Профилактическое введение свежезамороженной плазмы
Автор: Архипов Игорь Витальевич, Марков Александр Львович, Жулина Нина Владимировна, Пономарева Лариса Анатольевна
Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj
Рубрика: Анестезиология и реаниматология
Статья в выпуске: 3 т.4, 2008 года.
Бесплатный доступ
Профилактическое введение небольших доз СЗП (5 мл/кг) при кровопотере менее 20% ОЦК женщинам, у которых сформировались адаптивные, физиологические изменения гемостаза, не изменяют его коагуляционного потенциала. Необходимо оптимизировать индивидуальную программу трансфузионной терапии, основываясь на скрининге и мониторинге состояния гемостаза.
Гемостаз, кровопотеря, трансфузионная терапия
Короткий адрес: https://sciup.org/14916782
IDR: 14916782
Текст научной статьи Профилактическое введение свежезамороженной плазмы
Несмотря на все достижения современной реа-ниматоло^ии, проблема а^^шерс^о^о ^ровотечения не потеряла своей а^т^альности. По данным И.И. Баранова [2] а^^шерс^ие ^ровотечения в стр^^т^ре причин материнс^ой смертности составляют 20-25%, из них ^он^^рир^ющая причина – 42%, ^а^ фоновая – до 78%. Количество а^^шерс^их ^ровотечений ^олеб-лется от 3 до 8 % по отношению ^ общем^ числ^ родов.
В период с 2000 по 2004 ^. по Саратовс^ой области а^^шерс^ие ^ровотечения наблюдались в 2,3%. Бесспорно, что и на се^одня а^т^альнейшей проблемой родовспоможения является разработ^а оптимальной та^ти^и лечения при массивной ^ровопотере, т.е. ^ровопотере более 1,5% от массы тела или более 25% объема цир^^лир^ющей ^рови (ОЦК) [8]. Одна-
^о объем ^ровотечений в родах, ^а^ правило, не превышает 20% ОЦК. Из отчёта о работе ^емостазиоло-^ичес^ой реанимационной ^онс^льтативной бри^ады за 2006 ^. след^ет, что бри^ада выезжала на а^^шер-с^ие ^ровотечения ^ 81 больной, что составило 1,31% от 6400 родов в ^. Саратове. Из них в 37% наблюдений объем ^ровопотери был менее 20% ОЦК. Вероятно, рациональная и сбалансированная терапия в этих сл^чаях, с одной стороны, позволила бы снизить ча-стот^ сл^чаев массивной ^ровопотери, а с др^^ой стороны, нераспыленные силы и средства мед^чрежде-ний мо^ли бы быть эффе^тивно мобилизованы на ^орре^цию ^емостаза в сл^чае той же массивной ^ро-вопотери.
Целью настоящей работы явилось из^чение обоснованности широ^о распространенной пра^ти^и включения в трансфузионную программу «небольших» доз свежезамороженной плазмы (СЗП) (5мл/ кг) при терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК у беременных и рожениц с адаптивными изменениями в системе гемостаза.
Материалы и методы. В категорию больных, которая привлекла наше внимание, вошли женщины, в процессе родоразрешения которых возникла кровопотеря объемом более 10, но менее 20% ОЦК. Нами проведен ретроспективный анализ 1829 историй болезней пациенток роддома за 2004 - 2005 гг. Из них было отобрано 165 историй болезни (9,0% от общего числа родоразрешений, которые произошли за исследуемый период). Среди них у 35 пациенток (21,1%) гемостаз был исследован как до, так и после кровотечения. Все больные разделены на две группы. Первую составили 17 пациенток, у ^оторых в про^рамм^ инф^зионной терапии была включена СЗП в дозах 4,0-5,0 мл/кг. Во вторую группу вошли 18 пациенток, у которых в процессе интенсивной терапии СЗП не применялась. У всех женщин была доношенная беременность, они не принимали препаратов, воздействующих на систему гемостаза. Женщины не имели сопутствующих соматических, заболеваний способных вызвать значительную кровопотерю.
Исследование гемостаза включало в себя стандартные биохимические тесты: определение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового и тромбинового времени, концентрацию фибриногена и продуктов паракоагуляции. Определяли количество тромбоцитов, их агрегационную активность под действием индуктора АДФ [3]. Использовались тест-наборы реактивов фирмы «Технология-стандарт» г. Барнаул, Россия. Электрокоагу-лографическое исследование, позволяющее получить ^рафичес^ое отображение процесса свертывания крови, проводили отечественным аппаратом элект-рокоагулографом Н-334.
Контрольную группу составили 5 беременных женщин с адаптивной акушерской кровопотерей, которая не привела к превышению адаптивных возможностей родильниц, сформировавшихся к окончанию беременности, клинически не проявляющаяся синдромом гиповолемии, не требующей мероприятий по интенсивной терапии её восполнения [5].
У этих женщин во время родоразрешения помимо стандартного клинико-лабораторного обследования проводили исследование коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.
Результаты исследования и обсуждение. Перед родоразрешением у всех пациенток в обеих группах при ^емостазиоло^ичес^ом исследовании были выявлены однотипные изменения, характерные для данного срока гестации [1], а именно: незначительное укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, повышение содержания фибриногена, некоторое увеличение содержания продуктов паракоагуляции, угнетение активности фибринолиза, укорочение временных и снижение амплитудных параметров электрокоагулограммы. Количество тромбоцитов и их состояние а^ре^ационной а^тивности соответствовало физиологической норме. Уровень их агрегационной активности соответствовал физиологической норме.
Результаты, полученные в процессе исследования, представлены в таблице.
Из представленных в таблице данных следует, что оснований для назначения СЗП, базирующихся на лабораторных исследованиях гемостаза, не выявлено. Это вполне согласуется сданными, полученными из литературы, где указано, что значительное количество трансф^зий СЗП проводится необоснованно [4,9,11,12]. При анализе историй родов было выявлено, что назначение СЗП в 68,4% случаев не соответствовало «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом МЗРФ от 25.11.2002 г. №363. Повседневная практикаучастия гемостазиологической бригады в оказании лечебнодиагностической помощи в родильных домах г. Саратова показывает, что достаточно часто при интенсивной терапии острой кровопотери объемом до 20% ОЦК клиницисты включали в программу инфузионной терапии СЗП без достаточных на то оснований. Главным доводом, на который ссылались коллеги, выступало то, что больные с кровопотерей подвержены повышенному риску развития нарушений плазменного звена гемостаза и трансфузия СЗП способна упредить развитие коагулопатии [10]. Общеизвестно, что свертывание крови происходит, если уровень плазменных факторов не падает менее 20-30% от нормальных значений, а уровень фибриногена составляет 0,75 г/л и более [13,14,].
Не может не привле^ать внимание ^олле^ вопрос о стоимости проводимой терапии. Исходя из данных Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова [7] стоимость производства донорской СЗП в ценах 2005 г. составляла около 4500 -5000 руб. за литр. В 2004 г. в родильном доме было без показаний перелито 11,44 литров СЗП, на это соответственно было затрачено более 51480 руб. Учитывая, что данная традиция существует в большинстве хирургических и акушерских стационаров города, сумма бесполезных материальных затрат достигает еще больших размеров, что чрезвычайно важно в современных экономических условиях.
Таким образом, реализация скрининга и мониторинга состояния гемостаза у беременных, рожениц, равно ^а^ и ^ больных с массивной ^ровопотерей других нозологий, своевременная консультативная помощь специализированных центров гемостазиоло-^ии и ^емостазиоло^ичес^их реанимационных бри^ад позволяют уменьшить число плазмотрансфузий, значительно снизить материальные затраты, повысить качество и безопасностьлечения.
Выводы:
-
1. Оптимизация трансфузионной терапии у пациентов с кровопотерей требует постоянного скрининга и мониторинга гемостаза.
-
2. Целесообразно на факультетах постдипломного образования больше внимания уделять вопросам коагулогии и трансфузиологии и современным компонентам инфузионной терапии острой кровопотери.
-
3. Установлено, что «профилактическое» введение небольших доз СЗП (5 мл/кг) при кровопотере менее 20% ОЦКженщинам, у которых до родов сформировались адаптивные физиологические изменения гемостаза, бесполезно и может приводить к различным осложнениям
Анестезиоло^ия и реаниматоло^ия
Динами^а по^азателей ^емостаза исслед^емых больных в процессе лечения
Показатель |
Диапазон нормальных значений |
Контрольная группа (кровопотеря менее 10% ОЦК) (n=5) |
Группа 1 (кровопотеря 10-20 % ОЦК СЗП применялась) (n=17) |
Группа 2 (кровопотеря 10-20 % ОЦК СЗП не применялась) (n=18) |
|||
До родов |
после родов |
До родов |
после родов |
До родов |
после родов |
||
Количество тромбоцитов (тыс/мм3) |
155-385 |
259,3 |
248,3 |
246,5 |
241,2 |
251,0 |
249,4 |
Агрегация с АДФ (мкг/л) |
50,0-75,0 |
52,5 |
54,1 |
59,8 |
60,1 |
58,2 |
56,8 |
АПТВ*(сек) |
25-36 |
28,4 |
28,4 |
29,9 |
29,9 |
29,4 |
29,6 |
ПТИ (%) |
90,0-105,0 |
104,6 |
103,0 |
108,2 |
104,2 |
109,0 |
106,6 |
Фибриноген (г/л) |
2-4 |
3,6 |
3,4 |
3,6 |
3,4 |
3,5 |
3,4 |
Фибринолиз** (мин) |
4-10 |
11,8 |
9,8 |
7,7 |
8,1 |
11,1 |
8,4 |
РФМК (мг/100мл) |
3,0-4,0 |
8,6 |
6,0 |
7,4 |
6,4 |
6,8 |
5,8 |
* – достоверность различий межд^ ^онтрольной ^р^ппой и 1 (р<0.05)
** – достоверность различий межд^ 1 и 2 (р<0.05)
Список литературы Профилактическое введение свежезамороженной плазмы
- Аляутдина, О.С. Значение исследования системы гемостаза при неосложнённом течении беременности и прогнозировании тромбогеморрагических осложнений/О.С. Аляутдина, О.С. Смирнова, С.Т. Брагинская//Акушерство и гинекология. -1999.-№2.-С. 18-23.
- Баранов, И.И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений/И.И. Баранов//Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. -1999.-№2. -С.8-11.
- Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 2-е изд./З.С. Баркаган, А.П. Момот. -М.: «Ньюдиамед», 2001.-296 с.
- Гузовский, Е.В. К вопросу о рациональном использовании плазмы//Вестник службы крови России.-1998.-№1.-С. 27-28.
- Маршалов, Д.В. Прогнозирование и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери/Д.В. Маршалов, С.В. Рыбина, А.С. Мильцын. -Саратов, 2006.-48 с.
- Колосков, А.В. Современные представления о показаниях к трансфузии свежезамороженной плазмы/А.В. Колосков//Гематология и трансфузиология. -2005. -№3.-С. 41-44.
- Кононенко, С.Н. Обеспечение качества и безопасности полученной аферезом свежезамороженной плазмы в военно-медицинском учреждении: Автореф. дис…. канд. мед. наук/С.Н.Кононенко.-СПб.,2007.-49 с.
- Инфузионно-трансфузионная терапия кровопотери в акушерской практике/В.Н. Серов, Ю.Ю. Соколова, Т.А. Федорова и др.//Акушерство и гинекология.-2005.-№6. -С.14-17.
- Румянцев, А.Г. Клиническая трансфузиология/А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. -М.: ГЭОТАР-МЕДИЦИНА, 1998.-С.392.
- Руководство по общей и клинической трансфузиологии/Ю.Л. Шевченко, В.Н.Шабалин, М.Ф. Заривчацкий, Е.А. Селиванов. -СПб.: Фолиант, 2003.-С.304.
- Biumberg, N. A critical survey of fresh-frozen plasma use/N. Biumberg, J. Laczin, A. McMican//Transfusion. -1986.Vol.26 .-№6.-P.511-513.
- Prospective audit of use of fresh-frozen plasma, based on Canadian medical association transfusion guidelines/C. Luk, K.M. Eckert., M.R. Barr, I.H. Chin-Yee//Can. Med Assoc.J. -2002. -Vol. 166.-№ 12. -P. 1539-1540.
- Packed red cells in acute blood loss: Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleedin/D.J. Murray, B. J Pennell, S. L.Weinstein, J. D. Olson//Anesth. Analg. -1995.-Vol. 80.-№2. -P. 336-342.
- Reed, R. L. Prophylactic platelet administration during massive transfusion/R. L Reed, D.Ciavarella, D. M. Heimbach//Ann. Surg. -1986.-Vol. 203.-№1. -P. 40-48.