Профилактика и лечение спаечной болезни малого таза при трубно-перитонеальном бесплодии

Актуальность. Бесплодного брака в настоящее время не вызывает сомнений. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики, лечения и реабилитации женского бесплодия, наблюдается рост количества женщин репродуктивного возраста, страдающих этой патологией.

В структуре причин женского бесплодия ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции (35— 40 %) занимает трубноперитонеальный фактор [3,5,7]. Поражение маточных труб, развитие спаечного процесса в малом тазу без перенесенных ранее оперативных вмешательств, обусловлено острыми и хроническими заболеваниями придатков, частота которых составляет 72—74 % от общего числа пациенток, страдающих бесплодием.

Реконструктивно-пластические операции (сальпингоовариолизис, сальпин-гостоматопластика), внедренные в гинекологическую практику в 1967 году, стали новым этапом лечения трубно-перитонеального бесплодия. Основные принципы реконструктивно-пластической хирургии в гинекологии заключаются в проведении менее травматичной операции, сохранении топографо-анатомических отношений органов малого таза, применении средств, улучшающих репаративные процессы.

Количество положительных результатов лапароскопического способа восстановления репродуктивной функции при трубно-перитонеальном бесплодии не превышает 30 % [1,4]. Несмотря на применение лапароскопической техники, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в реконструктивной гинекологии. Контрольная или динамическая лапароскопия дает возможность объективно оценить спаечный процесс в малом тазу [4,6]. По данным зарубежной и отечественной литературы, при проведении контрольной лапароскопии послеоперационные спайки выявляются в 55—95 % наблюдений, а частота их образования зависит от характера оперативного вмешательства, операционного доступа, наличия ранее перенесенных оперативных вмешательств, метода профилактики повторного образования спаек.

В течение последних 20 лет клиницистами проводятся исследования по разработке и изучению эффективности противоспаечных барьерных средств, которые действуют благодаря трем механизмам: скольжению, механическому разделению поверхностей и гидрофлотации. В оперативной гинекологии в последние годы широкое распространение для предупреждения образования послеоперационных спаек получили противоспаечные средства, действующие по принципу барьера [2,3]. Введение разобщающего вещества между двумя соседними серозными поверхностями является наиболее эффективным методом предупреждения спаек в малом тазу.

Цель исследования. Оценить эффективность лапароскопического адге-зиолизиса в сочетании с применением противоспаечных барьерных средств при лечении спаечной болезни малого таза при трубно - перитонеальном бесплодии.

Материалы и методы исследования . С 2017-2019 годы 125 пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием мы выполнили 57 лечебно-диагностических лапароскопий, 38 из которых — в качестве динамического исследования брюшной полости. До операции первичное бесплодие было выявлено у 46 пациентки, вторичное — у 41.

При поступлении в стационар всем женщинам до операции проводили комплексное клинико-лабораторное обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование сальпингографию. Так, при исследовании различные по органов малого трансвагинальном форме, линейные

таза, гистеро-ультразвуковом ги-перэхогенные

образования, расположенные между петлями кишечника и органами малого таза выявлены в 28 (57,2 %) наблюдениях. Гистеросальпингог-рафия дала возможность оценить состояние маточных труб (полная либо частичная окклюзия), косвенно судить о наличии перитубарных спаек (распределение контрастного вещества в ограниченное спайками пространство).

Результаты. Все женщины, поступавшие в стационар, были обследованы нами на инфекции передаваемые половым путем до операции. К плановому оперативному вмешательству были допущены пациентки при условии отсутствия лабораторно подтвержденной генитальной инфекции. Пациенткам, не нуждающимся в оперативном лечении и/или • с выявленной инфекцией (18 женщин) предложен стационарный курс патогенетической терапии с отсрочкой оперативного вмешательства. Критериями включения в исследование явились пациентки репродуктивного возраста с бесплодием трубно-перитонеального генеза, обусловленном спаечным процессом в малом тазу в результате перенесенных воспалительных заболеваний гениталий и лапаротомических операций в анамнезе.

Критериями исключения из исследования пациентки с бесплодием, не нуждающиеся в оперативном лечении, с тяжелой экстрагенитальной патологией и вновь выявленной генитальной инфекцией. В клиническом исследовании приняли участие 138 пациенток, разделенных на 2 группы: основная группа А, состоящая из 72 женщин (п=72), которым с целью профилактики повторного образования спаек на завершающем этапе операции вводили противоспаечное барьерное средство (ПБС) - «Мезогель» и группа сравнения В - 66 пациенток (п=66), которым после рассечения спаек барьерное средство не вводилось. Введение геля осуществлялось на завершающем этапе оперативного вмешательства путем равномерного нанесения на оперированную поверхность в количестве 200 мл.

По результатам определения типа ацетилирования на дооперационном этапе обследования генетическая предрасположенность к спайкобразванию выявлена у 108 (78,3%) из 138 женщин обеих групп: в основной группе А быстрый тип ацетилирования выявлен у 57 (79.2%) из 72 пациенток (в группе сравнения В у 51 (77,3%) из 66 женщины), медленный тип ацетилирования определен у 15 (20.8%) женщин с трубноперитонеальным бесплодием (в группе сравнения В - у 15 (22,7%) пациенток). При определении типа ацетилирования у женщин с ВЗОМТ выявлена определенная зависимость типа ацетилирования от вида возбудителя генитальной инфекции.

При сопоставлении полученных результатов дооперационного обследования и выявленной степени распространенности спаек в малом тазу во время лапароскопии пациентки были распределены таким образом: у всех 9 женщин обеих подгрупп с I степенью СП, в анамнезе выявлена микоплазменная инфекция. У всех пациенток до операции определен медленный тип ацетилирования. УЗИ признаки СП отсутствовали у 7 пациенток и только у 2 - из подгруппы AI диагностированы гиперэхогенные линейные образования в малом тазу.

У 8 из 18 со II степенью СП женщин диагностирована хламидийная и у 10 - микоплазменная генитальная инфекция. У всех 8 женщин с хламидиозом определен быстрый тип ацетилирования, тогда как у пациенток с микоплазменной инфекцией в 5 наблюдениях определен быстрый тип ацетилирования, и в 5 - медленный тип ацетилирования. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании гиперэхогенные линейные образования в малом тазу выявлены у 8 пациенток, а у 10 -ультразвуковых признаков спаечного процесса не обнаружено.

У 21 из 29 женщины с III степенью СП из обеих подгрупп диагностирована хламидийная инфекция и из подгруппы В1 у 1 — микоплазмы, у 7 - полибактериальные инфекции в анамнезе. У 28 пациенток с III степенью СП определен быстрый тип ацетилирования и только у 1 - из основной подгруппы AI - медленный тип ацетилирования. У большинства пациенток с III степенью СП при УЗИ выявлены гиперэхогенные линейные образования - у 18 женщин, ограниченная смещаемость яичников по отношению к телу матки - у 8, и только у 3 пациенток СП в малом тазу при УЗИ не диагностирован.

У всех 11 женщин обеих подгрупп с IV степенью СП выявлена полибактериальная инфекция. У всех пациенток лабораторно выявлен быстрый тип ацетилирования, а ультразвуковым критерием наличия спаек в малом тазу явилась ограниченная смещаемость яичников по отношению к телу матки.

Таким образом, распространенный СП в малом тазу является результатом перенесенной ранее хламидииной инфекции. Причем III СП возникает в 72,4% (21/29) наблюдений, а в 27,6% (8/29) - хламидиоз способствует возникновению II степени СП. После перенесенной ранее полибактериальной инфекции у 61,1% (11/18) женщин возникают множественные интимные спайки, соответствующие IV степени СП, а у 38,9% (7/18) - соответствующие III степени СП. Микоплазменная инфекция чаще всего приводит к возникновению единичных спаек в малом тазу соответствующие в 45% (9/20) случаях I степени СП, в 50% (10/20) - II степени СП и только в 5% (1/20) наблюдений - III степени СП.

Необходимо отметить и то, что быстрый тип ацетилирования выявлен у всех женщин с хламаидиозом и полибактериальной инфекцией в анамнезе. У пациенток с микоплазменной инфекцией быстрый тип ацетилирования определен только у 30% (6/20) пациенток, в то время как у 70% (14/20) -определен медленный тип ацетилирования.

С I степенью СП оперировано 7 пациенток из обеих подгрупп. В анамнезе у 2 пациенток резекция яичника, у 5 - аппендэктомия. Медленный тип ацетилирования выявлен у 3 женщин, у 4 — быстрый тип ацетилирования. УЗИ признаков спаечного процесса в малом тазу у всех женщин не выявлено.

II степень СП диагностирована у 16 женщин: у 9 - после резекции яичника, у 3 — после тубэктомии, у 4 - после аппендэктомии. У 5 женщин со II степенью СП выявлен быстрый тип ацетилирования и у И -медленный тип ацетилирования. При УЗИ спаечный процесс по ходу послеоперационного рубца выявлен у 3 женщин, ограниченная смещаемость яичников — у 1, спайки по рубцу и ограниченная смещаемость яичников — у 1 пациентки и у 11 женщин спаек в брюшной полости не выявлено.

С III степенью спаечного процесса оперировано 33 женщины: 16 -после резекции яичНика, 17 - после тубэктомии. Быстрый тип ацетилирования определен у 32 пациенток и только у 1 - медленный тип ацетилирования. При УЗИ у 18 женщин выявлена ограниченная смещаемость яичников в малом тазу, у 5 - наличие спаек по ходу лапаротомного рубца и ограниченная смещаемость яичников, у 4 -спаечный процесс только по ходу послеоперационного рубца и у 6 — спаек при УЗИ не выявлено.

С IV степенью СП лапароскопический адгезиолизис выполнен 15 пациенткам обеих подгрупп: 3 - после резекции яичника и 12 - после тубэктомии. У всех 15 женщин выявлен быстрый тип ацетилирования, при УЗИ диагностированы спайки по ходу лапаротомного рубца и ограниченная смещаемость яичников.

Какой либо зависимости выраженности СП от объема предыдущей операции нами не выявлено. Однако быстрый тип ацетилирования выявлен у 97% (32/1) пациенток с III степенью СП и у 100% (15) - с IV степенью СП.

Рассечение спаек лапароскопическим доступом выполнено нами у всех 67 (48,6%) пациенток с ВЗОМТ: 37 (55,2%) женщин из основной подгруппы А1 и 30 (44,8%) - из подгруппы сравнения В1. Так сальпингоовариолизис (СОЛ) был выполнен у 27 (40,3%) пациенток, адгезиолизис и СОЛ - у 15 (22,4%), адгезиолизис, СОЛ и сальпингостомия -у 15 (22,4%), адгезиолизис, СОЛ и тубэктомия - у 10 (14,9%) женщин

У 59 (83,6%) из 67 женщин с I, II и III степенью СП во время оперативного вмешательства было выполнено рассечение всех имеющихся в малом тазу спаек. У этих пациенток, поэтапно, были выполнены адгезиолизис, сальпингоовариолизис и сальпингостомия, соответственно.

У 11 (16,4%) из 67 женщин с IV степенью СП рассечение спаек было выполнено частично, так как полное разделение интимных сращений повышало бы риск кровотечения и травмы полых органов. У 1 из 11 пациентки были выполнены адгезиолизис, сальпингоовариолизис и сальпингостомия, а у 10 из 11 - на завершающем этапе операции, тубэктомия с двух сторон.

Лапароскопические операции были выполнены 71 (51.4%) из 138 женщине с лапаротомическими операции в анамнезе: 35 (49.3%) пациенткам основной подгруппы А2 и 36 (50.7%) женщинам группы сравнения В2. Рассечение спаек, препятствующих наступлению самостоятельной беременности, явилось основной целью малоинвазивного вмешательства. Так, адгезиолизис выполнен 7 (9,9%) пациенткам из обеих подгрупп, адгезиолизис и СОЛ - 53 (74%), адгезиолизис, СОЛ и тубэктомия - 11 (15,5%) женщинам.

Адгезиолизис в полном объеме нам удалось выполнить у 56 (78,9%) из 71 пациенток А2 и В2 подгрупп исследования с I, II и III степенями СП. Разъединение всех спаек при адгезиолизисе и салопингоовариолизисе позволил нам восстановить проходимость маточных труб на стороне как контрлатеральных, так и оперированных придатков.

У 15 (21,1%) из 71 женщин с IV степенью СП разъединение спаек выполнено частично. Восстановление анатомического соотношения тазовых органов было проведено с целью обеспечения безопасного доступа к яичнику при выполнении трансвагинальной пункции фолликулов по программе ЭКО.

Таким образом, у пациенток основной группы самостоятельная беременность наступала достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы. Статистически значимое различие между группами говорит о том, что применение «Мезогеля» при лапароскопическом адгезиолизисе достоверно повышает шанс на благоприятный исход лечения пациенток с бесплодием трубно-перитонеального генеза за счет профилактики повторного спайкообразования. Следовательно, выполнение лапароскопического адгезиолизиса с применением противоспаечных барьерных средств в 2 раза чаще повышает восстановление естественной фертильности у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием в сравнении с пациентками, которым профилактика повторного образования спаек не выполнялась.

Вывод. Применение противоспаечных барьерных средств необходимо рассматривать как один из методов лечения и профилактики спайкообразования, способствующий повышению фертильности пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

Хирургическое лечение трубно-перитонеаль-ного бесплодия лапароскопическим доступом в сочетании с интраоперационным применением проти-воспаечных барьерных средств позволяет максимально снизить вероятность рецидива спаечного процесса в малом тазу.

Прогнозирование места образования послеоперационных спаек при гинекологических реконст-руктивно-пластических операциях на органах малого таза дает возможность применения вязких индифферентных веществ с целью предотвращения диффузного спаечного процесса.