Профилактика венозных тромбозов в ортопедии. Рекомендации и реальная практика

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - одна из частых причин смертности после ортопедических операций (до 24 % в структуре госпитальной летальности). Частота развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) в случаях, когда профилактика не проводится, составляет при ортопедических вмешательствах от 40 до 80 %. При эндопротезировании крупных суставов на фоне профилактики низкомолекулярными гепаринами (НМГ) тромбоэмболические осложнения регистрируются в 1,7-10 % случаев [4].

Несмотря на общее понимание проблемы пред-

упреждения венозных тромбоэмболических осложнений, можно с сожалением констатировать, что в повседневной клинической практике имеет место недооценка риска ВТЭО и неадекватная их профилактика.

Целью исследования была оценка риска и эффективности профилактики ВТЭО в рамках общенационального проекта «Safety Zone – территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений». Инициатором проекта выступили Ассоциация флебологов России и Российское общество хирургов при поддержке компании «Sanofi Aventis».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Уральский НИИ травматологии и ортопедии (УНИИТО) участвовал в проекте с августа 2009 по июль 2010 г. В исследовании приняли участие 1649 пациентов, включено в исследование в соответствии с протоколом 1394 пациента.

Для определения степени риска развития ВТЭО в соответствии с национальными рекомендациями [1] оценивали следующие параметры: индекс массы тела (ИМТ – вес, кг/ рост, м), возраст пациента,

продолжительность операции, длительность иммобилизации и наличие дополнительных факторов риска. После установления степени риска определяли меры профилактики ВТЭО, назначения фиксировали в оценочном листе и истории болезни. При необходимости продолжения профилактических мер после выписки из стационара пациент получал соответствующие рекомендации.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Доля больных молодого и среднего возраста составила 79 %. Пациенты с избыточной массой тела составила около 50 %. Это больше, чем в общей популяции хирургических больных, что обусловле- но ограниченной подвижностью пациентов вследствие заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Среди выполненных вмешательств 22,5 % составили операции эндопротезирования крупных суставов, 76,2 % – реконструктивные операции на опорно-двигательном аппарате по поводу травмы и ортопедических заболеваний, другие операции – 1,7 %. Более половины операций (52 %) были выполнены в условиях общей анестезии, 47 % – под различными видами регионарной анестезии.

Достоверно известно, что регионарная анестезия снижает риск развития ВТЭО, однако на фоне медикаментозной профилактики НМГ этот эффект нивелируется [5].

Продолжительность операций в подавляющем большинстве случаев (92 %) превышала 45 мин., при этом 61 % пациентов имели те или иные дополнительные факторы риска ВТЭО. Среди них преобладали иммобилизация, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, сахарный диабет, а также факторы, обусловленные характером повреждения: тетраплегия и политравма. Таким образом, большинство пациентов по совокупности факторов имели высокую степень риска развития тромбоэмболических осложнений в отличие от общероссийских данных [2, 3].

Следует особо отметить, что в нашем центре в 99 % случаев степень риска была установлена корректно, только в 1 % риск был переоценен и определен как высокий у пациентов с умеренной степенью риска.

Эластическая компрессия была использована у 90,4 % больных, медикаментозная профилактика в 84,1 % случаев, 88,7 % пациентов были активизированы в раннем послеоперационном периоде. Назначенные меры профилактики соответствовали клиническим рекомендациям в 63 % случаев у пациентов с умеренным риском ВТЭО и в 87 % случаев у пациентов, отнесенных к категории высокого риска. Представленные данные выгодно отличаются от ситуации по России в целом, где адекватную профилактику получили только 46 % и 70 % больных в соответствующих группах риска. Общероссийские данные свидетельствуют о том, что 7 % больных в группе низкого риска, 5 % в группе уме-

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Общероссийский проект «Safety Zone – территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» явился серьезным поводом для пересмотра рутинных подходов к вопросам профилактики ВТЭО и заострил внимание практикующих врачей на вопросах оценки риска развития венозных тромбозов и своевременного назначения адекватных предупреждающих мероприятий. Результатом проекта стало существенное снижение числа тромбоэмболических осложнений в стационарах – участниках исследования. Так, частота летальной ренного риска и 2 % в группе высокого риска вообще не получали никакой профилактики. Следует отметить, что в нашем институте не было ни одного пациента, который бы остался без мер профилактики ВТЭО.

За последние 4 года (с 2008 года) в институте не зарегистрировано ни одного случая летальной ТЭЛА, частота встречаемости ТГВ сопоставима с мировыми данными и не превышала 3,8 %. Участие в общероссийском проекте «Safety Zone» выявило ряд несоответствий рекомендованным стандартам в назначаемых схемах профилактики. Одна из проблем – это позднее начало профилактики. Вторая проблема – несоблюдение сроков профилактики. Даже в нашем учреждении у 19 % больных медикаментозная профилактика не превышала 7 дней, 36 % пациентов терапию НМГ проводили в течение 7-10 дней и только 45 % – более 10 дней. Третьим серьезным недостатком можно считать несоответствие назначенных препаратов НМГ рекомендованным дозам и схемам применения без учета массы тела пациента и сроков периоперационного периода. В большинстве случаев всем пациентам прописывается стандартная дозировка 0,3 мл.

Меры, принятые в стационаре для предупреждения развития ТГВ и ТЭЛА, в амбулаторных условиях практически сводятся к нулю. Во-первых, не всем больным, которым показано продолжение профилактики, даются соответствующие рекомендации. По результатам проекта только пятой части больных (20 %) были рекомендованы меры профилактики после выписки из института. Во-вторых, препараты для профилактики в амбулаторных условиях больные вынуждены покупать на свои средства. Такие траты не доступны большей части населения.

Альтернативой в данной ситуации может стать назначение для амбулаторной терапии пероральных антикоагулянтов нового поколения, таких как даби-гатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина) и ривароксабан (селективный ингибитор Xa фактора свертывания крови). Эти препараты не требуют лабораторного мониторинга, назначаются в фиксированной дозе один раз в сутки, не зависят от приема пищи и имеют хорошую управляемость в широком терапевтическом диапазоне.

И ВЫВОДЫ

ТЭЛА составила всего 0,03 % [2, 3].

Для Уральского НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина участие в проекте реализовалось в пересмотре сроков назначения профилактики, коррекции медикаментозной терапии НМГ в пользу эноксапарина натрия и внедрением новых схем профилактики с использованием современных пероральных антикоагулянтов, таких как дабигатра-на этексилат и ривароксабан. Стандартный протокол профилактики ВТЭО был дополнен рекомендациями для пациентов на амбулаторном этапе лечения.