудочной железы при хроническом панкреатите. 2. Оценить возможности выполнения и результаты продольной панкреатоеюностомии при осложнённом течении хронического панкреатита.

Материалы и методы

Анализированы результаты лечения 135 пациентов с осложнёнными кистозными образованиями ПЖ на фоне ХП, оперированных с 1999 по 2009 гг. в Областной клинической больнице г. Омска. Среди них мужчин было 89 (65,9%), женщин 46 (34,1%). Кисты в головке располагались у 45 (33,3%), теле - у 30 (22,2%), хвосте – у 43 (31,9%) и были множественной локализации – у 17 (12,6%) пациентов. 119 пациентов (88,1%) имели стаж ХП более 3 лет, 88 (65,2%) были ранее оперированы по поводу острого или ХП.

При анализе осложнённых кист ПЖ мы придерживались классификации С.Ф. Багненко (2000), где определены осложнения кист при ХП, явившиеся показанием к оперативному лечению [1]. Основным критерием включения в исследуемую группу было наличие вос- палительных изменений со стороны стенки кисты или осложнений со стороны соседних с ПЖ органов. Критериями исключения были: паразитарные и опухолевые кисты, врождённый поликистоз, осложнения острого панкреатита в виде секвестрации и абсцедирования ПЖ, кисты с длительностью существования менее 3 месяцев после перенесенного острого панкреатита.

У 135 пациентов было диагностировано 184 осложнения за счёт того, что 38 пациентов (28,1%) имели по 2 и более осложнений одновременно. В таблице 1 представлено распределение осложнений у пациентов исследуемой группы.

Все 64 пациента с нагноением кисты поступили в неотложном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота и температурную реакцию. Среди них у 28 пациентов (20,7%) имел место небольшой стаж ХП (от 3 месяцев до года), из них 17 были ранее оперированы в объёме наружного дренирования сальниковой сумки. У 4 пациентов нагноение кисты произошло на 2–3-й день после эндоскопической ретроградной панкреатохоланги-ографии. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта на уровне вертикальной (или нижнегоризонтальной) ветви 12-перстной кишки было у 19 пациентов с кистами головки ПЖ и на уровне связки Трейтца у 4 пациентов с большими кистами хвостового отдела ПЖ, наличием воспалительного инфильтрата с вовлечением начальных отделов тонкой кишки и созданием высокой кишечной непроходимости. Клинически декомпенсированный дуоденальный стеноз имел место всего лишь у 5 пациентов (3,7%). Причиной механической желтухи в 5 случаях была желчнокаменная болезнь. У 16 пациентов киста головки ПЖ осложнялась не только механической желтухой, но и нагноением (n=6), дуоденальным стенозом (n=7), сегментарной портальной гипертензией, сдавлением желудка с нарушением эвакуации и наружным панкреатическим свищом (n=1). Сочетание кисты с дуоденальным стенозом и механической желтухой одновременно свидетельствовало о наличии рубцового поражения на уровне головки ПЖ. Сдавление желудка с нарушением эвакуации клинически проявлялось жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области, переполнение желудка, тошноту, периодически рвоту, причём у 18 пациентов из 21 размер кисты был более 10 см. Все наружные панкреатические свищи (11,1%) у пациентов образовались после наружного дренирования кисты. Срок давности свищей варьировал в среднем от года до 3 лет. Синдром сегментарной портальной гипертензии (20,7%) был характерным проявлением длительно текущего ХП. 4 пациента с варикозным расширением вен кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода имели многолетний стаж ХП, алкогольную зависимость и множественные кисты ПЖ, причём у 1 портальная гипертензия сочеталась с механической желтухой и инсулинозависимым сахарным диабетом. В механизме развития «панкреатогенного» асцита и плеврита мы не исключали наличие внутренней панкреатической фистулы. Кровотечение в полость кисты (цистоартериальная фистула) мы наблюдали у 2 пациентов (1,5%). В одном случае кровотечение из селезёночной артерии в кисту тела ПЖ размером 8 см имело место у 46-летнего мужчины, в другом цистоартериальная фистула размером 4 см была диагностирована у 33-летней женщины с локализацией в хвосте ПЖ. Клиническая симптоматика цистоартериальной фистулы соответствовала типичной картине осложненного ХП с явлениями внешнесекреторной недостаточности на фоне выраженного болевого синдрома и анемии. Пенетрация кисты хвоста ПЖ в стенку полого органа имела место у 3 пациентов (2,2%), из них у 2-х пенетрация осложнилась кровотечением в просвет толстого кишечника и желудка. Перфорация кисты имела место у 4 пациентов (3%), из них у 2 – в брюшную полость с кровотечением, у 2 – в левое под-

Табл. 1. Распределение осложнений у пациентов с доброкачественными кистозными образованиями поджелудочной железы

Осложнения хронического панкреатита при кистозных образованиях поджелудочной железы	Количество и % осложнений у 135 пациентов (100%)
Нагноение кисты	64 (47,4%)
Стеноз на уровне 12-перстной кишки	23 (17%)
Механическая желтуха	21 (15,6%)
Сдавление желудка с нарушением эвакуации	21 (15,6%)
Наружный панкреатический свищ	15 (11,1%)
Синдром сегментарной портальной гипертензии, в том числе «панкреатогенный» асцит варикозное расширение вен пищевода «панкреатогенный» плеврит	28 (20,7%), в том числе: 19 (14%) 5 (3,7%) 4 (3%)
Кровотечение в кисту (цистоартериальная фистула)	2 (1,5%)
Пенетрация кисты в полый орган	3 (2,2%)
Перфорация кисты в брюшную полость	4 (3%)
Смешанный наружно-внутренний панкреатический свищ	3 (2,2%)

*Примечание: Количество осложнений превышает количество пациентов за счёт наличия у одного нескольких осложнений одновременно

диафрагмальное пространство с образованием поддиафрагмального абсцесса. Все пациенты с наличием смешанного наружно-внутреннего панкреатогастраль-ного свища (2,2%) были ранее оперированы в объёме наружного дренирования кисты.

123 пациентам (91,1%) была выполнена мультиспи-ральная компьютерная томография. Дилатация главного панкреатического протока более 5 мм по данным компьютерной томографии из 123 была диагностирована у 51 пациента (41,5%) и вирсунголитиаз – у 35 (28,5%).

Наружное дренирование кисты ПЖ было выполнено 74 пациентам, из них 34 – миниинвазивно в качестве окончательного способа и 40 – «открытым» способом. Показаниями к наружному дренированию кисты были: нагноение кисты (n=60), отсутствие связи кисты с протоковой системой ПЖ (n=42), общее тяжелое состояние и необходимость выполнения «разгрузочного» этапа хирургического лечения (n=21). В 16 случаях нам пришлось отказаться от запланированного внутреннего дренирования протоковой системы ПЖ в пользу наружного ввиду наличия технических сложностей во время операции.

Внутреннее дренирование протоковой системы ПЖ выполнено 38 пациентам (28,1%), из них в объёме цистоеюностомии – 4, панкреатоцистогастростомии – 1 и ППЕС – 34. В большинстве случаев кисты имели не только сформированную стенку, но и фиброзную капсулу, а также парапанкреатический инфильтрат с нередким вовлечением селезёнки, желудка, левой половины толстой кишки, диафрагмы и других органов. Одним из условий выполнения ППЕС была индурация стенки ПЖ, достаточная для выполнения соустья, исключающего риск несостоятельности швов. У 2 пациентов при множественных кистах внутреннее дренирование сочеталось с наружным дренированием 2-й нагноившейся кисты. У 20 пациентов ППЕС выполнялась в сочетании с резекцией части ПЖ, в том числе головки (n=15) и хвоста (n=5). У 4 пациентов, оперированных в объёме ППЕС+ частичная резекция головки ПЖ, имела место ундулирующая механическая желтуха. Показания к ППЕС при осложнённом течении кист отображены в таблице 2.

Резекционные вмешательства в изолированном варианте были выполнены 16 пациентам (11,9%), из них в объёме дистальной резекции – 8, медиальной -1 и проксимальной (панкреатодуоденальной) – 7. Дистальная резекция в большинстве случаев выполнена по абсолютным показаниям, из них: при перфорации кисты в свободную брюшную полость (n=4) и при пенетрации кисты в полый орган (n=3). Медиальная резекция выполнена по поводу кисты тела ПЖ с наличием цистоартериальной фистулы. У пациентов, оперированных в объёме панкреатодуоденальной резекции, ведущим синдромом в клинике была механическая желтуха (в 2 случаях сочетавшаяся со стенозом на уровне 12-перстной кишки). Изолированная цистэктомия выполнена 7 пациентам при отсутствии сообщения кисты с главным панкреатическим протоком, из них в 1 случае – с дренированием желчных путей.

Табл. 2. Показания к продольной панкреатоеюностомии у пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы

Показания к продольной панкреатоеюностомии у 33 пациентов	Встречаемость признака
Дилатация ГПП более 5 мм	30
Стриктуры ГПП	22
Вирсунголитиаз, кальциноз ПЖ	25
Множественные кисты	6
Размер кисты более 10 см	9
Панкреатические свищи	8
Асцит	10
Нагноение кисты	4
Воспалительная опухоль головки	16
Дуоденостеноз	6
Сдавление желудка с нарушением эвакуации	7
Механическая желтуха	4

Результаты

По поводу послеоперационных осложнений оперировано 22 пациента (16,3%) с летальностью у 5 (3,7%). После наружного дренирования по поводу послеоперационных осложнений 14 пациентам выполнена 21 операция по поводу перитонита (n=11), желудочного кровотечения (n=2), абсцессов брюшной полости (n=6), острой кишечной непроходимости (n=1) и панкреатогенного асцита (n=1). Летальный исход был у 3 пациентов с гнойными осложнениями кисты ПЖ при тяжелой сопутствующей патологии и у 1 - с наличием внутреннего панкреатога-стрального свища, сегментарной портальной гипертензии и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Непосредственной причиной летальных исходов после наружного дренирования были: инфаркт миокарда (n=1), прогрессирующий перитонит (n=1), профузное желудочное кровотечение (n=1) и внутрибрюшное кровотечение из кисты ПЖ (n=1). После внутреннего дренирования повторно оперировано 3 пациента по поводу несостоятельности цистоеюностомы (n=1), недостаточности швов петли тонкой кишки, ведущей к панкреатоеюно-стоме (n=1), гемоперитонеума после ППЕС с частичной резекции головки ПЖ (n=1). Все релапаротомии после внутреннего дренирования закончилось благоприятным исходом. После дистальной резекции ПЖ осложнения были у 3 пациентов в виде абсцессов брюшной полости (n=2) и гнойного перитонита (n=1). 2 пациента оперированы повторно после панкреатодуоденальной резекции: по поводу абсцесса брюшной полости (n=1) и несостоятельности панкреатоеюностомы (n=1) с 1 летальным исходом от тромбоэмболии легочной артерии.

Обсуждение

Одним из характерных признаков рецидивирующего ХП была множественность осложнений (28,1%), когда осложнения воспалительного характера (в первую

очередь, нагноение) сочетались с рубцово-дегенеративными осложнениями (механическая желтуха, стеноз двенадцатиперстной кишки, портальная гипертензия). В спектре осложнений преобладали гнойные (55–63%). Панкреатические свищи, являющиеся результатом ранее перенесенных неэффективных операций на фоне внутрипротоковой гипертензии, также осложняли течение ХП. Ряд осложнений диктовал неотложные показания к оперативному лечению (перфорация, кровотечение, нагноение, др.).

Эффективность хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу рецидивирующего ХП, зависело от своевременности и адекватности устранения внутрипротоковой гипертензии. Наружное дренирование в общей структуре методов хирургического лечения (54,8%) доминировало. Изолированные резекционные вмешательства (11,9%) у пациентов с доброкачественными кистозными образованиями ПЖ при наличии рубцово-дегенеративных осложнений являлись вынужденными, когда альтернативы другим методам лечения не оставалось.

К сожалению, осложненное течение ХП не позволяло во всех случаях выполнять адекватную разгрузку протоковой системы ПЖ, что в свою очередь приводило к многоэтапности хирургического лечения. Несмотря на наличие осложнений ХП, в том числе гнойных, доля операций внутреннего дренирования составила 28,1%, из них в 25,2% случаев удалось выполнить ППЕС без летальности и с минимальным процентом осложнений.

Заключение

Основным методом хирургического лечения осложнённых кист ПЖ продолжает оставаться наружное дренирование. При наличии внутрипротоковой гипертензии наружное дренирование является неэффективным паллиативным вмешательством и должно выполняться только в качестве временного, «разгрузочного» этапа, что в свою очередь приводит к многоэтапности хирургического лечения. В ряде случаев при достаточной индурации паренхимы ПЖ, несмотря на осложнения кист, ППЕС выполнима с минимальным процентом осложнений. Осложнённое течение ХП не является противопоказанием к внутреннему дренированию протоковой системы ПЖ. Исключение многоэтапности из хирургического лечения пациентов с осложнённым течением ХП улучшает показатели лечения нозологии в целом.