Профилактика осложнений при органосохраняющих операциях при раке молочной железы

PREVENTION OF COMPLICATIONS AFTER ORGAN-PRESERVING SURGERIES FOR BREAST CANCER

A.S. Anokhin

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин является одной из главных причин смертности женского населения во всём мире и занимает первое место в структуре злокачественных новообразований [3, 7, 8]. К 2020 г. прогнозируют увеличение ежегодной заболеваемости РМЖ до 2 000 000 [6]. Усовершенствование ранней диагностики и систематическое использование адъювантной терапии существенно улучшили результаты лечения больных ранним РМЖ, что отразилось на продолжающемся снижении уровня смертности от РМЖ в ряде западных стран. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) РМЖ также занимает первое место. В 2008 г. распространённость РМЖ на 100 000 населения составила 328,8, зарегистрированы 52 469 новых больных, I–II стадия диагностирована у 62,7% больных [1].

В лечении РМЖ хирургический метод является доминирующим. В последние годы произошла эволюция хирургических подходов от радикальной мастэктомии Холстеда до органосохраняющих операций. Потеря органа у 96,1 % больных приводит к психическим нарушениям. Это аффективные расстройства (расстройства настроения), дисморфоманические и дисморфофобические расстройства (сверхценное отношение к дефектам тела и страх потери молочной железы), нозофобические расстройства (страх рецидива опухоли). Основными причинами возникновения указанных расстройств являются установление диагноза РМЖ и выраженный постмастэктомический дефект, и в последующем – социальная дезадаптация (потеря работы, выход на инвалидность, распад семьи, эмоциональная изоляция и т. п.) [7, 8].

Возможность применения экономных, орга- носохраняющих операций, прежде всего, связана с увеличением числа больных с начальными формами рака, совершенствованием методов комбинированного лечения злокачественных опухолей. Органосохраняющие операции (радикальные резекции, лампэктомии, широкое иссечение опухоли, квадрантэктомии) почти всегда сопровождаются подключично-подмышечноподлопаточной лимфаденэктомией [5, 7], что неизбежно приводит к пересечению большого количества лимфатических сосудов данных областей и приводит к лимфорее, которая в большинстве случаев длится 8–14 дней, но у 30 % больных – 30–60 дней. Объём лимфореи после радикальной резекции достигает 1,59– 1,72 литров при средней длительности 17–20 дней [2, 4]. Обильная и длительная лимфорея приводит к развитию воспалительных изменений в области послеоперационной раны, нагноению, расхождению краев раны, способствует выраженным рубцовым изменениям в областях лимфаденэктомии.

Таким образом, несмотря на уменьшение объёма оперативного вмешательства в сторону органосохраняющих операций при РМЖ начальных стадий и множество предложенных лечебных и профилактических мероприятий послеоперационная лимфорея по-прежнему остаётся хирургической проблемой, ухудшая качество жизни после органосохраняющих операций.

В Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере, в хирургическом отделении № 2 за период с 2009 по 2010 г. выполнены 23 органосохраняющие операции (радикальные резекции) у больных раком молочной железы, из них I стадия (T1N0M0) диагностирована у 6 пациенток, IIa стадия (T1–2N0–1M0) – у 10, IIb стадия (T2–3N0–1M0) – у 7 женщин. Возраст пациенток колебался от 37 до 70 лет, в среднем – 53,5 года; масса от 62 до 105 кг, в среднем – 83,5 кг; индекс массы тела от 15,4 до 32,4, в среднем – 23,9.

У 22 больных опухоль располагалась в верхненаружном квадранте и, как правило, радикальную резекцию производили из одного разреза с удалением опухоли и подмышечно-подлопаточно-подключичной клетчатки единым блоком. У 1 больной опухоль располагалась в нижневнутреннем квадранте, и операцию производили из двух разрезов. Для уменьшения лимфореи применяли комбинированный метод (хирургический – пластику местными тканями и биологический – применение коллагеновой губки, покрытой фибрином и тромбином). Осложнений после всех 23 операций не наблюдалось, функции верхних конечностей не нарушены. Ни в одном случае необходимости в установке дренажа в ране не возникало. Средние сроки пребывания в стационаре 10–13 дней.

В качестве эффективности предложенной методики приводим клиническое наблюдение.

Больная Б., 37 лет, вес 74 кг, индекс массы тела 21,2, поступила в хирургическое отделение №2 Смоленского областного онкологического клинического диспансера 15.12.09. При клиническом обследовании у больной обнаружен рак правой молочной железы I стадии (T1N0M0), подтверждённый морфологическим исследованием. Маммаграфически опухоль диаметром до 1,5 см, располагалась в верхненаружном квадранте правой молочной железы. Отсутствие мультицентричного роста, узловой тип опухоли, малый размер опухоли при 3 размере молочных желёз, желание больной сохранить молочную железу явились показанием для оперативного органосохраняющего лечения.

Операция выполнена 18.12.09 в объеме радикальной резекции правой молочной железы. Двумя полуовальными разрезами в верхненаружном квадранте правой молочной железы удален сектор вместе с опухолью, в пределах здоровых тканей, отступя от её видимых границ на 3,5 см, в единым блоке с фасцией большой грудной мышцы, с лимфоузлами и клетчаткой подключично-подмышечно-подлопаточной областей. После чего был применён комбинированный метод профилактики лимфореи: пластика местными тканями и тампонада коллагеновой губкой, покрытой фибрином и тромбином. Рана ушита послойно без постановки дренажа. Гистологическое заключение №№ 25870–90: низкодифференцированный инфильтрирующий протоковый рак молочной железы. В подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлах метастазов нет. В краях резекции опухолевого роста нет.

Ближайший послеоперационный период

А.С. АНОХИН протекал без осложнений. Перевязка осуществлялась 2 раза: в 1-е сут после операции выполнялась в виде тугого бинтования и на 11-е сут в день выписки, когда были сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Больная была направлена на дальнейшее лечение: полихимиотерапию и лучевую терапию. При контрольном УЗИ правой подмышечной области в день выписки определялась жидкость (лимфа) в объёме менее 3,0 мл, в связи с чем пункцию не производили. Через 10 дней при УЗИ-контроле подмышечной области жидкости (лимфы) не обнаружено.

Таким образом, предложенный способ профилактики лимфореи при органосохранящих операциях по поводу рака молочной железы уменьшает образование лимфы в операционной ране, при этом длительность операции не уступает классической радикальной резекции. Данный способ сокращает послеоперационный период и общее пребывание больной в стационаре, а также уменьшает расход перевязочного материала, в связи с чем экономически выгоден.