Профилактика делирия в кардиохирургии
Автор: Гороховатский Ю.И., Замятин М.Н., Седракян А.Р., Вахляев А.В., Борщев Г.Г.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Оригинальные статьи
Статья в выпуске: 2 т.11, 2016 года.
Бесплатный доступ
Обследовано 519 больных, оперированных на сердце по поводу ишемической болезни сердца. Больные были распределены на 2 группы. В I группе (n = 323) периоперационно использовали дексмедетомидин. Введение препарата (нагрузочная доза 1 мкг/кг в течение 20 мин.) начинали после введения в анестезию и продолжали инфузию (0,2-0,4 мкг/кг/час.) на всех этапах операции и в ближайшие часы после операции. Общее время введения препарата составило 18-24 часа. Во II группе (n = 196) использовали стандартные препараты для общей анестезии и послеоперационной седации. Установлено, что использование дексмедетомидина приводило к снижению частоты делирия с 9,2% до 2,8 % (р
Делирий, дексмедетомидин, сердечно-сосудистая хирургия
Короткий адрес: https://sciup.org/140188561
IDR: 140188561
Текст научной статьи Профилактика делирия в кардиохирургии
Делирий представляет собой нейрофизиологический синдром, включающий клинические признаки изменения сознания, внимания и мышления. Делирий характеризуется острым началом, неустойчивым течением и снижением способности пациента получать, обрабатывать, запоминать и воспринимать информацию [11, 25]. После операций на сердце частота делирия доcтигает 57% [10, 40]. Результаты проспективных исследований общего контингента больных отделений интенсивной терапии показывают, что распространенность делирия может составлять до 80% [10].
Установлено, что делирий, развившийся у пациентов в критическом состоянии, становится самостоятельным фактором риска развития новых, в том числе угрожающих жизни, осложнений [15, 37]. Делирий увеличивает летальность и сроки лечения в стационаре и в отделениях реанимации и интенсивной терапии [10, 24]. Кроме того, делирий способствует развитию инфекционных осложнений, увеличивает продолжительность респираторной поддержки, создает условия для сохранения отсроченных когнитивных расстройств [30, 44].
Среди причин делирия выделяют лекарственную интоксикацию, отмену лекарственных препаратов (бензодиазепинов), алкоголя, эндокринные нарушения, метаболические нарушения (анемия, ОПН), ОСН, экзогенные интоксикации, сепсис, заболевания ЦНС [5, 29]. Факторами риска послеоперационного делирия являются пожилой и старческий возраст, наличие в анамнезе гипертонической болезни, сахарного диабета, предопера- ционные когнитивные расстройства, недостаточность кровообращения, низкие функциональные резервы миокарда, продолжительность операции, ОНМК, артериальная гипотензия и гипоксемия [5, 6, 27, 29]. Вероятность делирия существенно выше у пациентов, перенесших расширенные хирургические вмешательства и карди-охиургические операции. Это обусловлено развитием системной воспалительной реакции на хирургическую травму и ИК, использованием во время операции и в ближайший период после операции анестетиков и других фармакологических препаратов, и возникновением различных послеоперационных осложнений [6, 8, 27].
Принято считать, что делирий является не заболеванием, а клиническим синдромом. Причины развития делирия могут быть разными, но в целом, все они реализуют свое влияние на центры внимания и возбуждения головного мозга через изменение метаболических процессов в клетках и нарушение межклеточных взаимодействий [5, 29]. Важно отметить, что нарушения механизмов медиаторной регуляции, межклеточного взаимодействия, энергетический дисбаланс, истощение энергетических процессов в конечном итоге приводят к гибели клеток и активации иммуной системы. Воспалительный и иммунологический ответы играют важную роль в патогенезе неврологических нарушений, определяя степень вторичного повреждения мозга [5, 29].
Учитывая эти обстоятельства, фармакологическая профилактика послеоперационного делирия играет особую роль в улучшении результатов лечения кардио-

хирургических пациентов. Важным аспектом является выбор препарата для профилактики дисфункций ЦНС. В последние годы в практику вошел селективный агонист α 2-адренорецепторов дексмедетомидин. Дексмедетомидин обладает дозозависимым седативно/гипнотическим действием, вызывает центральный и периферический симпатолизис, не угнетает дыхание и оказывает анальгетическое действие [22]. Есть сообщения об успешном использовании агонистов α 2-адренорецепторов для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах [12, 13, 16, 76, 87, 41].
Показано также, что дексмедетомидин уменьшает степень ишемических/реперфузионных повреждений сердца, головного мозга, почек, печени и легких [17, 28, 38, 45]. Более того, были выявлены противовоспалительный и нейропротекторный эффекты дексмедетомидина [23, 42]. С этой точки зрения, наибольшее внимание привлекают данные, согласно которым проведение дексмеде-томидиновой седации уменьшает частоту когнитивных расстройств и снижает встречаемость делирия в послеоперационном периоде. Кроме того, в сравнении с галоперидолом, при лечении делирия дексмедетомидином у больных, находящихся на ИВЛ, в 2,1 раза сокращалось время до экстубации трахеи и значительно уменьшались сроки госпитализации в ОРИТ [20, 31, 35, 36]. В то же время, в литературе мало информации о применении дексмедетомидина с целью нейропротекции при операциях АКШ с ИК.
Цель исследования – оценить влияние периопераци-онного введения дексмедетомидина на частоту развития делирия после операций реваскуляризации миокарда.
Материалы и методы исследования
После одобрения локального этического комитета в исследование было включено 519 больных, оперированных по поводу ИБС. Все оперативные вмешательства выполнены в период с января 2014 г. по май 2015 г. Критерии включения: возраст старше 18 лет; способность пациента прочитать, понять и подписать информированное согласие; операции аорто-коронарного шунтирования и аорто-коронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка. Критерии исключения: возраст менее 18 лет; деменция; шизофрения; когнитивные расстройства до операции; применение психотропных средств до операции; ФВ менее 30%.
Возраст больных колебался от 18 до 75 лет, из них мужчин – 441, женщин – 78. Все больные были с ИБС, по поводу которой проводились операции аорто-коронарного шунтирования и аорто-коронарного шунтирования с резекцией аневризмы ЛЖ. Общая анестезия была многокомпонентной с применением ингаляционных анестетиков севофлюрана (0,7–1,2 МАС) и десфлюрана (0,5–0,7 МАС). Основным компонентом был фентанил (общая доза 15–20 мкг/кг). Миорелаксацию достигали введением ардуана (100 мкг/кг). ИК проводили аппарата- ми с роликовыми насосами и пузырьковыми оксигенаторами. Во всех случаях осуществлялась гипотермическая перфузия со снижением температуры тела до 34° С. Во время основного этапа операции применяли интермиттирующую холодовую кровяную кардиоплегию.
Больные были распределены на 2 группы. В первой группе (n = 323) интраоперационно использовали дексмедетомидин. Инфузию нагрузочной дозы (1 мкг/кг в течение 20 мин.) начинали после введения в анестезию. В дальнейшем во время операции препарат вводили в дозе 0,2–0,4 мкг/кг/мин., продолжая инфузию в послеоперационном периоде со скоростью, обеспечивающей седацию на уровне -3 по шкале RASS во время ИВЛ и RASS на уровне -2 после экстубации. Общее время введения препарата составило 18–24 часа. У больных второй группы (n = 196) во время операции использовали обычные препараты для общей анестезии и послеоперационной седации. У больных рассматриваемой группы в ближайшем послеоперационном периоде постоянная седация не проводилась.
Пациенты обеих групп статистически не отличались по возрасту, дооперационной медикаментозной терапии, продолжительности ИК и времени пережатия аорты, виду и объему оперативного вмешательства (табл. 1). Большинство больных обеих групп были с удовлетворительной сократительной способностью миокарда и без клинических признаков недостаточности кровообращения.
Для диагностики делирия применяли метод оценки спутанности сознания (САМ-ICU, МОСС-ОРИТ) [6, 8]. Оценивали длительность делирия, сутки возникновения делирия, продолжительность терапии делирия, время пребывания в ОРИТ. У всех пациентов терапию делирия проводили с использованием галоперидола (2–4 мг каждые 6 часов) и пропофола (0,5–4 мг/кг/час.). Выбор
Табл. 1. Характеристика групп больных (М ± σ )
I группа (n = 323) |
II группа (n = 196) |
|
Возраст |
59,1 ± 8,0 |
59,3 ± 7,3 |
Пол (женский) |
54 (14,5%) |
24 (12,2%) |
NYHA III–IV |
8 (2,4%) |
4 (2,0%) |
NYHA II |
152 (47,1%) |
85 (43,4%) |
ФВ |
59,8 ± 8,6 |
61,3 ± 7,6 |
ОИМ (до операции) |
222 (71,7%) |
133 (67,9%) |
Предоперационная медикаментозная терапия
β -блокаторы |
226 (70%) |
144 (73,5%) |
Аспирин |
230 (71,2%) |
130 (66,3%) |
Интраоперационные показатели
АКШ без ИК |
68 (21,1%) |
50 (25,5%) |
Количество шунтов |
2,2 ± 0,7 |
2,2 ± 0,8 |
Длительность ИК, мин. |
72,1 ± 24,4 |
72,5 ± 26,4 |
Время пережатия аорты, мин. |
39 ± 20,5 |
41,0 ± 20,7 |
Резекция аневризмы левого желудочка |
20 (6,2%) |
7 (3,6%) |
Примечание: *– р < 0,05 при сравнении между группами.

препарата и необходимой дозы для медикаментозной терапии делирия определялся эффективностью купирования психомоторного возбуждения. В первой группе больных стандартные препараты сочетали с инфузией дексмедетомидина (0,5–0,7 мкг/кг/час.).
Для статистической обработки полученных данных использовали среднее арифметическое значение (М) и среднеквадратичное отклонение ( σ ). Достоверность различия между группами оценивали с использованием критерия Стьюдента. Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гпотезы не превышает 0,05 (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные показали, что в условиях периоперационной инфузии дексмедетомидина частота делирия снизилась с 9,2% до 2,8% (p < 0,05) у больных, оперированных по поводу ИБС. Средняя продолжительность лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии у больных с делирием была достоверно большей, чем у больных без делирия (I группа – 3,1 ± 1,9 и 1,58 ± 1,1 дней, p < 0,05; II группа – 4,1 ± 1,9 и 1,5 ± 1,0 дней, p < 0,05). При этом не выявлено различий в сроках госпитализации в ОРИТ между группами больных. В то же время, количество больных, нуждавшихся в лечении в ОРИТ менее суток, в I группе составило 82,4%. У больных II группы находились в ОРИТ менее суток 42,3%. Наряду со снижением сроков госпитализации в ОРИТ, дексмедетомидин снижал потребность в анальгетиках. Частота применения морфина в I группе больных составила 17,6%. Среди пациентов II группы потребность в применении опиоидов возникла у 42,3%.
Результаты нашего исследования в основном согласуются с мнением ряда авторов, считающих дексмедетомидин эффективным средством для умеренной седации после хирургических вмешательств [3, 20, 21 ,36]. Целый ряд данных свидетельствует, что на фоне дексмедетоми-диновой седации облегчался контакт с больными и обеспечивалась более легкая активизация пациентов [1, 2, 7, 31, 36]. В клинических исследованиях PRODEX и MIDEX было показано, что в сравнении с пропофолом при инфузии дексмедетомидина на одни сутки сокращалось время до экстубации трахеи. При сравнении дексмедетомидина с мидазоламом время экстубации сокращалось на 1,9 суток, а длительность ИВЛ – на 1,7 суток [3, 27]. После операций аорто-коронарного шунтирования у больных, получавших дексмедетомидин, реже применяли опиоиды, β -блокаторы, адреналин и диуретики [14, 18].
Одним из результатов проведенного исследования явилось подтверждение данных о том, что применение дексмедетомидина сокращает длительность делирия и уменьшает время пребывания в ОРИТ [2, 3, 31, 36]. Так, у больных I группы длительность течения делирия была достоверно меньшей, чем у больных II группы (I группа – 1,6 ± 0,7 дней, II группа – 3,24 ± 1,6 дней, p < 0,05). В то же время не выявлено различий между группами в дли-
Табл. 2. Сравнительная оценка полученных результатов (М ± σ )
I группа (n = 323) |
II группа (n = 196) |
|
1. Делирий |
9*(2,8%) |
18* (9,2%) |
2. Длительность пребывания в ОРИТ больных без делирия (сутки) |
1,38 ± 1,1 |
1,5 ± 1,0 |
3. Длительность пребывания в ОРИТ больных с делирием (сутки) |
3,4 ± 1,9** |
4,1 ± 1,9** |
4. Длительность делирия (сутки) |
1,6 ± 0,7 |
3,24 ± 1,6* |
5. Возраст больных без делирия |
59,4 ± 7,4 |
59,0 ± 7,9 |
6. Возраст больных с делирием |
59,7 ± 9,2 |
60,7 ± 5,9 |
7. Пол (женский) у больных с делирием |
1/9 (11,1%) |
5/18 (28%) |
Примечание: * – р<0,05 при сравнении между группами.
** – р<0,05 при сравнении длительности лечения у больных с делирием и без делирия внутри групп.
тельности пребывания в отделении реанимации больных с делирием. Мы полагаем, что это связано с определением показаний к переводу больных из отделения. В большинстве случаев у наших пациентов срок госпитализации в ОРИТ, кроме делирия, определялся состоянием системы кровообращения. В ходе исследования установлено также снижение потребности в продленной ИВЛ при использовании дексмедетомидина у больных с делирием. Так, в I группе больных, в случае развития делирия, частота перевода больных на ИВЛ составила 55,6%. Во II группе продленная ИВЛ проводилась 83,3% пациентов (р < 0,05). Можно предполагать, что увеличение показаний к ИВЛ в контрольной группе обусловлено угнетением дыхания на фоне глубокой седации [32, 36]. При анализе клинической эффективности сложной комплексной терапии делирия была выявлена высокая частота использования опиодов у больных обеих групп (I группа – 77,8%, II группа – 83,3%). Это обусловлено проведением глубокой седации у больных, находящихся в условиях продленной ИВЛ, и, в связи с этим, затруднениями в оценке достижения целевых уровней анальгезии [33]. Практика показывает, что к опиодам часто прибегают не только для обеспечения анальгезии, но и для поддержания оптимального уровня седации [33].
Особого внимания заслуживает факт изменения клинического течения делирия на фоне терапии дексмедетомидином. Следует отметить, что в большинстве случаев (73%) делирий носил гиперактивный характер, и в случае развития развернутой симптоматики, отличался резистентностью пациентов к изолированной терапии дексмедетомидином. В этой связи у больных основной группы проводили комбинированную терапию в сочетании дексмедетомидина с галоперидолом и пропофолом. Исходя из современных представлений о подборе дозы дексмедетомидина для лечения больных с делирием, максимальная доза препарата составила 0,7 мкг/кг/час. [21]. Принято считать, что дальнейшее увеличение дозы дексмедетомидина не уменьшает дозы других препаратов, используемых для лечения делирия. Кроме того, наращи-

вание дозы дексмедетомидина повышает риск развития выраженной брадикардии и значительной артериальной гипотензии [21].
Дексмедетомидин, наряду с анальгетическим эффектом, способствовал снижению дозы галоперидола. Средняя доза галоперидола у больных I группы составила 6,5 ± 2,9 мг. При этом в контрольной группе для купирования возбуждения галоперидол вводили в дозе 11,04 ± 6,0 мг (p < 0,05). С одной стороны это связано с уменьшением длительности течения делирия в условиях инфузии дексмедетомидина. С другой – на фоне введения дексмедетомидина возможно достижение необходимого уровня седации с применением меньших доз галоперидола.
Полученные в нашем исследовании данные о характере когнитивных расстройств могут быть объяснимы в основном влиянием ИК. Об этом свидетельствует высокая частота (80,8%) делирия у больных, оперированных с ИК. Принято считать, что послеоперационные неврологические расстройства у кардиохирургических больных являются следствием одновременного влияния микроэмболии, гипоперфузии и быстрого согревания во время ИК [23]. Полагают, что в основе молекулярных механизмов, вызывающих дисфункцию ЦНС, лежат процессы ишемии/реперфузии и системная воспалительная реакция на ИК [4]. Отказ от применения ИК может снизить интенсивность системной воспалительной реакции и улучшить функциональное состояние органов в послеоперационном периоде, соответственно улучшить и результаты лечения, особенно у пациентов с высоким риском [8]. Однако не все авторы подтверждают ведущую роль ИК в развитии когнитивных дисфункций. Так, по данным Van Dijk и соавт. [43] когнитивные нарушения встречались одинаково часто у больных, оперированных с использованием ИК и без применения ИК. Эти авторы полагают, что дополнительные факторы, не связанные с ИК, могут быть ответственными за когнитивные расстройства после кардиохирургических операций [43]. К таким факторам риска неврологических повреждений при кардиохирургических операциях относят пожилой и старческий возраст, распространенность атеросклеротических изменений, наличие в анамнезе гипертонической болезни, сахарного диабета, эпизодов ишемии головного мозга и генетическая предрасположенность [26, 39, 43].
Результаты нашего исследования свидетельствуют, что дексмедетомидин снижает частоту делирия после операций аорто-коронарного шунтирования. Согласно сложившимся представлениям, снижение риска дисфункции ЦНС является следствием нейропротективных свойств дексмедетомидина [12, 13, 23, 25, 46]. При этом наиболее важное значение в предупреждении послеоперационных неврологических осложнений имеют: селективная блокада пре- и постсинаптических α2-адренорецепторов со снижением высвобождения норадреналина; достижение целевой седации без респираторной депрессии и гипоксемии; уменьшение потребности в назначении опоидов; развитие биоэлектрической картины второй стадии физиологического сна без медленных движений глазных яблок. Было показано также, что важное значение в профилактике делирия имеет характер дексмедетоми-диновой седации, позволяющий ограничить показания к использованию мидазолама и пропофола. В отличие от дексмедетомидина, оказывающего седативное воздействие посредством стимулирования α2-адренорецепторов в голубом пятне ствола головного мозга, пропофол и мидазолам вызывают седацию и анестезию преимущественно посредством воздействия на рецепторы ГАМК, расположенные в коре головного мозга. При этом возникает дисбаланс нейромедиаторов (допамина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, глутамата), играющих ключевую роль в патогенезе делирия. Наиболее важное значение в генезе острой дисфункции головного мозга, связанной с введением мидазолама и пропофола, играют: отсутствие физиологического сна, снижение уровня ацетилхолина в головном мозге, нарушения проведения в центральных мускариновых рецепторах [25].
Помимо уже описанных фармакологических эффектов, дексмедетомидину свойственно и специфическое нейропротективное воздействие. Большинство исследователей дексмедетомидиновую нейропротекцию объясняют стимуляцией α 2-адренорецепторов в ЦНС. Дексмедетомидин увеличивает фосфорилирование не рецепторной тирозинкиназы и фокальной адгезии киназы. Это событие оказывает влияние на потенциал действия и высвобождение трансмиттера. В конечном итоге улучшаются нейропластические и репаративные процессы нервной системы [26].
В то же время имеются убедительные данные о том, что нейропротекторные эффекты дексмедетомидина могут быть реализованы без активации α 2-адренорецеп-торов. Препарат ингибирует поступление натрия и калия в клетку, что сопровождается угнетением нейрональной активности. Это, в свою очередь, приводит к экспрессии экстрацеллюлярной сигнал-регулируемой киназы (ERK %) с последующей активацией каскада МАРК-киназ, участвующих в защите клетки от повреждения. Этот эффект опосредован активацией протеинкинащы С. При этом ключевую роль отводят активации протеинкиназы С, реализующей протекторное действие через имидазолиновые рецепторы [26]. Кроме того, дексмедетомидин увеличивает экспрессию эпидермального фактора роста и мозгового нейротрофического фактора, которые принимают участие в нейропротекции. Было также показано, что дексмедетомидин реализует цитопротекцию в клетках гипокампа через молекулярные механизмы пре- и посткондиционирования. Считают, что ключевое значение в активации процессов противоишемической защиты играют тирозин-киназа и киназа ERK %. Наконец, существует представление, согласно которому дексмедетомидин ингибирует апоптоз в клетках ЦНС [9].
Было показано также,что важное значение в профилактике делирия имеет характер дексмедетомиди-
новой седации, позволяющий ограничить показания к использованию мидазолама и пропофола. В отличие от дексмедетомидина, оказывающего седативное воздействие посредством стимулирования α 2-адренорецепторов в голубом пятне ствола головного мозга, пропофол и мидазолам вызывают седацию и анестезию преимущественно посредством воздействия на рецепторы ГАМК, расположенные в коре головного мозга. При этом возникает дисбаланс нейромедиаторов (допамина, серотонина, ацетилхолина, норадреналина, глутамата), играющих ключевую роль в патогенезе делирия. Наиболее важное значение в генезе острой дисфункции головного мозга, связанной с введением мидазолама и пропофола, играют: отсутствие физиологического сна, снижение уровня ацетилхолина в головном мозге, нарушения проведения в центральных мускариновых рецепторах [25].
Представляет интерес и тот факт, что наряду с предупреждением повреждений клеток ЦНС, дексмедетомидин оказывает системное органопротективное действие. Показано, что дексмедетомидин оказывает кардиопротек-тивный эффект путем нормализации кислородного обмена в миокарде и активации внутриклеточных механизмов ишемического прекондиционирования [28]. Кроме того, было выявлено противовоспалительное действие дексмедетомидина, обеспечивающее улучшение результатов лечения больных сепсисом [5, 29]. В частности, по данным P.P. Pandharipande и соавт. [31, 32, 33] у больных сепсисом терапия дексмедетомидином сопровождалась увеличением числа дней, «свободных» от делирия и ИВЛ. Более того, при введении дексмедетомидина у больных сепсисом риск 28-дневной смерти снижается на 70%, в сравнении с больными, которым инфузировали лоразепам. Эти клинические эффекты связаны со снижением продукции провоспалительных цитокинов, минимальным угнетением иммунной системы, подавлением апоптоза и улучшением функции макрофагов [33, 34].
Было установлено, что дексмедетомидин, введенный во время анестезии, может усилить ноцицептивную защиту. При этом предполагается, что дексмедетомидин вызывает симпатолизис и, тем самым, блокирует гипердинамический ответ системы кровообращения на операционную травму и обеспечивает стабильную гемодинамику на основных этапах операции [12]. Есть данные, свидетельствующие о том, что препарат существенно снижает вероятность развития множественных органных дисфункций. Считается, что основное значение при этом имеют свойства препарата предупреждать ишемические и реперфузионные повреждения в сердце, головном мозге, почках, печени и легких [12].
Таким образом, большинство приведенных исследований указывают на то, что на фоне использования дексмедетомидина следует ожидать снижения количества послеоперационных осложнений [12, 13]. Как известно, во время операций на сердце создаются предпосылки для ишемических повреждений клеток. Так, основной этап операции выполняется в условиях прекращения коро- нарного кровотока и кардиоплегии. Кроме того, во время ИК прекращается кровоснабжение легких и нарушается регионарный кровоток всех органов и тканей. В широком смысле фармакологическая цитопротекция может быть реализована при условии введения препарата до ишемии (прекондиционирование) или в первые минуты реперфузии (посткондиционирование). Исходя из этого, в проведенном нами исследовании в отличии от других авторов, использовавших препарат начиная с этапа после ИК, мы применяли дексмедетомидин как компонент общей анестезии на всех этапах операции. При анализе особенностей клинического течения послеоперационного периода было выявлено, что применение дексмедетомидина способствовало снижению летальности с 2,5% до 0,3% (р < 0,05), частоты возникновения ОИМ с 11,7% до 2,8% (р < 0,05), уменьшению случаев синдрома острого повреждения легких с 4,6% до 1,1% (р < 0,05), и синдрома малого сердечного выброса (СИ < 2,0 л/мин./м2) с 11,5% до 2,8% (р < 0,05). Однако надо учитывать, что эти данные носят предварительный характер. Для оценки органо-протективных эффектов препарата в кардиохирургии требуется проведение дополнительных исследований.
Заключение
Периоперационная инфузия дексмедетомидина снижает частоту делирия после операций аорто-коронарного шунтирования. Включение дексмедетомидина в комбинированную фармакологическую медикаментозную терапию делирия сокращает сроки течения делирия, снижает потребность в проведении ИВЛ и уменьшает дозы седативных препаратов и наркотических анальгетиков.
Список литературы Профилактика делирия в кардиохирургии
- Еременко А.А., Чернова Е.В. Лечение делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов//Анестезиология и реаниматология. 2014. № 5. С. 30-34.
- Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов//Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 4-7.
- Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии//Неотлож. Мед. 2013. № 1. С. 22-32.
- Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю.И., Азизова О.А., Замятин М.Н. Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии//М: РАЕН.2009.273 с.
- Шевченко Ю.Л., Замятин М.Н., Гороховатский Ю.И., Вахляев А.В. Диагностика делирия у пациентов в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии. Учебно-методические рекомендации//Клин. Патофизиология. -№1.-2014. -С. 65-77.
- Bakker R.C., Osse R.J., Tulen J.H. et al. Preoperative and operative predictors of delirium after cardiac surgery in elderly patients//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. V. 41 (3). P. 544-549.
- Barr J., Fraser G.L., Puntillo K. et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit//Crit. Care Med/2013. Vol. 41 (1). P. 263-306.
- Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A. et al. Predictors of delirium after cardiac surgery delirium: effect of beating-heart (off-pump) surgery//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. Vol. 127 (1). P. 57-64.
- Dahmani S., Rouelle D., Gressens P. et al. Effects of dexmedetomidine on hippocampal focal adhesion kinase tyrosine phosphorylation in physiologic and ischemic conditions//Anesthesiology. 2005. Vol. 103 (5). P. 969-977.
- Ely E.W., Shintani A., Truman B. et al. Delirium sa a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit//JAMA. 2004. Vol. 291 (14). P. 1753-1762.
- Frontera J.A. Delirium and sedation in the ICU//Neurocrit. Care. 2011. Vol.14 (3). P. 463-474.
- Fuhai Ji., Zhongmin Li., Young N. et al. Perioperative dexmedetomidine improves mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2014. Vol. 28 (2). P. 267-273.
- Fuhai Ji., Zhongmin Li., Nguyen H. et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery//Circulation. 2013. Vol. 127 (15). 1576-1584.
- Gerlach A.T., Dasta J.F. Dexmedetomidine: an updated review//Ann. Pharmacother. 2007. Vol. 41 (2). P. 245-252.
- Girard T.D., Pandharipande P.P., Ely E.W. Delirium in the intensive care unit//Crit. Care. 2008. Vol. 12 (Suppl. 3:S3) DOI: 10.1186/cc6149
- Grewal A. Dexmedetomidine: New avenues//J. Anesth. Clin. Pharmacol. 2011. Vol. 27 (3). P. 297-302.
- Gu L., Sun P., Zhao H. et al. Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice//Crit. Care. 2011. Vol. 15 (3). R. 153.
- Herr D.L., Sum-Ping S.T., England M. ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery: dexmedetomidine-based versus-propofol based sedation regimens//J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003. Vol. 17 (5). P. 576-584.
- Jaionen J., Hynynen M., Kuiunen A. et al. Dexmedetomidine as an anesthetic adjunct in coronary artery bypass grafting//Anesthesiology. 1997. Vol. 86 (2). P. 331-345.
- Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled triles//JAMA. 2012. Vol. 307 (11). P. 1151-1160.
- Jones J.M., Murphy C.V., Goodman E.M. High-dose dexmedetomidine for sedation in the intensive care unit: an evaluation of clinical efficacy and safety//Ann. Pharmacother. 2011. Vol. 45 (6). P. 740-747.
- Kamibayashi T., Maze M. Clinical uses of a2-adrenergic agonists//Anesthesiology. 2000. Vol. 93 (5). P. 1345-1349.
- Li B., Wang H., Wu H. Neurocognitive dysfunction risk alleviation with the use of dexmedetomidine in perioperative conditions or as ICU sedation: a meta-analysis//Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94 (14). P. 1-9.
- Lin S.M., Liu C.Y., Wang C.H. et al. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients//Crit. Care Med. 2004. Vol. 32 (11). P. 2254-2259.
- Maldonado J.R., Wysong A., van der Starre P.J. et al. Dexmedetomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery//Psychosomatics. 2009. Vol. 50 (3). P. 206-217.
- Mantz J., Josserand J., Hamade S. Dexmedetomidine: new insights//Eur. J. Anesthesiol. 2011. Vol. 28 (1). P. 3-6.
- Miazaki S., Yoshitani K., Miura N. et al. Risk factors of stroke and delirium after off-pamp coronary artery bypass surgery//Interact. Cardiovasc. Thotac. Surg. 2011. Vol. 12 (3). P. 379-383.
- Okada H., Kurita T., Mochizuki T. et al. The cardioprotective effect of dexmedetomidine on global ischemia in isolated rat hearts//Resuscitation. 2007. Vol. 74 (3). P. 538-545.
- Page V., Ely E.W. Delirium in critical Care//Cambridge University Press, Cambridge, UK. 2011. 236 P.
- Pandharipande P.P., Girard T.D., Jackson J.C. et al. Long-term cognitive impairment after critical illness//N. Eng. J. Med. 2013. Vol. 369 (14). P. 1306-1316.
- Pandharipande P.P., Pun B.T., Herr D.L. et al. Effects of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients. The MENDS randomized controlled trial//JAMA. 2007. Vol. 298 (22). P. 2644-2653.
- Pandharipande P.P., Sanders R.D., Girard T.D. Effects of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial//Crit. Care 2011. Vol. 15. P. 402.
- Pandharipande P.P., Sanders R.D., Girard T.D. Effects of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial//Crit. Care 2010. Vol. 14. R38.
- Quintin L. Alpha-2 adrenoreceptor agonists and sepsis: improved survival?//Crit. Care 2010. Vol. 14. P. 429.
- Reade M.C., O 'Sullivan K., Bates S. et al. Dexmedetomidine vs haloperidol in delirious, intubates patients: a randomized open-label trial//Crit. Care. 2009. Vol. 13 (3). R. 75-84.
- Riker R.R., Shehabi Y., Bokesch P.M. et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial//JAMA. 2009. Vol. 301 (5). P. 489-499.
- Salluh J.I., Wang H., Schneidder E.B. et al. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis//BMJ. 2015. Vol. 350:h2538.
- Sanders R.D., Xu J., Shu Y. et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-indused neurocognitive impairment in neonatal rats//Anesthesiology. 2009. Vol. 110 (5). P.1077-1085.
- Shroyer A.L., Grover E.L., Hattlec B. et al. On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery//J. Engl. Med. 2009. Vol. 361 (19). P. 1827-1837.
- Smith L.W., Dimsdale J.E. Postcardiotomy delirium: conclusions after 25 years?//Am. J. Psychiatry. 1989. Vol. 145 (4). P. 452-458.
- Talke P., Li J., Jain U. et al. Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in patients undergoing vascular surgery. The study of perioperative ischemia research group//Anesthesiology. 1995. Vol. 82 (3). P. 620-633.
- Taniguchi T., Kurita A., Kobayashi K. et al. Dose-and time-related effects of dexmedetomidine on mortality and inflammatory responses to endotoxine-induced shock in rats//J. Anesth. 2008. Vol. 22 (3). P. 221-228.
- Van Dijk D., Jansen E.W., Hijman R. et al. Cognitive outcome after off-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized trial//JAMA. 2002. Vol. 287 (11). P. 1405-1412.
- Witlox J., Eurelings L.S., de Jonghe K.J. et al. Delirium in elderly patients and the risk of postdischarge mortality, institutionalization, and dementia: a meta-analysis // JAMA. 2010. Vol. 304 (4). P. 443-451. Yang CL., Chen CH., Tsal PS. et al. Protective effects of dexmedetomidine-ketamine combination against ventilator-induced lung injuty in endotoxemia rats // J. Surg. Res. 2011. Vol. 167 (2). P. e273-281.
- Zhang X., Zhao W., Wang Y. Dexmedetomidine: a review of applications for cardiac surgery during perioperative period//J. Anesth. 2015. Vol. 29 (1). P. 102-111.