Профилактика осложнений со стороны сердечно сосудистой системы у больных COVID-19

Возраст младше 21 года: Лихорадка от 38 °С в течение 24 часов и более или субъективное ощущение лихорадки:

Один показатель воспаления или больше: повышение С-реактивного белка, СОЭ, фибриногена, прокальцитонина

CDC добавляют: повышение D-димера, ферритина, лактатдегидрогеназы, ИЛ-6, нейтрофилов; лимфопения, гипоальбуминемия

Вовлечение двух систем органов и более: сердца и сосудов, почек, легких кроветворения, желудочно-кишечного тракта, кожи или нервной системы

Критерии ВОЗ

Возраст от 0 до 19 лет;

Лихорадка от 3 дней и дольше;

Два или более признака;

воспаление кожи и слизистых; гипотензия или шок; поражение сердечнососудистой системы;

коагулопатия (изменение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени или повышение D-димера); или симптомы острого поражения желудочно-кишечного тракта (диарея, рвота, боль)

Лечение MIS-C

Для лечения мультисистемного воспалительного синдрома у детей используется внутривенный иммуноглобулин, глюкокортикоиды инфликсимаб и анакинра. Пациентам с поражением коронарных артерий возможно назначение низких доз аспирина. В зависимости от степени расширения коронарных артерий возможно применение антикоагулянтов.

Физическая активность после COVID-19

У детей с бессимптомным и легким течением COVID-19 не наблюдается сердечно-сосудистых осложнений. Таким пациентам после выздоровления можно вернуться к занятиям спортом. В случае умеренного и тяжелого течения COVID-19 или MIS-C возможно возникновение сердечнососудистых осложнений. Таких пациентов перед возобновлением физической активности необходимо обследовать: ЭКГ, ЭХО-КГ, оценка уровня ферментов сердца. Если выявлены существенные отклонения, показано выполнение нагрузочных проб, холтеровского мониторирования, МРТ сердца. Пациентам с острым миокардитом или перикардитом противопоказана физическая активность в течение 3—6 месяцев.

Кардиотропная терапия при COVID-19

Высокий риск ССО при COVID-19 определяет интерес клиницистов к правильной тактике назначения симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, а также к целесообразности использования кардиопротекторных лекарственны средств. Возможность повреждения миокарда и СН определила повышенное внимание к своевременному назначению добутамина. В методических рекомендациях «Анестезиологореанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19» указано, что у больных с артериальной гипотензией, несмотря на введение норадреналина, и признаками миокардиальной дисфункции следует назначить добутамин, а не увеличивать дозу норадреналина. Эта рекомендация чрезвычайно важна, так как добутамин является единственным симпатомиметическим кардиотоником, способным вызывать легочную вазодилатацию . Легочная гипертензия высоковероятна при внебольничной пневмонии и ОРДС, в том числе при коронавирусной инфекции, и может приводить к выраженной правожелудочковой дисфункции/недостаточности Добутамин является симпатомиметиком выбора для лечения этого варианта острой СН. Показана его эффективность при внебольничной пневмонии, а также при лечении СН в результате миокардита, обусловленного COVID-19. Еще одной российской рекомендацией по кардиотропной терапии является назначение в комплексной терапии миокардитов и/или повреждения миокарда, ассоциированного с COVID-19, фосфокреатина. Эффективность последнего при вирусных миокардитах продемонстрирована в ряде работ, выполненных китайскими исследователями. Механизм комплексного кардиопротекторного эффекта экзогенного фосфокреатина описан в достаточной степени подробно. Реализуется этот эффект у больных разных возрастных групп, включая детей. Важно, что фосфокреатин практически не имеет побочных эффектов и лекарственных взаимодействий с препаратами для лечения COVID-19 лопинавиром/ритонавиром, гидроксихлорохином, рибавирином и тоцилизумабом.

Заключение

В заключение можно констатировать, что вирус SARS-Cov-2 обладает выраженной кардиотропностью, обусловленной как механизмом инфицирования, опосредованным рецепторами АПФ2, так и способностью повреждать миокард за счет системного воспаления, гиперцитокинемии, гиперкоагуляции и дисбаланса доставка/потребление кислорода. Эти патологические процессы особенно значимы у больных с сопутствующими ССЗ, повышающими как риск тяжелого течения COVID-19, так и летального исхода. Миокардит и СН являются не только типичными клиническими проявлениями коронавирусной инфекции, но и занимают заметное место в структуре летальности. Проблема усугубляется за счет потенциально возможной кардиотоксичности и аритмогенности ряда препаратов, назначаемых при лечении COVID-19. Все это требует максимальной кардиологической настороженности при лечении больных COVID-19, своевременного использования у них ЭхоКГ, ЭКГ, контроля биомаркеров повреждения и напряжения миокарда, а также патогенетически обоснованного назначения кардиотонических и кардиопротекторных лекарственных средств.