Профилактика эндофтальмита после факоэмульсификации катаракты (обзор)

Corresponding author — Arseniy A. Kozhukhov

Тел.: +7 (925) 5172909

операционной, локализация разреза, особенности имплантации и материал интраокулярной линзы, возникновение интраоперационных осложнений, продолжительность оперативного вмешательства (особенно при комбинированных операциях), а также квалификация хирурга. Скорость и тяжесть распространения инфекции зависят от нагрузки и вирулентности патогенных микроорганизмов. Как для пациентов, так и для хирургов острый послеоперационный ЭО — один из наиболее опасных осложнений операции по удалению катаракты. Ежегодно во всем мире проводится большое число операций по удалению катаракты, что определяет необходимость эффективной профилактики ЭО [4, 6].

Цель — анализ литературных данных по частоте возникновения и профилактике эндофтальмита после проведения факоэмульсификации катаракты.

Методы получения информации. Анализ литературных данных выполнялся в отечественной базе данных RSCI и международной — PubMed, при этом ключевыми словами поиска являлись «фа-коэмульсификация катаракты», «эндофтальмит», «антибактериальные средства», «внутрикамерное введение антибиотиков». Всего были проанализированы 554 источника с дальнейшим использованием фильтров систематического обзора и знаний авторов по теме (отобрано для обзора — 48). Продолжительность ретроспективного анализа — 10 лет (2013– 2022 гг.).

Важную роль играет профилактика ЭО с позиции применения антисептиков в целях уничтожения микроорганизмов (бактерий, простейших, вирусов) не только в конъюнктивальной полости, но и на коже периокулярной области. Внедрение в повседневную клиническую практику повидон йода снизило частоту возникновения ЭО с 0,294 до 0,097%, чем и объясняется популярность этого антисептика на протяжении уже нескольких десятилетий [8–10]. Наиболее широко при профилактике и лечении ЭО в виде глазных капель применяют аминогликозиды и фторхинолоны. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния предоперационного применения топического левофлоксацина 0,5%-го на частоту возникновения ЭО, что в целом определяет необходимость дополнения предоперационной инстилляции антибиотиками альтернативными профилактическими мерами [12, 13].

Следует подчеркнуть, что все бóльшую актуальность приобретает ВКВ антибактериальных средств (цефуроксима и моксифлоксацина). Цефуроксим представляет собой цефалоспорин второго поколения, который впервые был представлен для системного применения в 1987 г. Препарат способен останавливать синтез пептидогликанового слоя клеточной стенки бактерий, тем самым нарушая целостность клеточной стенки. Действие антибиотика зависит от времени, что означает, что он обладает бактерицидной активностью до тех пор, пока концентрация препарата превышает минимальную ингибирующую концентрацию. Побочные реакции ВКВ цефуроксима в стандартных дозах встречаются относительно редко и включают серозную отслойку желтого пятна, увеличение толщины центральной ямки, воспаление передней камеры. При максимальных дозах ВКВ цефуроксима может возникать отек желтого пятна, воспаление переднего и заднего сегментов, просачивание и (или) инфаркт сосудов сетчатки, увеит, а также длительное снижение функции сетчатки. Моксифлоксацин ингибирует ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, которые необходимы для репликации бактериальных клеток, поскольку они разделяют бактериальную ДНК. Моксифлоксацин обладает самым широким спектром действия, проявляя активность в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas aeruginosa . Препарат двухфазный, с начальным дозозависимым профилем активности; после инъекции он сохраняет бактерицидность гораздо дольше, чем цефурок-сим, даже при низких инъекционных концентрациях. Другие преимущества моксифлоксацина для офтальмологического применения включают его pH, тонизирующий эффект и отсутствие консерванта [14–16].

Следует отметить, что активное использование ванкомицина в последние годы существенно сократилось из-за риска развития устойчивости к данному лекарственному средству, относящемуся к антибиотикам резерва [17]. Оценка ВКВ гентамицина указывает на возможность возникновения осложнений (например, токсического синдрома переднего отрезка глаза) [18, 19].

Проведенный литературный анализ ряда многоцентровых и рандомизированных исследований с метаанализом больших (от 15 тыс. до 1,5 млн) групп пациентов свидетельствует о том, что частота возникновения ЭО при традиционном применении антибактериальных препаратов (аминогликозидов, фторхинолонов в каплях) составляла от 0,066 до 0,206%; при применении указанных средств в сочетании с ВКВ антибиотиков (цефуроксима, моксиф-локсацина) — от 0,015 до 0,035% [20-25].

ВКВ цефуроксима и моксифлоксацина снижало частоту ЭО по сравнению с контролем с минимальными явлениями токсичности или без них при апробированных дозах. Применительно к моксифлок-сацину в литературе высказывается следующее, довольно важное, с нашей точки зрения, положение. Внедрение ФЭК для хирургии катаракты привело к возможности делать разрезы меньшего размера. Улучшенная технология интраокулярных линз позволяет использовать складные линзы, устраняя необходимость в увеличении разреза и обеспечивая четкие разрезы роговицы, которые, к сожалению, допускают двунаправленное прохождение жидкости. Консерванты были введены в офтальмологические лекарственные средства для замедления роста микробов. Однако в последнее время хроническое использование хлорида бензалкония вызвало опасения по поводу конъюнктивальной токсичности, особенно у пациентов с заболеваниями глазной поверхности. В рецептуре глазного моксифлоксацина разработчики смогли получить «самоконсервирующийся многодозовый продукт». С учетом этих факторов ВКВ моксифлоксацина во время операций по удалению катаракты и других операций на переднем сегменте является одним из базовых методов профилактики ЭО [10, 26–28]. В то же время следует подчеркнуть, что, несмотря на очевидную эффективность ВКВ, к недостаткам данного способа относятся токсичность, стоимость, а также повышение устойчивости к противомикроб-ным препаратам. Наряду с дозой введения еще одним важным фактором, определяющим конечную концентрацию препарата, является объем передней камеры глаза [26, 27, 29].

Вследствие этого предлагаются альтернативные методики профилактики ЭО, к которым, в частности, относится трансзонулярное введение антибактериальных препаратов, создающего его депо в передних отделах стекловидного тела. Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что результаты терапии по снижению частоты рецидивов и сохранению зрения сопоставимы с результатами витрэктомии. Частота осложнений чрезвычайно низка при использовании как правильной техники инъекции, так и количества раствора антибактериальных препаратов. Таким образом, интравитреальное введение низких доз гентамицина является недорогой и несложной альтернативой витрэктомии. Вместе с тем при проведении данной процедуры отмечается появление характерных для дистрофии стекловидного тела субъективных симптомов и повышение внутриглазного давления [30, 31].

В Российской Федерации наиболее действенной и применимой профилактикой ЭО является обработка периокулярной области и глазной поверхности 5%-м раствором повидон йода, завершение неосложненной ФЭК тремя инстилляциями с 5-минутным интервалом между ними фторхинолонами третьего поколения (заменяющими субконъюнктивальную инъекцию антибактериальных препаратов) с последующим использованием 0,5%-го раствора левофлоксацина на протяжении 7–10 суток в зависимости от состояния краев век и уровня личной гигиены пациента [23, 32–36].

Проблема ЭО представляется еще более значимой при оценке безопасности проведения немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты (НПДХК), при которой пациентам с двусторонней катарактой оперативное вмешательство на втором глазу выполняется в рамках одного операционного дня. Данное положение приобрело особую актуальность во время пандемии COVID-19 в силу рассмотрения НПДХК с позиции профилактики заболеваемости вирусной инфекцией [2].

Анализ литературных данных указывает на высокий уровень безопасности (с позиции возникновения ЭО) после проведения НПДХК, сопоставимый с традиционной отсроченной последовательной хирургии катаракты. В качестве примера можно привести анализ 125188 случаев катаракты (30 различных клиник), включая 95906 процедур НПДХК, результаты которого подтверждают то, что встречаемость ЭО после НПДХК составила только 1 случай из 5759 [37]. Более того, в ряде исследований частота возникновения ЭО после НПДХК была даже ниже по сравнению с отсроченной последовательной хирургией катаракты, что, по мнению авторов, связано с тщательным отбором пациентов, выполнением рекомендаций по безопасности, использованием стандартизированных процедур, а также высоким профессионализмом хирургов. Меры предосторожности, принятые во время операции, включали полное разделение двух процедур с использованием отдельных наборов простыней, халатов, перчаток и автоклавируемых инструментов полного цикла для обоих глаз. Во время операции были предприняты меры для достижения хорошей архитектуры раны, минимального повреждения тканей и обеспечения герметичности закрытия разреза [38–43]. При этом также важно заключить, что разработанные методы профилактики достаточно разнообразны по используемым средствам, способам введения и времени (пред-, интра-, послеоперационное) [44–47].

Следует отметить, что проведенные современные исследования (метаанализ) доказывают то, что уровень заболеваемости ЭО после ФЭК характеризуется четкой тенденцией к снижению за последнее десятилетие, в результате чего общее снижение заболеваемости ЭО составляет более 33%, что связано с убедительными доказательствами клинической эффективности профилактического ВКВ антибиотиков [48].

Заключение. Частота возникновения ЭО при традиционном применении антибактериальных препаратов (аминогликозидов, фторхинолонов в каплях) составляла от 0,066 до 0,206%; при применении указанных средств в сочетании с ВКВ (цефуроксима, моксифлоксацина) — от 0,015 до 0,035%. Представленные в литературе данные соответствуют проведению как традиционной односторонней последовательной хирургии катаракты, так и немедленной последовательной двусторонней хирургии катаракты, актуальность применения которой может быть обусловлена сложной эпидемиологической обстановкой.