Профилактика суицидального поведения молодёжи Австралии

Эпидемиология суицидального поведения (СП) . В 2012 году в мире покончили с собой более 800 тысяч человек; суицид – вторая по частоте причина смерти в возрасте 15-29 лет [84]. Самоубийства – одна из ведущих причин преждевременной смертности молодых. В Австралии в 2012 г. суициды унесли 2535 жизней. Уровни суицидов в возрастных группах указаны на рис. 1.

Рис. 1. Уровни суицидов в возрастных группах в Австралии в 2012 г. (синим выделен общий уровень в группе; красным – суициды женщин, зеленым – мужчин).

Уровень суицидов в середине-конце 90-х ХХ века достиг пика, затем снизился, будучи стабильным последние годы [1] при тренде увеличения среди молодых женщин [3]. Немалая доля суицидальной смертности (n=324) приходится на лиц 15-24 лет [3], что составляет более четверти смертей мужчин и женщин 20– 24 лет (28,7 и 25,2% соответственно), треть (32,6%) смертей девушек 15-19-лет. Но наибольшие уровни суицидов в стране – у пожилых и в 35-59 лет. Вдвое более высокие показатели среди аборигенов, особенно молодых. В 2001-2010 гг. уровни суицидов молодых коренных жителей 15-19 лет были в 5,9 и 4,4 раз выше, чем у не аборигенов обоих полов. Среди аборигенов 20-24 лет уровни суицидов в 5,4 раза выше у женщин и в 3,9 – у мужчин.

Суицидальные попытки и мысли. Национальное изучение психического здоровья и благосостояния [2] показало, что у подростков и молодых особо часты такие формы СП [27, 40], но сведения не стандартизированы и, видимо, занижены, основываясь на самоотче-тах и данных больниц. Около 5-9% подростков сообщают о попытках суицида за последний год при распространенности в течение жизни 12-17% [24, 62]. Лишь 12,6% суицидальных попыток ведут к госпитализации [34].

Факторы риска СП молодых. СП определено сложным взаимодействием «ди- стальных», подлежащих и предрасполагающих, и «проксимальных» в виде дистресса как триггера СП факторов риска [54]. Первые представлены:

• 1)    социальными, средовыми и семейными (социальное неблагополучие, развод родителей, психические расстройства и суициды в семье, детское физическое и сексуальное насилие);

• 2)    психическим расстройством, особо депрессией, тревогой, злоупотреблением ПАВ;

• 3)    индивидуальными или психологическими (СП в прошлом, сексуальная ориентация, импульсивность, безнадежность, неразвитые проблемно-решающие навыки);

• 4)    биологическими и генетическими (генетическая предрасположенность к суициду и / или низкий уровень серотонина) [6, 31] факторами.

Проксимальным фактором риска служит «переломный момент», значимый для уязвимой под действием дистальных факторов личности: неблагоприятные события жизни (конфликты, потеря близких, издевательства, включая ки-бермоббинг, доступ к средству суицида, сообщения СМИ о суицидах [6, 7, 15, 16, 38, 42, 51, 75].

У молодых СП друга или приятеля повышает риск СП [24, 34].

Наиболее связаны с СП:

• 1)    такое поведение в прошлом;

• 2)    психическое расстройство;

• 3)    безнадежность;

• 4)    недостаточные навыки принятия решения.

СП в прошлом - важный фактор риска такого поведения в общем населении [36, 82] и клинической выборке [63, 66]. Наиболее высока вероятность появления суицидальных мыслей и попыток в возрасте 15 лет и ранее [14]. Хотя вероятность перехода от мыслей к действиям (попытке) достигает 60% в течение года [14], риск актуален длительное время [82].

Психиатрическая болезненность - один из наиболее сильных факторов риска суицидальных попыток и мыслей [33]; не менее 90% жертв суицида были психически больны [7, 12], как и молодые (70-91%), совершившие попытку суицида или сообщающие о суицидальных мыслях [30]. Молодые суициденты вшестеро чаще больны психически, чем не суицидальные сверстники [28, 34, 62]. Наиболее часты во время суицидальной попытки депрессивные (60-80%) и тревожные расстройства

[18]; расстройства поведения, злоупотребление ПАВ, пограничное расстройство личности и психозы [11, 26, 28, 46] , но не все с суицидальными мыслями психически больны [65], и межличностные конфликты существенны для молодых [7].

Безнадежность традиционно связана с риском СП [9, 43] даже при контроле психического расстройства (депрессии) [8, 41, 44]. Безнадежность служит связующим звеном депрессии, проблемно решающих возможностей и суицидальных мыслей [86], увеличивает риск суицида у склонных к нему лиц [22], по крайней мере, втрое [50].

Нарушения проблемно-решающего поведения. Недостаточность межличностных отношений и социального поведения связаны с суицидальными попытками и мыслями [49, 86]. Нарушения представлены невозможностью принятия уместных решений [76], акцентом на негативные последствия возможных решений [39, 76]; избеганием реальных проблем [61]; малыми ожиданиями благополучного разрешения проблемы [74]. Суицидальные подростки более проявляют дезадаптивное поведение при совладании с дистрессом по сравнению со здоровым контролем [61] и отличаются большими нарушениями в когнитивной сфере (межличностные отношения, процесс принятия решений, автобиографических память) [74].

Последствия СП - не только личностные и семейные, но и клинические, и социально-экономические. Лишь злоупотребление ПАВ уносит больше молодых жизней [52]. Медицинские издержки связаны с последствиями суицидальных попыток и самоповрежде-ний (более 9 тыс. госпитализаций за год лиц до 24 лет) [5]. Суициды составляют 2,8% суммарного бремени болезни страны, или 8,5% в группе до 44 лет [10].

Подходы к предупреждению суицидов.

Меры по предупреждению СП вписаны в русло программы охраны психического здоровья [55]. Общая (универсальная) профилактика направлена на уменьшение факторов риска и усиление защитных (антисуицидальных) факторов на уровне населения (как затруднение доступа к средствам суицида); избирательная – обращена к целевым группам населения, выявляющим болезненные симптомы, потенциально повышающие риск СП (обучающие программы для педагогов, врачей общей практи- ки); указательная – на группы-мишени лиц с актуальным СП (психо- и фармакотерапия). Суициды в статистическом аспекте представлены относительно редким феноменом. Поэтому привлекательны масштабы и возможности универсальной профилактики. Для оценки эффективности профилактической программы необходима большая выборка, что дорого и трудно выполнимо [29, 32]. Более доступны оценке избирательная и указательная профилактика в группах риска СП [70]. Осложняет анализ малая прогностическая ценность факторов риска, не позволяющих судить, какая часть потенциальных суицидентов переходят в активную фазу СП. Важна оценка широкого ряда подходов профилактики [23].

Австралийская модель . Среди первых в мире внедрена (1995 г.) государственная Программа предупреждения СП молодых [19, 53], многолетний законодательно закрепленный национальный приоритет [13, 20, 21], что отражено в уровне ее финансирования. Сегодня Программа включает 49 проектов, девять – обращены к молодым [45]. Общая программа усиливает резервы жизнестойкости учащихся; избирательные – направлены на психологическую поддержку беженцев, аборигенов. Возможно, программы способствуют снижению уровня суицидов [49] особо в группах пожилых и молодежи [48].

Примеры национальных программ .

• 1.    Научно-исследовательский центр предотвращения самоубийств (Centre of Research Excellence in Suicide Prevention: (http://www.blackdoginstitute.org.au/public/resear ch/crespsuicideprevention.cfm) развивает научно доказательные методы, включая интернет-программы.

• 2.    Научно-исследовательский центр для молодежи (Young and Well Cooperative Research Centre: http://www.youngandwellcrc.org.au) – поддерживает профилактические программы для молодых с привлечением социальных сетей [73].

• 3.    Разработаны Клинические руководства для онлайн-консультирования и профилактической работы в социальных сетях [86].

• 4.    Государственная Служба поддержки свободного пространства в школе (http://www.headspace.org.au) поддерживает после самоубийства учащегося его соучеников (первая в мире инициатива такого рода), воплощая содержание поственции, снижающей

риск психической травмы и СП в окружении суицидента [64]. Веб-сайт программы облегчает раннюю диагностику и выявление учащихся группы риска через обучение персонала школ, поддержку при непосредственном консультировании.

Научно доказательный подход необходим для унифицированной оценки эффективности порой разрозненных составляющих Программы и лечебно-профилактических методов [37], но недостаточно развит в стране [71, 72]. Трудно судить, что «работает», а что нет в профилактике СП молодых [35], в клинических выборках [68], учащихся в целом [64]. Однако в клинической выборке молодых КБТ позволяет дезактуализировать суицидальные мысли [77]; обучающие программы повышают бдительность персонала и поддержку учащихся группы риска СП [78, 84, 85]. Пионерский подход в Австралии – онлайн тестирование – позволяет уменьшить симптомы депрессии и тревоги [17, 58, 59]. РКИ показал эффект ин-тернет-вмешательств у взрослых суицидентов в Нидерландах [81, 82], аналогичное проходит и в Австралии. Перспективно привлечение молодых с учетом их интереса к интернету [25]. Первые данные соавторов данной статьи об эффекте веб-сайта в малой выборке студентов обнадеживают. Вмешательство (Reframe-IT) с опорой на КБТ, безопасный и эффективный метод [69], проходит проверку в австралийском РКИ. Необходимы более широкие (популяционные) исследования новейшей технологии.

Выводы: CП во всех возрастных группах – важная проблема общественного здравоохранения Австралии, отраженная в национальной стратегии предупреждения самоубийств с применением таких новейших подходов как интернет-диагностика и консультирование молодежи из групп риска, сотрудничества ряда программ и инициатив.