Профилактическое введение свежезамороженной плазмы

Несмотря на все достижения современной реа-ниматоло^ии, проблема а^^шерс^о^о ^ровотечения не потеряла своей а^т^альности. По данным И.И. Баранова [2] а^^шерс^ие ^ровотечения в стр^^т^ре причин материнс^ой смертности составляют 20-25%, из них ^он^^рир^ющая причина – 42%, ^а^ фоновая – до 78%. Количество а^^шерс^их ^ровотечений ^олеб-лется от 3 до 8 % по отношению ^ общем^ числ^ родов.

В период с 2000 по 2004 ^. по Саратовс^ой области а^^шерс^ие ^ровотечения наблюдались в 2,3%. Бесспорно, что и на се^одня а^т^альнейшей проблемой родовспоможения является разработ^а оптимальной та^ти^и лечения при массивной ^ровопотере, т.е. ^ровопотере более 1,5% от массы тела или более 25% объема цир^^лир^ющей ^рови (ОЦК) [8]. Одна-

^о объем ^ровотечений в родах, ^а^ правило, не превышает 20% ОЦК. Из отчёта о работе ^емостазиоло-^ичес^ой реанимационной ^онс^льтативной бри^ады за 2006 ^. след^ет, что бри^ада выезжала на а^^шер-с^ие ^ровотечения ^ 81 больной, что составило 1,31% от 6400 родов в ^. Саратове. Из них в 37% наблюдений объем ^ровопотери был менее 20% ОЦК. Вероятно, рациональная и сбалансированная терапия в этих сл^чаях, с одной стороны, позволила бы снизить ча-стот^ сл^чаев массивной ^ровопотери, а с др^^ой стороны, нераспыленные силы и средства мед^чрежде-ний мо^ли бы быть эффе^тивно мобилизованы на ^орре^цию ^емостаза в сл^чае той же массивной ^ро-вопотери.

Целью настоящей работы явилось из^чение обоснованности широ^о распространенной пра^ти^и включения в трансфузионную программу «небольших» доз свежезамороженной плазмы (СЗП) (5мл/ кг) при терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК у беременных и рожениц с адаптивными изменениями в системе гемостаза.

Материалы и методы. В категорию больных, которая привлекла наше внимание, вошли женщины, в процессе родоразрешения которых возникла кровопотеря объемом более 10, но менее 20% ОЦК. Нами проведен ретроспективный анализ 1829 историй болезней пациенток роддома за 2004 - 2005 гг. Из них было отобрано 165 историй болезни (9,0% от общего числа родоразрешений, которые произошли за исследуемый период). Среди них у 35 пациенток (21,1%) гемостаз был исследован как до, так и после кровотечения. Все больные разделены на две группы. Первую составили 17 пациенток, у ^оторых в про^рамм^ инф^зионной терапии была включена СЗП в дозах 4,0-5,0 мл/кг. Во вторую группу вошли 18 пациенток, у которых в процессе интенсивной терапии СЗП не применялась. У всех женщин была доношенная беременность, они не принимали препаратов, воздействующих на систему гемостаза. Женщины не имели сопутствующих соматических, заболеваний способных вызвать значительную кровопотерю.

Исследование гемостаза включало в себя стандартные биохимические тесты: определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, концентрацию фибриногена и продуктов паракоагуляции. Определяли количество тромбоцитов, их агрегационную активность под действием индуктора АДФ [3]. Использовались тест-наборы реактивов фирмы «Технология-стандарт» г. Барнаул, Россия. Электрокоагу-лографическое исследование, позволяющее получить ^рафичес^ое отображение процесса свертывания крови, проводили отечественным аппаратом элект-рокоагулографом Н-334.

Контрольную группу составили 5 беременных женщин с адаптивной акушерской кровопотерей, которая не привела к превышению адаптивных возможностей родильниц, сформировавшихся к окончанию беременности, клинически не проявляющаяся синдромом гиповолемии, не требующей мероприятий по интенсивной терапии её восполнения [5].

У этих женщин во время родоразрешения помимо стандартного клинико-лабораторного обследования проводили исследование коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.

Результаты исследования и обсуждение. Перед родоразрешением у всех пациенток в обеих группах при ^емостазиоло^ичес^ом исследовании были выявлены однотипные изменения, характерные для данного срока гестации [1], а именно: незначительное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, повышение содержания фибриногена, некоторое увеличение содержания продуктов паракоагуляции, угнетение активности фибринолиза, укорочение временных и снижение амплитудных параметров электрокоагулограммы. Количество тромбоцитов и их состояние а^ре^ационной а^тивности соответствовало физиологической норме. Уровень их агрегационной активности соответствовал физиологической норме.

Результаты, полученные в процессе исследования, представлены в таблице.

Из представленных в таблице данных следует, что оснований для назначения СЗП, базирующихся на лабораторных исследованиях гемостаза, не выявлено. Это вполне согласуется сданными, полученными из литературы, где указано, что значительное количество трансф^зий СЗП проводится необоснованно [4,9,11,12]. При анализе историй родов было выявлено, что назначение СЗП в 68,4% случаев не соответствовало «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом МЗРФ от 25.11.2002 г. №363. Повседневная практикаучастия гемостазиологической бригады в оказании лечебнодиагностической помощи в родильных домах г. Саратова показывает, что достаточно часто при интенсивной терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК клиницисты включали в программу инфузионной терапии СЗП без достаточных на то оснований. Главным доводом, на который ссылались коллеги, выступало то, что больные с кровопотерей подвержены повышенному риску развития нарушений плазменного звена гемостаза и трансфузия СЗП способна упредить развитие коагулопатии [10]. Общеизвестно, что свертывание крови происходит, если уровень плазменных факторов не падает менее 20-30% от нормальных значений, а уровень фибриногена составляет 0,75 г/л и более [13,14,].

Не может не привле^ать внимание ^олле^ вопрос о стоимости проводимой терапии. Исходя из данных Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [7] стоимость производства донорской СЗП в ценах 2005 г. составляла около 4500 -5000 руб. за литр. В 2004 г. в родильном доме было без показаний перелито 11,44 литров СЗП, на это соответственно было затрачено более 51480 руб. Учитывая, что данная традиция существует в большинстве хирургических и акушерских стационаров города, сумма бесполезных материальных затрат достигает еще больших размеров, что чрезвычайно важно в современных экономических условиях.

Таким образом, реализация скрининга и мониторинга состояния гемостаза у беременных, рожениц, равно ^а^ и ^ больных с массивной ^ровопотерей других нозологий, своевременная консультативная помощь специализированных центров гемостазиоло-^ии и ^емостазиоло^ичес^их реанимационных бри^ад позволяют уменьшить число плазмотрансфузий, значительно снизить материальные затраты, повысить качество и безопасностьлечения.

Выводы:

• 1.    Оптимизация трансфузионной терапии у пациентов с кровопотерей требует постоянного скрининга и мониторинга гемостаза.

• 2.    Целесообразно на факультетах постдипломного образования больше внимания уделять вопросам коагулогии и трансфузиологии и современным компонентам инфузионной терапии острой кровопотери.

• 3.    Установлено, что «профилактическое» введение небольших доз СЗП (5 мл/кг) при кровопотере менее 20% ОЦКженщинам, у которых до родов сформировались адаптивные физиологические изменения гемостаза, бесполезно и может приводить к различным осложнениям

Анестезиоло^ия и реаниматоло^ия

Динами^а по^азателей ^емостаза исслед^емых больных в процессе лечения

* – достоверность различий межд^ ^онтрольной ^р^ппой и 1 (р<0.05)

** – достоверность различий межд^ 1 и 2 (р<0.05)