Профилактика травматических повреждений зубов, мягких тканей, челюстных костей у детей и подростков

• ¹Во просы травматологии продолжают оставаться актуальными во всех разделах медицины в связи с неуклонным ростом травматизма, особенно транспортного. Что касается детского травматизма, он стал одним из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний детей, основной причиной детской инвалидности, а порой и детской смертности [1].

В Европе (по данным ВОЗ) от травм ежегодно погибают 42 000 человек в возрасте до 20 лет. Травмы являются ведущей причиной смерти в возрасте 5-19 лет. Частота травматизма челюстно-лицевой обла-

сти у детей составляет10,0 на 1000 детского населения [2, 3].

По данным исследований, большинство несчастных случаев (80,4%) происходит с участием городского населения [4]. В дорожных происшествиях, при несчастных случаях в быту, в результате криминальных происшествий гибнет больше людей, чем вследствие природных катастроф. К сожалению, чаще всего жертвами происшествий в городе становятся дети и подростки, они составляют почти 40% пострадавших [5].

Причинами этого являются особенности психофизиологического развития ребенка, такие, как: неустойчивость и быстрое истощение нервной систе- мы; неспособность адекватно оценивать обстановку; быстрое образование и исчезновение условных рефлексов; преобладание процессов возбуждения над процессами торможения; преобладание потребности в движении над осторожностью; стремление подражать взрослым; недостаток знаний об источниках опасности; отсутствие способности отделять главное от второстепенного; переоценка своих возможностей в реальной ситуации; а также тот факт, что именно подростки чаще всего оказываются в критических ситуациях (давка на стадионе, дискотеке и т.п.).

При описании детского травматизма различают его виды: родовой, бытовой, уличный – транспортный и нетранспортный, спортивный, учебно-производственный. В последние годы повысилась частота огнестрельных травм челюстно-лицевой области (ЧЛО). Для симптоматики повреждений у детей характерны возрастные особенности [6].

У новорождённых основным видом травматизма является родовая травма. Ее источник – неэффективное родовспоможение. Анализ историй родов и карт развития новорожденных в родильных домах г. Ставрополя за десятилетний период выявил травму ЧЛО у 615 детей, что составило 0,86±0,37% от общего числа родов. У 358 новорожденных (58,21±1,99%) повреждение ЧЛО в определенной степени зависело от применения различных родовспомогательных манипуляций. Обращает на себя внимание то, что наложение акушерских щипцов, применение которых в среднем составляет 0,55±0,03% к общему числу родов, в анамнезе практически каждого второго ребенка (45,85±2,01%) с травмой ЧЛО. Родовая травма является причиной первично-костных поражений височно-нижнечелюстного сустава, недоразвития и деформаций костей лица [7].

В возрасте 1-4 лет травмы преимущественно бытовые, игровые, термические, химические. Превалируют ушибы мягких тканей лица и шеи, реже раны, ожоги, отморожения; ушибы, вывихи, переломы молочных и постоянных зубов, челюстных костей, переломы преимущественно поднадкостничные. Оказание медицинской помощи в этом возрасте возможно только в стационарных условиях, совместно с проведением профилактики гнойно-воспалительных осложнений, в качестве которой осуществляют раннее лечение травмы и комплекс специальных лекарственных и физических методов курсами от 7 до 12 дней [8].

В этом возрасте актуальна и профилактика ожогов и других травм. При этом необходимо обеспечить доступность информации о правилах безопасности для семей с маленькими детьми, в их числе:

• -    не допускать опрокидывания горячих предметов, тарелок и чашек с горячими жидкостями (на время убрать из обихода скатерти и салфетки);

• -    с осторожностью переносить посуду с горячими жидкостями в местах, где могут внезапно появиться дети;

• -    исключить присутствие ребенка при приготовлении пищи;

• -    хранить в недоступных для детей местах спички и едкие жидкости;

• -    осуществлять постоянный контроль при купании детей;

• -    создать условия, не допускающие доступ ребенку к окнам или высоким предметам мебели;

• -    быть внимательным, когда ребенок качается на качелях;

• -    застекленные проемы дверей на время дополнительно укрепить скотчем;

• -    электророзетки закрыть заглушками, острые углы мебели уплотнить накладками.

В возрасте 4-7 лет превалируют уличные, неорганизованно-спортивные и транспортные травмы [1]. Чаще встречаются повреждения молочных и постоянных зубов; рвано-ушибленные, сквозные раны мягких тканей ЧЛО; переломы, включая множественные, челюстных костей. Все виды повреждений являются первично инфицированными. При этом оказание помощи возможно в условиях поликлиник и стационаров [9]. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений заключается в своевременном неотложном оказании полного объема хирургической помощи, и медикаментозного комплекса, физических и других методов реабилитации [10, 11].

В 7-12 и 12-15 лет встречаются все виды повреждений ЧЛО, включая увеличение частоты повреждений верхней челюсти и носа, средней зоны лица. Лечение возможно только в специализированных стационарах. У этой группы детей до 75% травма ЧЛО сочетается с черепно-мозговой травмой разной степени тяжести, много сочетанных повреждений. В лечении этой группы кроме челюстно-лицевых хирургов помощь оказывают нейрохирурги, детские хирурги, окулисты, оториноларингологи, невропатологи, ортопеды, ортодонты и другие специалисты [4]. Профилактика черепно-мозговой травмы и гнойновоспалительных осложнений зависит от скорости и объема оказания помощи челюстно-лицевым хирургом. Своевременная постановка фрагментов в правильное положение, их фиксация и иммобилизация на 50% снижает черепно-мозговые осложнения [10].

До 40-50% детских специализированных стационаров в ДКБ имеют больных с острой травмой и до 25% из них с последствиями травм: рубцами, рубцовыми массивами, дефектами и деформациями мягких тканей и костей лицевого черепа [12]. Этот контингент детей нуждается в сложном реконструктивном реабилитационном лечении, цель которого снизить уровень инвалидизации. Профилактика последствий травм возможна только в диспансерном регламенте, все этапы хирургического лечения в условиях специализированных стационаров; ортодонтическое, логопедическое, психолого-педагогическое – в условиях поликлинического приема и в диспансерном наблюдении [11].

В школьном возрасте появляются специфические виды травм: спортивные, уличные и автотравмы. В профилактике спортивного травматизма основные принципы состоят в наличии постоянного педагогического контроля и дисциплины; в обязательной последовательности овладения различными навыками в строгом соответствии этих навыков возрасту и физической форме ребенка; в недопущении перегрузки спортивных залов; в наличии комплектов защитной экипировки при занятиях скейтбордом, роликами, сноубордом, коньками и другими видами спорта, сопряженными с риском повышенного травматизма [13].

В последние годы отмечается рост популярности занятий различными видами спорта среди населения. Одновременно значительно возросло число травм челюстно-лицевой области [14]. Лечение спортивных травм длительное, болезненное и дорогостоящее. Профилактика травматизма намного дешевле и эффективнее самого лучшего лечения. Поэтому, отправляя детей в спортивную секцию, родители должны принять все меры в целях профилактики травматизма.

Для защиты челюстно-лицевой области используют спортивные капы, которые способны защитить от травм не только зубы и десны, но и мягкие ткани лица, височно-нижнечелюстной сустав, предотвратить переломы челюстей и сотрясение головного мозга [15]. Особенно эффективно применение кап в отношении повреждении мягких тканей полости рта у пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими аппаратами [10]. Травмирование слизистой оболочки полости рта у пациентов с вестибулярными брекет-системами, ортодонтическими микроимплантатами, костными якорями, несъемными аппаратами межчелюстного действия (Herbst apl.) представляет серьезную проблему.

Пациенты используют стандартные и индивидуально изготовленные капы. К обоим разновидностям предъявляются следующие требования: плотный и элластичный обхват зубных рядов и альвеолярных отростков, чтобы при ударе равномерно перераспределять нагрузку на более стабильные боковые сегменты; капа не должна затруднять ротовое дыхание; материал для изготовления кап должен быть гипоаллергенным и сочетать в себе гибкость, твердость и низкую биодеградируемость.

Капы, доступные в спортивных магазинах, изготовлены без учета индивидуальных особенностей конкретного человека. Зубные ряды в такой капе практически не зафиксированы, ее положение во рту нестабильно. Индивидуальные капы изготавливают в лабораторных условиях по моделям челюстей с использованием технологий горячей полимеризации и электровакуумной штамповки из материалов Bioplast различных марок. При этом основным отрицательным параметром может быть малая толщина кап. Тонкий однородный материал деформируется, быстрее разрушается и не предохраняет от сильных ударов. Рекомендуемая толщина капы составляет 4,0 мм и более.

Достаточно условно спортивные капы можно разделить на четыре группы [16]: юниорские капы для детей до 14 лет; взрослые капы для широкого круга спортсменов, не испытывающих повышенной силовой нагрузки при контакте (баскетбол, гандбол); капы для профессиональных спортсменов всех видов восточных единоборств с полным контактом, а также для бокса; профессиональные капы для хоккея, которые также выполняют важную функцию защиты головного мозга.

Капы бывают одночелюстные (single) и двухчелюстные (double). Двухчелюстная капа закрывает зубы как верхнего, так и нижнего ряда, одночелюстная капа надевается только на верхнюю челюсть. При использовании двухчелюстной капы предполагается, что рот у спортсмена закрыт и поэтому, как считают многие, дыхание затрудняется. Одночелюстные капы не блокируют речь, поэтому часть пациентов отдает им предпочтение [17].

Несмотря на довольно широкое использование спортивных кап в профессиональном спорте, их крайне редко рекомендуют людям, увлекающимся спортом на любительском уровне. В результате низкой информированности населения дети и подростки крайне редко применяют капы во время занятий спортом, в то время как качественные защитные капы позволяют значительно снизить риск челюстнолицевых травм. Повреждения зубов, десен и окружающих зубы мягких тканей чрезвычайно болезненны, требуют продолжительного и дорогостоящего лечения. Однако многие родители, покупая своим детям дорогой спортивный инвентарь, шлемы и наколенники, неосмотрительно игнорируют защитные капы, которые не только способны предотвратить тяжелые травмы челюстно-лицевой области, но и избавить подростка от моральной неудовлетворенности своей внешностью: наиболее часты спортивные травмы именно в подростковом возрасте, когда они ведут к аномалиям формирования зубочелюстной системы.

Реконструктивные мероприятия в челюстно-лицевой области связаны с различными типами хирургических вмешательств. В случае лечения с применением имплантатов или проведением корригирующих операций на лице, губах срок реабилитации может длиться от полугода и более [18].

Профилактикой травм зубов является и использование закрытых шлемов, полностью защищающих лицо. Вполне очевидно, что использование шлемов с полной защитой лица снижает риск травмирования зубов. Так, в исследовании B.W. Benson сравнивались травмы головы и шеи у хоккеистов, носящих полностью закрытые и полузакрытые шлемы [19]. Было показано, что риск травмы зубов в 9,9 раза выше для игроков, носящих полузакрытые шлемы, чем для тех, которые носят шлемы, закрывающие лицо целиком.

Обеспечение безопасности движения – важная государственная задача. Особое значение в решении этой проблемы имеет заблаговременная и правильная подготовка всех участников дорожного движения, в ходе которой особое внимание следует уделить самым маленьким детям. Дорожно-транспортный травматизм был и остается наиболее опасным. Появление малолетнего ребенка без сопровождения взрослого на дороге противоестественно, а его действия непредсказуемы, нелогичны и беспомощны. Некоторая осознанность в поведении ребенка на дороге появляется к 10-12 годам. Поэтому важно оценить, к какой категории пешеходов относится ребенок, готов ли он самостоятельно ориентироваться в дорожной обстановке, может ли принимать верные решения.

Основными причинами ДТП по неосторожности детей чаще всего становятся: нарушение правил перехода проезжей части (61,9%); неподчинение сигналам светофора (11,8%); неожиданный выход из-за транспортного средства, деревьев (15,3%); игра на проезжей части (4,2%); неумелое управление велосипедом (3,0%). В течение года наиболее опасными месяцами с точки зрения риска ДТП являются апрель-май, а также конец августа и сентябрь. Из дней недели наиболее часто ДТП с участием детей происходят в понедельник, реже всего в четверг. Наиболее аварийное время суток – утренние часы с 8 до 9, когда дети идут в школу, а также с 15 до 20 часов. При этом с 17 до 18 часов происходит наибольшее число аварий, что объясняется увеличением потока транспорта, когда взрослые возвращаются с работы домой. Основной категорией детей, пострадавших в ДТП, являются школьники, из них мальчиков погибает больше.

Разработку комплекса профилактических мероприятий по безопасности дорожного движения для детей целесообразно проводить по пяти направлениям:

• 1.    Информационное. Обучение детей правилам дорожного движения, формирование комплекса знаний по безопасному поведению на улицах и дорогах.

• 2.    Развивающее. Формирование практических умений и навыков безопасного поведения, представлений о том, что дорога несет потенциальную опасность и ребенок должен быть дисциплинированным и сосредоточенным.

• 3.    Воспитательное. Формирование мотивации ответственного и сознательного поведения на улицах и дорогах, формирование общих регуляторов социального поведения, позволяющих ребенку дорожить собственной жизнью и жизнью других людей, смотреть в будущее с оптимизмом, стремиться к самоутверждению в социально значимой сфере.

• 4.    Методическое. Методическое обеспечение деятельности субъектов профилактики детского дорожно-транспортного травматизма.

• 5.    Контрольное. Система контрольных мероприятий по оценке эффективности внедрения программы профилактики детского дорожно-транспортного травматизма.

Таким образом, профилактика детского травматизма заключается в выполнении таких мероприятий, как: активная санитарно-просветительская деятельность среди населения в целом и в организованных детских коллективах; эффективность уроков безопасности жизнедеятельности; уроки службы безопасности дорожного движения; уроки оказания доврачебной помощи; для разного контингента печатная продукция (листовки, плакаты, видеофильмы, памятки и т.д.); обучение при работе детей с механизмами элементам охраны труда; в работе должны участвовать врачи, педагоги, работники МВД, дорожного движения, общественные организации.