Профилактика и лечение аффективных расстройств приступообразно-прогредиентной шизофрении с использованием современных методов

Введение. За последние 20 лет в отечественной психиатрии систематическое изучение типологии приступов шизоаффективного психоза (ШАП), впервые выделенного в зарубежной литературе [3,5], осуществлялось сотрудниками отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [6,8]. Клиническая типология приступов разрабатывалась в рамках деления ШАП на аффектдоминантную и шизодоми-нантную формы, различающиеся по длительности аффективных расстройств и бредовой симптоматики, свойственной шизофрении [2,11]. В результате этих исследований было предложено различать 6 типов клинических приступов ШАП [2]. Среди аффектдоминантного варианта выделены острый чувственный бред или бред восприятия (бредовое настроение, бред инсценировки, бред символического значения); наглядно-образный бред воображения (ориентированный онейроид или антагонистический бред); интеллектуальный бред воображения (острый фантастический или острый парафренный бред). Шизодоминантная форма ШАП включает: параноидное состояние1* в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации; параноидное состояние в структуре интерпретативного бреда. Бред восприятия рассматривается в качестве «ядерного» варианта ШАП или в качестве но-зологически самостоятельного варианта; приступы с наглядно -образным бредом воображения, так же как и параноидное состояние в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации, отнесены к краевым вариантам; три оставшиеся клинические разновидности, характеризующиеся хотя бы незначительной прогредиентностью, более оправ в более ранних работах «синдром Кандинского-Клерамбо».

Однако в самом начале изучения шизоаффективного психоза анализ аффективных расстройств в структуре выделенных клинических типов позволил высказаться о целесообразности поиска иного принципа разделения ШАП, чем деление на аффект- и шизодоми-нантный варианты [1], что, кстати, предусмотрено в современных классификациях психических и поведенческих расстройств [4].

Цель исследования. Изучить пути повышение эффекта лечения за счет профилактики аффективных расстройств и использования современных методов лечения приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Материалы и методы исследования. Изучена группа больных в количестве 51 человек с диагнозом депрессивный вариант шизоаффективного расстройства (ШАР) в соответствии с критериями МКБ-10 (F25.1). По полу больные распределились следующим образом: женщин было 37 (72,5%), мужчин - 14 (27,5%).

Большее число женщин в настоящем исследовании объясняется тем обстоятельством, что набор материала в основном проводился в отделении АОПНД.

В исследовании, посвященном сравнительному изучению шизоаффективного расстройства, как в случае с предшествующим психозу эмоциональным стрессом, так и в случае аутохтонного его возникновения, также оказалось большее число женщин.

Результаты исследования. На основании ретроспективного анализа домани-фестного этапа депрессивного шизоаффективного расстройства у подавляющего большинства больных (n=40, 78,4%/51) выявляются аффективные расстройства. При этом для депрессивных состояний (n=24, 47,1%/51) на доманифестном этапе оказывается присуща достоверно большая частота их психогенной провокации (n=17, 70,8%/24; p<0,028). С меньшей частотой, по сравнению с депрессивными, на доманифестном этапе ШАР отмечено наличие биполярных расстройств (n=13, 25,5%/51), значительно реже гипомании (n=3, 5,9%/51), и в обоих случаях, как правило, с их аутохтонным возникновением. По данным отечественных авторов (без дифференциации на тип ШАР), аффективные расстройства в виде гипомании или субдепрессии выявляются в 59,6% больных шизоаффективным расстройством [9]. На материале настоящих наблюдений не выявлено достоверно значимой зависимости возникновения от времени года, как провоцированных, так и аутохтонных аффективных расстройств. В то же время активное (манифестное) проявление депрессивного ШАР следует ожидать чаще осенью, в сравнении с весной и летом (различия достоверны при p<0,008 и p<0,017). Существенным является и тот факт, что активному (манифестному) проявлению депрессивного ШАР непосредственно предшествуют провоцированные аутохтонные аффективные расстройства. Отсутствие этого интервала во времени выявляется с высокой степенью значимости (p<0,0001) чаще, чем отставленные от манифестного приступа на срок от 1 месяца до года и более доманифестные аффективные расстройства. Значительная частота, как правило, доманифестных аффективных расстройств, свидетельствует в пользу преморбидной стресс-уязвимости части больных с манифестным депрессивным ШАР. Примечательным является факт отсутствия обращаемости за медицинской помощью больных с аффективными расстройствами на доманифестном этапе депрессивного ШАР.

У 16 (31,4%) больных на доманифестном этапе в структуре непсихотических аффективных расстройств выявлены патологические интересы/увлечения. Содержание их разнилось в зависимости от валентности аффекта. Так, в случае депрессивного состояния это могло быть увлечение компьютерными играми (online-играми); попытки духовного самосовершенствования в познании учений Востока и Запада; многочасовое прослушивание тяжелого рока; интерес к «оздоровительной» литературе с посещением соответствующих курсов с целью «оздоровить» себя. В период гипомании возника ла внезапная влюбленность, в том числе через Интернет; увлечение астрологией, хиромантией, с тем, чтобы узнать свое будущее; тяга к художественному творчеству (к примеру, активное выступление в качестве танцовщицы в эротическом баре); посещение дорогостоящих курсов с целью «узнать себя как личность, научиться принимать верные решения и избегать ошибочных, улучшить отношения с окружающими и близкими людьми»; интенсификация участия в бизнесе с установкой «иметь большую прибыль» в ущерб всем другим интересам, включая заботу о семье («даже дети не интересуют»). На значительную частоту (51,2%) патологических интересов/увлечений, правда, в клинике смешанного и маниакального типов шизоаффективного расстройства обращено внимание в исследованиях отечественных авторов [19].

Оценка степени тяжести депрессии на активном этапе течения депрессивного ШАР проводилась с позиции критериев МКБ-10 (F32-F34). В литературе отмечена возможность даже психометрической оценки (анкета PHQ-9) степени тяжести депрессии у больной, к примеру, с наличием сочетанных проявлений депрессии и вербального галлюциноза в случае ШАР биполярного типа [32]. У половины больных (n=26, 50,9%) диагностирована промежуточная между тяжелой и умеренной степень выраженности депрессивных расстройств (ДР). Основанием этому послужили наличие у больных всех 3-х типичных симптомов депрессии и от 2 до 3 других проявлений депрессии из перечня «а-ж» (F32 МКБ-10). В единичном наблюдении к промежуточной степени тяжести ДР отнесены сочетание 2-х типичных и 6 дополнительных симптомов депрессии. В зарубежной литературе имеются указания на возможность выделения промежуточной (переходной) степени тяжести большой депрессии или большого депрессивного эпизода [30]. Значительно реже у больных выявлялась легкая (15,7%), тяжелая (13,7%) и умеренная (9,8%) степень тяжести ДР. Наличие субдиагностических проявлений ДР отмечено лишь в 5 наблюдениях (9,8%).

Наличие жалоб на сниженное настроение, в том числе с тоскливым оттенком, а также утрату интересов и ангедонию констатировано у большинства изученных больных с манифестным депрессивным вариантом ШАР (соответственно 98,0% и 80,4%). У большинства отмечено наличие выраженной утомляемости (68,6%), при этом астения нарастала в течение дня, либо это было ощущение непреходящей слабости (немощь -«вроде ничего не делала, а уже устала»). Среди дополнительных депрессивных симптомов из перечня «а-ж» (F32, МКБ-10) в жалобах фигурировали расстройства сна (84,3%), сниженный аппетит (74,5%), снижение способности к сосредоточению внимания (52,9%), возможно вследствие идеаторной замедленности; значительно реже выявлялась сниженная самооценка (25,5%), суицидальные мысли (17,6%); в единичных наблюдениях отмечено наличие идей виновности, а также мрачного и пессимистического видения будущего (соответственно 7,8 и 7,8%).

Выявлена значительная частота ассоциированного с диагностически очерченной депрессией (различная степень тяжести ДР) отдельных проявлений субдиагностического генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в соответствии с критериями DSM-IV. Диагностическую рубрику генерализованного тревожного расстройства в МКБ-10 Л41.1) вряд ли представляется возможным использовать в силу смешения критериев ГТР и бесфабульной (флоттирующей) тревоги. Такие проявления ГТР как расстройство сна (84,3%), быстрая утомляемость (68,6%), а также расстройство концентрации внимания (52,9%) находят существенное перекрытие с проявлениями собственно депрессии. Симптом мышечного напряжения не типичен для больных с депрессивным вариантом ШАР. Нехарактерным оказалось и накопление проявлений вегетативной гиперактивности у каждого из больных. Так, отдельные проявления вегетативной тревоги отмечены у 39 пациентов, при этом у значительного числа из них (п=17) в виде одного какого-либо симптома.

В дебюте приступа значительное место могло занимать двигательное возбуждение (беспокойство), когда больная, со слов родственников, мечется по комнате или целыми днями находится в бессмысленном движении по квартире. На высоте приступа отчетливыми становятся проявления психомоторной заторможенности с жалобами «не могу быстро сформулировать мысль», «мысли текут медленно», «долго соображаю». Голос больных тихий, ответы на вопросы односложны, перемежаются длительными паузами, больные редко меняют положение тела в беседе. Проявление психомоторной замедленности на высоте приступа продолжает сопровождаться жалобами на «грустное, печальное настроение» либо «нет никаких желаний, ничего не хочется», «настроение снижено».

В зависимости от количества психотических синдромов, в том числе обязательных из перечня «а-г» Л20 МКБ-10), в соответствии с критериями ШАР ^25), изученные больные с манифестным депрессивным ШАР (п=51) были распределены на 2 группы: I - с мономорфной (п=14, 27,5%/51), II - с полиморфной клинической структурой приступа (п=37, 72,5%/51). Мономорфная структура приступа в большинстве случаев (п=10) исчерпывалась вербальным галлюцинозом (истинный или псевдогаллюцинаторный его варианты), в одном случае имел место функциональный вербальный галлюциноз, в 3-х наблюдениях преобладал бредовый регистр психотической симптоматики (острый чувственный бред либо синдром бредовой соматопсихиче-ской деперсонализации).

В случае полиморфной структуры манифестного депрессивного ШАР в большинстве случаев (n=28, 75,7%/37) статус больных определялся вербальным галлюцинозом - истинным и псевдогаллюцинаторным его вариантом (соответственно n=12, 42,9%/28 и n=16, 57,1%/28), в единичных наблюдениях имел место вербальный функциональный галлюциноз (n=1, 2,7%/37). Особенными для полиморфной структуры приступа являются сочетанные проявления вербального галлюциноза в виде основного синдрома с эпизодическим возникновением в дебюте и на активном этапе течения приступа эпизодов острого чувственного бреда (бредовое настроение, символического значения, интерметаморфозы, острого параноида, бреда инсценировки), эпизодов наглядно-образного бреда воображения, отдельных проявлений синдрома психического автоматизма либо бредовых эпизодов с фабулой порчи, ущерба, мнимой беременности, конфабуляторного бреда. Среди иных факультативных синдромов, наряду с определяющим клиническую картину приступом вербального галлюциноза, выявлено эпизодическое возникновение зрительных и обонятельных галлюцинаций, галлюцинаций воображения, в единичном наблюдении висцеральных галлюцинаций. Значительно реже (n=3) основное клиническое проявление полиморфного по структуре манифестного депрессивного ШАР складывалось из бредового регистра. Это определенная синдромологическая этап-ность при формировании бреда инсценировки; сочетанные проявления бреда порчи с мизоманией; ипохондрический бред с галлюцинациями воображения. В двух наблюдениях к полиморфной структуре манифестного депрессивного ШАР отнесены ориентированный онейроид с наличием вербального псевдогаллюциноза либо идеаторного варианта синдрома психического автоматизма; в трех клинических наблюдениях это был кататоно-онейроидный синдром на фоне депрессивного аффекта.

Отмечены достоверные статистические различия между группой больных с мономорфной и полиморфной клинической картиной: в первой группе больных достоверно чаще встречались шизоидные (сензитивные и экспансивные варианты) пре-морбидные особенности личности (х2=4,25, df=1, p=0,039), стресс-провоцированные аффективные расстройства на доманифестном этапе (%2=4,70, df=1, p=0,03), при этом последние чаще были представлены депрессивным расстройством (%2=3,99, df=1, p=0,045)

и в виде единичного депрессивного эпизода (х2=5,19, df=1, p=0,022). Напротив, у больных с полиморфной структурой приступа достоверно чаще имели место тревожные (уклоняющиеся) особенности преморбидной личности (х2=4,14, df=1, p=0,04), на доманифестном этапе - биполярное аффективное расстройство (х2=3,96, df=1, p=0,046), при этом в виде сдвоенных аффективных фаз (х2=5,18, df=1, p=0,022).

Вывод. Таким образом, клинический анализ контингента больных с манифестным депрессивным ШАР ^Л25.1 МКБ-10) в условиях повседневной психиатрической практики позволил выявить ряд типологических вариантов структуры приступов. Это разделение структуры приступов на моно- и полиморфную в зависимости от количества продуктивных (психотических) симптомов, в том числе обязательных из перечня «а-г» F20. Наряду с моно- и полиморфной структурой приступа, возможно выделение приступов с отсутствием либо, напротив, наличием смешанной аффективной симптоматики в виде гипомании, биполярного расстройства, смешанной депрессии и альтернирующего варианта смешанного аффективного расстройства (без сопутствующей продуктивной симптоматики) на различных этапах течения манифестного ШАР.

Следует подчеркнуть, что у большей половины больных (58,3%/24) с наличием смешанных аффективных расстройств на различных этапах течения манифестного депрессивного ШАР на доманифест-ном этапе выявлялись биполярные расстройства либо единичные эпизоды гипомании. Следовательно, для определенной части больных с манифестным депрессивным ШАР тенденция к биполярности, заложенная на доманифестном этапе, находит свое выражение и на различных этапах течения самого приступа.