Профилактика гипертрофических рубцов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей

Флегмоны верхней конечности требуют применения сложного лечебного процесса, который подразумевает под собой ряд возможных осложнений [1]. Среди возможных осложнений ключевую позицию занимает компартмент-синдром, его несвоевременное лечение может привести к утрате функции пораженного сегмента конечности, развитию хронических болевых триггерных зон [2, 3, 4]. Другим грозным осложнением является возможность развития грубых рубцовых деформаций, которые также могут привести к утрате функции пораженного сегмента конечности. Формирование грубых рубцов и контрактур ведут к существенному снижению качества жизни пациента, в некоторых случаях смене трудовой деятельности, ввиду ограничения двигательной активности пораженного сегмента конечности [5, 6]. По данным, приведенным как в отечественных, так и зарубежных источниках, эти последствия являются существенными и должны предотвращаться в раннем послеоперационном периоде [7, 8, 9]. Несмотря на то, что рынок насыщен различными препаратами и аппаратами, которые могли бы повлиять на процесс рубцеобразования, мы не смогли встретить в доступной литературе индивидуальных схем лечения пациентов, опирающихся на конкретные критерии, что и послужило предметом изучения в нашей работе.

Цель работы. Повысить качество хирургического лечения пациентов с флегмонами верхней конечности путем оптимизации лечебной тактики по профилактике патологического образования рубцовой ткани.

Материалы и методы

Работа осуществлена на базе отделения гнойной хирургии ГБУ «ГБСМП в г. Ростове-на-Дону», было включено 134 больных с флегмоной верхней конечности (плеча и предплечья) в возрасте от 18 до 75 лет. Для классификации возрастных периодов мы использовали классификацию Всемирной организации здравоохранения, которая была предложена в 2004 году, по ней состав исследуемого контингента был следующим: пациентов юношеского возраста (16–20 лет) было – 14

(10,4 %); первого зрелого (21–35 лет) – 61 (45,5 %); второго зрелого (36–60 лет) – 36 (28,9 %), пожилого возраста (61–70 лет) – 23 (17,2 %). Мужчин было 82 (61,2 %) и женщин 52 (38,8 %).

Таблица 1

Этиологические факторы возникновения флегмоны верхней конечности

Table 1

Etiological factors for the occurrence of phlegmon of the upper limb

Этиологические факторы / Etiological factors	Абсолютное число пациентов / Absolute number of patients	Процент / Percent
Воспалительный фактор: •    Острые или хронические воспалительные процессы кисти, предплечья, плеча Inflammatory factor: •    Acute or chronic inflammatory processes of the hand, forearm, shoulder	8	6,0 %
Посттравматический фактор: •    Резанная рана; •    Колотая рана; •    Укушенная рана; •    Инъекция ненаркотического препарата (нарушение асептики антисептики); •    Тупая травма Post-traumatic factor: •    Incised wound; •    Puncture wound; •    Bite wound; •    Injection of a non-narcotic drug (violation of antiseptic asepsis); •    Blunt trauma.	124	92,9 %
Причина неизвестна / Cause unknown	2	1,1 %
Всего / Total	134	100 %

Основные этиологические факторы, которые привели к развитию межмышечной флегмоны верхней конечности у больных, представлены в таблице 1.

Длительность заболевания до обращения в клинику у больных составила от 3 до 10 дней (табл. 2).

Таблица 2

Длительность заболевания у больных с межмышечной флегмоной верхней конечности (n=134)

Table 2

Duration of the disease in patients with intermuscular phlegmon of the upper limb (n=134)

Временной показатель / Time indicator	Абсолютное число пациентов / Absolute number of patients	Процент / Percent
До 3 суток / Up to 3 days	24	17,9 %
От 3 до 5 суток Up to 3 days	64	47,8 %
От 5 до 7 суток / From 5 to 7 days	30	22,4 %
Свыше 7 суток / Over 7 days	16	11,9 %
Всего / Total	134	100 %

Как правило, причиной позднего обращения за медицинской помощью служили попытки самолечения, использование средств народной медицины, самостоятельное использование мазевых повязок, среди которых ключевые позиции занимали мази «Спасатель», «Вишневского».

Локализация флегмоны по отношению к сегментам и отделам верхней конечности представлена в таблице 3.

Таблица 3 Локализация межмышечной флегмоны верхней конечности Table 3

Localization of intermuscular phlegmon of the upper limb

Показатель сегмента верхней конечности / Upper limb segment indicator	Абсолютное число пациентов / Absolute number of patients	Процент / Percent
Плечо / Shoulder	64	47,8 %
Предплечье / Forearm	70	52,2 %
Всего / Total	134	100 %

Больные были распределены на 2 клинические группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, патологии. Критериями исключения служили пациенты с гнойно-некротическими формами заболевания, пациенты страдающие наркоманией. Исходя из задач исследования, все 134 больных были разделены на две клинические группы.

В I группу вошло 62 исследуемых, у которых хирургическое лечение флегмоны проводилось по известным технологиям.

Во II группу вошли 72 исследуемых, лечение которых проводили по разработанными нами технологиям (мониторинг тканевого давления на предмет наличия компартмент-син-дрома, лечение компартмент-синдрома при его наличии в соответствии с разработанным алгоритмом, профилактика развития гипертрофических рубцов в области оперативного вмешательства) [10, 11, 12].

У всех пациентов без исключения в ходе операции производили забор раневого отделяемого с целью установления флоры раневой полости, подбора антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью к антибиотикам.

Регулярно осуществлялся забор мазков-отпечатков и окраска их по Романовскому-Гимза с целью определения стадии течения раневого процесса, это было необходимо для осуществления лечения по разработанным технологиям.

Выбор схемы профилактической противорубцовой терапии проводили по показателям типа ацетилирования с тест- препаратом изониазидом (методика Барашкова Г.К.). Определяли тип ацетилирования по содержанию N-ацетилтрансферазы.

Для определения качества жизни больных до операции и через 6 мес. после операции, нами использован опросник «SF – 36».

Оценка результатов лечения осуществлялась в 2 этапа, оценка ближайших (выписка) и отдаленных результатов (6 месяцев после выписки из стационара). При этом, учитывались следующие факторы: заживление послеоперационной раны, выраженность отека и наличие болевого синдрома.

Отдаленные результаты (от 6 мес. до 1 года) оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При снижении объема движения какого-либо сегмента конечности, не превышающего 50 %, наличии умеренно выраженных болевых «триггерных» зон, изменении цвета поверхности рубца и его ширины до 2 мм – результат лечения считали удовлетворительным. Развитие стойких контрактур, анкилоза, выраженной рубцовой дистрофии за счет гипертрофических рубцов, сокращение объема движений более чем на 50 % в одном из сегментов конечности, а также наличие постоянных болевых «триггерных зон» и выраженного дискомфорта в зоне операции – результат лечения оценивали как неудовлетворительный.

Статистические данные обработаны с помощью пакета программ «Statistica 10.0», «Excel » (Microsoft Office).

Результаты исследования

Хирургическое лечения пациентов осуществлялось в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по хирургии. При выполнении оперативных доступов мы ориентировались на проекционные линии, предложенные В.К. Гостищевым, в качестве дренажных систем мы использо- вали трубчатые дренажи и резиновые выпускники, сделанные из перчаточной резины. Системы вакуумной аспирации мы не использовали. Антибактериальная терапия назначалась с момента госпитализации пациента в стационар, сначала использовалась терапия широкого спектра действия, по получению результата бактериального посева из ран терапия назначалась в соответствии с чувствительностью.

При наступлении II фазы течения раневого процесса у контингента основной группы исследования в качестве местного лечения раны использовали бактерицидное раневое покрытие «Атрауман АГ». Критерием завершенности лечения раны был показатель ее микробной обсемененности 105 КОЕ в 1 г ткани. Установлено, что у больных основной группы показатель микробной обсемененности достигал своего критического значения показателя на 3–4 дня раньше чем в контрольной (p<0,05).

Нами был разработан оригинальный способ профилактики развития гипертрофических рубцов у больных основной группы (n=72) в послеоперационном периоде (патент РФ № 2587972) [5].

Тип ацетилирования рассчитывали у исследуемых обеих групп по активности N-ацетилтрансферазы (рис. 1).

Из материала, представленного на рисунке 1, следует, что в группу риска по развитию грубой деформирующей рубцовой ткани в области хирургического вмешательства входило 45,8 % (n=33) пациента из I группы, и 46,8 % из II группы

Медленный / Low ■ Средний / Medium ■ Быстрый / High

Рис. 1. Распределение пациентов обеих групп по типу ацетилирования

Fig. 1. Distribution of patients in both groups by type of acetylation

Профилактика образования гипертрофических осуществлялась только у больных группы исследования (n=72). Схема лечения данного контингента исследуемых представлена на рисунке 2.

Данные исследования и тактика лечения / Research data and treatment tactics	Подгруппы/ Subgroups
	«А»	«Б»	«В»
Тип ацетилирования/ Type of acetylation	Медленный / Slow	Средний / Average	Быстрый / Fast
Активность N-ацетилтрансферазы / N-acetyltransferase activity	Более 30% / Over 30%	От 30% до 20% / From 30% to 20%	Менее 20% / Less than 20%
Угроза избыточного рубцеобразо-вания / Threat of excessive scarring	Низкая / Low	Средняя / Medium	Высокая / High
Лечение при II фазе раневого процесса / Treatment during phase II of the wound process	Местные инстилляции мазью Эгаллохит в течение 5 дней / Local instillation with Egallohit ointment for 5 days	Местные инстилляции мазью Эгаллохит в течение 7 дней / Local instillation with Egallohit ointment for 7 days	Внутримышечное введение Лонгидазы по 1,0 мл 1 раз в 3 дня в количестве 10 инъекций, местные инстилляции мазью Эгаллохит назначались в течение 10 дней / Intramuscular administration of Longidase 1.0 ml once every 3 days in the amount of 10 injections, local instillations with Egallohit ointment were prescribed for 10 days
Лечение при III фазе раневого процесса / Treatment during phase III of the wound process	Ультрафонофорез геля Конткратубекс в течении 5 дней / Ultraphonophoresis of Contractubex gel for 5 days	Ультрафонофорез геля Кон-трактубекс в течение 7 дней и, затем, электрофорез Ка-рипазима 350 ПЕ в течение 7 дней / Ultraphonophoresis of Contractubex gel for 7 days and then electrophoresis of Karipazim 350 PE for 7 days	Ультрафонофорез геля Кон-трактубекс в течение 10 дней, затем, электрофорез Кари-пазима 350 ПЕ в течение 10 дней / Ultraphonophoresis of Contractubex gel for 10 days, then electrophoresis of Karipazim 350 PE for 10 days.

Рис. 2. Схема лечения пациентов в зависимости от типа ацетилирования

Fig. 2. Patient treatment regimen depending on the type of acetylation

Подтверждением эффективности разработанного нами способа ведения пациентов с флегмонами верхней конечности (плечо и предплечье) и применение тактики ведения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей разной локализации у больных разных возрастных групп служат отдаленные результаты лечения (рис. 3).

Рис. 3. Результаты оперативного лечения больных I и II клинических групп по отношению к развитию гипертрофических рубцов в области послеоперационных ран

Fig.3. Results of surgical treatment of patients of clinical groups I and II in relation to the development of hypertrophic scars in the area of postoperative wounds

Из представленного на рисунке 3 материала следует, что количество «хороших» результатов проведенного лечения у контингента II группы исследования было в 1,7 раза больше, а количество удовлетворительных результатов в 3,5 раза меньше, чем в I группе. При этом у 17,7 % исследуемых I группы результаты лечения нами были оценены как «неудовлетворительные».

Контингент обеих групп отмечал снижение качества жизни связанное не с фактом болезни, но и с болями при двигательной активности на разных этапах лечения, переживания за возможность восстановление былой трудовой активности. При этом отмечалось снижение общих показателей здоровья, главным образом за счет ФРФ, ИБ и ОЗ. Также существенно был снижен общий показатель ПКЗ за счет шкал ПЗ, ЭРФ, СФ и ЖА.

В отдаленном послеоперационном периоде нами было осуществлено проведение электронного анкетирования всех пациентов, которое бы позволило нам установить наличие различия в качестве жизни больных при введении оригинальной тактики лечения и предотвращения образования гипертрофических рубцов. Показатели качества жизни через 6 месяцев представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная характеристика статистических различий параметров КЖ пациентов I и II групп через 6 месяцев

Table 4

Comparative characteristics of statistical differences in quality of life parameters of patients of groups I and II after 6 months

Шкала SF-36/ SF-36 scale	Степень тяжести(M±Sx, p) /degree of severity (M±Sx, p)
	I степень / degree		II степень / degree		III степень /degree
Физическое функционирование (PF) / Physical functioning (PF)	+20,6%	0,006	+52,3%	0,000	+48,1%	0,000
Физическо-ролевое функционирование (RP) / Physicalrole functioning (RP)	+56,4%	0,000	+30,1%	0,003	+91,4%	0,000
Физическая боль (BP)/ Physical pain (BP)	+5,9%	0,364	+18,2%	0,015	+37,8%	0,002
Общее здоровье (GH)/ General Health (GH)	+60,8%	0,000	+58,6%	0,000	+22,5%	0,010
Жизненная сила (VT)/ Vitality (VT)	+41,4%	0,000	+57,2%	0,000	+78,6%	0,096
Социальное функционирование (SF) / Social Functioning (SF)	+60,6%	0,000	+80,1%	0,000	+120,4%	0,000
Эмоционально-ролевое функционирование (RE)/ Emotional-role functioning (RE)	+16,3%	0,028	+35,2%	0,000	+52,9%	0,000
Ментальное здоровье (MH)/ Mental Health (MH)	+28,2%	0,011	+38,4%	0,000	+50,3%	0,000
Физический компонент здоровья (PH)/ Physical health component (PH)	+7,9%	0,485	+18,6%	0,016	+16,8%	0,249
Психологический компонент здоровья (MH)/ Psychological component of health (MH)	+28,0%	0,010	+36,8%	0,000	+14,6%	0,092

Из представленного в таблице 4 материала видно, что показатели качества жизни через 6 месяцев у больных II группы с I степенью по индивидуальной оценочной шкале были выше таковых в I группе. Так для общего показателя психологического здоровья разница составила (+28 %, р=0,010).

Заключение

В ходе исследования было установлено, что использование в лечебном процессе оригинального способа профилактики патологического рубцеобразования патогенетически обоснова- но. Доказана эффективность клинически, хорошие результаты лечения были получены у 94,4 %. Внедрение оригинального способа позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов за счет эстетического и функционального результата.