Профилактика раневых инфекционных осложнений трансплантации почки посредством интраоперационной санации мочевого пузыря раствором антисептика на основе полигексанида

Трансплантация почки (ТП) является оптимальным методом лечения терминальной стадии поражения почек, обеспечивающим наиболее высокую выживаемость и лучшее качество жизни для нуждающихся пациентов. Тем не менее, развитие послеоперационных осложнений в ряде случаев может стать причиной потери трансплантата и даже смерти реципиента. В связи с этим их профилактика является важной задачей трансплантологов во всем мире.

Раневая инфекция (РИ) относится к ранним инфекционным осложнениям и по результатам разных центров сопровождает 2–27 % трансплантаций [1–4]. Ее развитие обычно связано с техническими осложнениями операции или сопутствующей патологией реципиента [5]. Раневая инфекция, в основном, имеет бактериальную этиологию, и обнаруживаемые возбудители зачастую сходны с теми, которые вызывают внутрибольничные инфекции у всех хирургических пациентов [6]. Многими авторами продемонстрировано достоверное влияние повышенного индекса массы тела (ИМТ), пожилого возраста, наличие сахарного диабета у реципиентов на развитие раневых инфекционных осложнений [3,7–9], однако выявление дополнительных статистически значимых и потенциально модифицируемых факторов риска развития раневой инфекции

(РИ) ведется и в настоящее время. Одним из важнейших и недооцененных факторов может являться наличие бессимптомной бактериурии у кандидатов на трансплантацию почки.

Бессимптомной бактериурией (ББУ) называют присутствие в моче, выделенной из мочевого пузыря, бактерий (более 105 КОЕ в 1 мл) при отсутствии симптомов мочевой инфекции [10, 11], что может объясняться как особенностями человека, так и микроорганизма. Согласно литературным данным, ББУ встречается у 17–51 % реципиентов почечного трансплантата [12, 13] и может являться фактором риска инфекции мочевыводящих путей и раневой инфекции как при трансплантации почки [14] и урологических операциях, так и при других видах хирургических вмешательств [14]. Вероятно, это связано с особенностями хирургической техники пересадки почки, поскольку все известные методики формирования уретеронеоцистоанастомоза, (будь то экстравезикальные способы Lich-Gregoir, Barry, «single-stich» по Taguchi, или интравезикальная технология Leadbetter-Politano), предполагают вскрытие мочевого пузыря. В норме мочеточники и мочевой пузырь стерильны, однако, если в пузыре присутствуют бактерии, при вскрытии его просвета они неизбежно обсеменяют операционную рану, повышая риски развития раневой инфекции. Несмотря на это, в мировой литературе встречаются лишь единичные публикации о введении в полость мочевого пузыря антисептических растворов [15].

В нашем исследовании мы определили влияние бессимптомной бактериурии у кандидатов на трансплантацию почки на развитие послеоперационной раневой инфекции, а также оценили безопасность и эффективность санации мочевого пузыря раствором антисептика на основе полигексанида в ее профилактике.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование вошли 90 последовательных пациентов, которым была выполнена трансплантация почки от посмертного донора с 2020 по 2021 гг. в Боткинской больнице. Мужчин было 76 (84,4 %), женщин – 14 (15,6 %). Средний возраст реципиентов почечного трансплантата составил 45,6 ± 10,5 (от 19 до 72) лет, медиана ИМТ – 25,0 (IQR: 23–29) кг/м2. Сахарный диабет как причина хронической болезни почек был у 24/90 (26,7 %) пациентов. Обследование и включение кандидатов в лист ожидания, операция по трансплантации почки, ведение послеоперационного периода и назначение иммуносупрессивной терапии выполнялись по стандартным протоколам, согласно Национальным клиническим рекомендациям. В ходе обследования в лист ожидания всем 90 пациентам выполнялся посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При выявлении бессимптомной бактериурии назначалась антибактериальная терапия по результатам чувствительности. В ходе операции во всех случаях формирование уретеро-неоцистоанастомоза выполнялось по экстравезикальной технике Barry с обязательным стентированием мочеточника трансплантата. В каждом наблюдении непосредственно перед трансплантацией почки выполнялся посев мочи либо, при ее отсутствии, промывных вод мочевого пузыря, а также – посев мочи на момент вскрытия просвета мочевого пузыря перед формированием уретеронеоци-стоанастомоза.

На начальном этапе нашего исследования мы определили частоту развития раневых инфекционных осложнений и оценили значимость ее потенциальных факторов риска (ИМТ более 25 кг/м2, мужской пол, возраст более 65 лет, сахарный диабет и наличие бессимптомной бактериурии перед ТП). Выявив статистически значимую связь наличия бактериурии непосредственно перед ТП и развития раневой инфекции, сопоставили результаты посевов мочи у реципиентов на момент нахождения в листе ожидания и непосредственно перед трансплантацией почки. Далее, пациенты с наличием ББУ (n=34) были разделены на две группы в зависимости от использования интраоперационной санации мочевого пузыря (ИСМП) 0,2 % антисептическим раствором на основе полигексанида. Мы сравнили частоту развития РИ между группами (рис. 1). У пациентов с развившейся раневой инфекцией мы сопоставили результаты посевов из мочевого пузыря на момент формирования анастомоза мочеточника и раневого отделяемого. В группе применения ИСМП мы также сравнили результаты посевов из мочевого пузыря на момент формирования анастомоза и мочи перед операцией.

Рис. 1. Определение частоты раневой инфекции в зависимости от применения интраоперационной санации мочевого пузыря. Дизайн исследования. ББУ – бессимптомная бактериурия, ИСМП – интраоперационная санация мочевого пузыря, РИ – раневая инфекция. Fig. 1. Determination of the frequency of wound infection depending on the use of intraoperative sanitation of the bladder. Study design.

Результаты

Из 90 последовательных пациентов раневая инфекция была зафиксирована в 13 наблюдениях (14,4 %). Среди проанализированных факторов риска только бессимптомная бактериурия достигла статистической значимости (р = 0,027). Шансы развития РИ при наличии ББУ увеличивались в 4,7 раз (95 % ДИ: 1,3–16,7) и между признаками отмечена cвязь средней силы (V=0,267) (табл. 1).

На момент постановки в лист ожидания ББУ зафиксирована у 42/90 пациентов (47 %), на момент операции – у 34/90 (38 %). В первой группе пациентов с ББУ, где применялась ИСМП, РИ развилась у 2/18 (11 %) пациентов, в контрольной (без применения ИСМП) – у 7/16 (44 %). Нами была выявлена тенденция к снижению частоты РИ при применении ИСМП (p=0,052).

Таблица

Факторы риска развития раневой инфекции

Table

Risk factors for wound infection

Фактор риска Risk factor	Частота раневой инфекции Frequency of wound infection				p-value	ОШ; 95% ДИ	V Крамера
	Наличие фактора The presence of a factor		Отсутствие фактора Absence of a factor
	n	%	n	%
Мужской пол Male	10/76	13,2	3/14	21,4	0,419	–	–
Возраст > 65 лет Age > 65 years	8/42	19,0	5/48	10,4	0,245	–	–
ИМТ > 25 кг/м2 BMI > 25 kg/m2	9/50	18,0	4/40	10,0	0,283	–	–
Сахарный диабет Diabetes	5/24	20,8	8/66	12,1	0,298	–	–
Бессимптомная бактериурия Asymptomatic bacteriuria	4/13	26,5	9/56	7,1	0,027	4,7; 1,3–16,7	0,267

Таблица 2

Сравнительный анализ выявленных возбудителей в моче перед трансплантации и в раневом отделяемом в группе без применения интраоперационной санации полости мочевого пузыря

Table 2

Comparative analysis of identified pathogens in the urine before transplantation and in the wound discharge in the group without the use of intraoperative sanitation of the bladder cavity

Пациент Patient	Микробиологическое исследование мочи до трансплантации Microbiological examination of urine before transplantation	Микробиологическое исследование раневого отделяемого Microbiological examination of wound discharge
№ 1	Klebsiella pneumonia	Klebsiella pneumonia
№ 2	Escherichia coli	Escherichia coli
№ 3	Pseudomonas aeruginosa	Pseudomonas aeruginosa
№ 4	Klebsiella pneumonia	Klebsiella pneumonia
№ 5	Klebsiella pneumonia	Klebsiella pneumonia
№ 6	Escherichia coli	Staphylococcus aureus
№ 7	Pseudomonas aeruginosa	Pseudomonas aeruginosa

Применение 0,2 % раствора на основе полигексанида для ИСМП позволило добиться отрицательного результата посева промывных вод МП при формировании уретеронеоцистоана-стомоза у 15/18 (83 %) пациентов с выявленной ББУ на момент операции в сравнении со второй группой, где во всех случаях (16/16) посев промывных вод из МП был положительным (p<0,001). Ни в одном случае применения 0,2 % антисептического раствора на основе полигексанида для промывания мочевого пузыря мы не встретились с побочными явлениями. При анализе результатов микробиологических исследований мочи перед ТП и раневого отделяемого было выявлено, что во второй группе больных совпадения возбудителей ББУ и РИ были зафиксированы у 6/7 (86 %) пациентов (табл. 2), в первой группе – у 1/2 (50 %).

Обсуждение

Раневая инфекция – распространенное осложнение раннего посттрансплантационного периода, в развитии которого играет роль множество факторов. Высокая степень коморбидности почечных больных в сочетании с иммуносупрессивным статусом после ТП, очевидно, повышают шансы развития РИ. В нашем исследовании мы доказали значимость бессимптомной бактериурии в развитии раневых осложнений после трансплантации почки. Примечательно, что среди наших пациентов доказанные крупными исследованиями факторы риска РИ не стали статистически значимыми. Отсутствие влияния повышенного ИМТ и пожилого возраста реципиентов мы связываем с тщательным отбором кандидатов на ТП в лист ожидания, а контроль гликемии в раннем послеоперационном периоде также, вероятно, не позволил пациентам с сахарным диабетом иметь достоверно более высокую частоту раневых осложнений.

Несмотря на проводимую антибактериальную терапию при выявлении ББУ в ходе обследования в лист ожидания, частота ББУ на момент трансплантации оставалась высокой (38 %). Более того, отсутствие бактериурии на момент включения в лист ожидания не исключает ее наличие на момент операции, что было отмечено у 5 из 51 пациента (9,8 %). В следствие этого, необходимость дополнительных профилактических мер очевидна.

Интраоперационную санацию мочевого пузыря мы считаем одним из наиболее эффективных и простых в воспроизведении методов в профилактике раневой и мочевой инфекции после ТП. В нашем исследовании мы доказали безопасность и эффективность применения 0,2 % антисептического раствора на основе полигексанида, о чем свидетельствуют 15 отрицательных результатов посевов содержимого мочевого пузыря из 18 на момент формирования уретеронеоцистоанастомоза. Теоретически в качестве антисептика для проведения интраоперационной санации полости мочевого пузыря можно использовать любые препараты, пригодные для внутриполостного введения и обладающие активностью против широкого спектра бактерий.

Получив очевидную тенденцию к статистически значимой связи между применением интраоперационной санации мочевого пузыря 0,2 % антисептического раствором на основе полигексанида и сниженной частотой раневых инфекционных осложнений (р = 0,052), мы намерены продолжить изучение эффективности нашей методики в дальнейших исследованиях.

Заключение

Бессимптомная бактериурия является статистически значимым фактором риска развития раневой инфекции у реципиентов почечного трансплантата. Интраоперационная санация мочевого пузыря 0,2 % антисептическим раствором на основе полигексанида позволяет эффективно добиться эрадикации патогенной флоры в МП к моменту формирования уретеронеоцистоанастомоза, что снижает риск обсеменения операционной раны и развития РИ.